Автореферат: Научное обоснование дифференцированных подходов к организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи больным хроническими дерматозами в условиях модернизации здравоохранения

Характерной особенностью этого периода являлось перераспределение объемов оказания медицинской помощи путем перевода из стационарного сектора в амбулаторно-поликлиническое звено. Последнее подтверждается: увеличением на 5,6% показателя числа посещений на одного жителя АПУ, уменьшением на 0,4% числа госпитализаций в круглосуточные стационары, происходящие на фоне увеличения на 16,8% и 14,8% общего числа пролеченных больных и дней лечения в дневных стационарах, соответственно.

Кроме того, объективным отражением активного внедрения различных форм стационарозамещающих технологий явилось интенсивное развертывание дневных стационаров. Общий показатель коечного фонда дневных стационаров всех типов достиг 219690 койко-мест в 2010г. по сравнению с 198784 койко-местами в 2005г. и, таким образом, его прирост составил 10,5%. При этом общая мощность коечного фонда дневных стационаров возросла на 15,2%, в основном, за счет прироста коечной мощности дневных стационаров при АПУ, в то время как увеличение коечного фонда дневных стационаров при больничных учреждениях - только 5,1%.

Наибольшее увеличение мощности дневных стационаров в целом на 33,7% (с 16635 до 22243 койко-мест) было отмечено в Уральском ФО, на 22,8% (с 18093 до 22220 койко-мест) - в Северо-Западном ФО и 19,8% (с 29148 до 34916 койко-мест) в Сибирском ФО. В Центральном и Южном ФО мощность дневных стационаров увеличилась всего лишь на 12% (с 46079 до 51598 койко-мест) и 9,1% (с 22719 до 21212 койко-мест) соответственно.

В Уральском, Сибирском, Южном и Северо-Западном ФО мощность дневных стационаров увеличилась, как за счет мощности дневных стационаров при больничных учреждениях, так и за счет мощности дневных стационаров при АПУ. Так, в Уральском ФО данные показатели увеличились на 36,9% (с 11302 до 15483 койко-мест) и на 26,8% (с 5333 до 6760 койко-мест); в Сибирском ФО на 18,5% (с 17637 до 20892 койко-мест) на 21,8% (с 11511 до 14024 койко-мест), в Южном ФО на 11,6% (с 8479 до 9463 койко-мест) на 7,1% (с 10968 до 11749 койко-мест), в Северо-Западном ФО на 5,6% (с 6735 до 7113 койко-мест) и 33% (с 11358 до 15107 койко-мест) соответственно.

Обеспеченность населения койко-местами в дневных стационарах с 2005 по 2010 годы увеличилась на 10,7% и составила 15,5 на 10000 населения. В Центральном, Северо-Западном, Южном, Уральском и Сибирском ФО обеспеченность населения койко-местами дневных стационаров в 2010г. составила: 13,9; 15,5; 16,5; 17,8 и 18,1 на 10 тыс. населения, соответственно.

Показатель работы койко-места дневных стационаров всех типов в целом по РФ за последние пять лет увеличился на 6% (с 295 до 311 дней в году). Аналогичная тенденция наблюдалась и в Центральном (на 6%), в Северо-Западном (на 17%), в Южном (на 4,6%), в Северо-Кавказском (на 22,6%), в Приволжском (на 8%) и в Дальневосточном (на 6%) ФО. В Уральском и Сибирском ФО средняя занятость койко-места осталась на уровне 2005 года.

Показатель средней занятости койко-места в дневных стационарах, как при больничном учреждении, так и при АПУ в целом по РФ и почти во всех ФО возрос к 2010 году по отношению к 2005 году. Исключением явились только Уральский и Сибирский ФО, где наблюдалось снижение работы койко-места дневного стационара при АПУ на 6,7% и 1,5%, составив 291 и 318 в 2010г. по сравнению с 312 и 318 - в 2005 г. соответственно. Скорее всего, это связано с тем, что в этих ФО оказание медицинской помощи в основном осуществлялось в условиях дневного стационара при больничном учреждении, где показатель средней занятости койко-места не только не снизился, но и увеличился. В Сибирском ФО прирост составил 5,1%, в Уральском ФО 8,7%.

С 2005 по 2010 год наиболее высокий показатель работы койко-места дневного стационара, как при больничном учреждении, так и при АПУ наблюдался в Северо-Западном ФО, где он увеличился на 19% (с 273-2005г. до 325-2010г.) и на 13,7% (313-2005г., 356-2010г.), соответственно.

Прирост показателя средней занятости койко-места в дневном стационаре при больничном учреждении, выше среднероссийского, наблюдался: в Северо-Западном, Южном, Северо-Кавказском и Уральском ФО, ниже такового - в Дальневосточном, Сибирском, Приволжском и Центральном округах. Темпы прироста показателя работы койко-места в дневных стационарах при больничном стационаре в ФО в среднем составили: 0,7% в Дальневосточном (с 270 до 272 дней), 8,7% в Уральском (с 264 до 287 дней), 5,1% в Сибирском (277 -291), 3,2% в Центральном (277-286), 4,1% в Приволжском (287-299), 14,2% в Южном (253-289).

Аналогичная ситуация со средней занятостью койко-места складывается и в дневных стационарах при АПУ. Работа койко-места за последние пять лет во всех ФО практически не изменилась, за исключением Уральского и Сибирского, в которых объемы оказания медицинской помощи населению в основном осуществлялись в дневных стационарах при больничных учреждениях. В целом по РФ показатель работы койко-места вырос на 4,2%, в Дальневосточном - на 4,4%, в Центральном - на 4,8%, в Северо-Кавказском - на 7,4%, в Приволжском - 8,6%, в Северо-Западном - на 13,7%, в Южном - на 41,5%; в Уральским и Сибирском ФО наблюдается снижение показателя на 6,5% и 1,5%, соответственно.

Таким образом, реструктуризация коечного фонда (сокращение коек круглосуточных стационаров и увеличение числа коек дневных стационаров), в сторону активного внедрения стационарозамещающих технологий, позволило сохранить общую мощность коечного фонда учреждений здравоохранения и обеспеченность населения койками, при этом снизив среднюю длительность пребывания больного на круглосуточной койке с 15,4 до 12,6 дня (18,2%), увеличив ее работу с 313 до 325 (3,8%) дней в году. Ресурсы специализированной службы по профилю “Дерматовенерология“ за период с 2000 по 2010гг. претерпели следующие значимые структурные преобразования. Сокращение числа КВД в целом по РФ более, чем на 30% (2000г. - 341; 2010г. -219) привело к снижению обеспеченности населения диспансерами данного типа с 0,23 до 0,16 на 10 тыс. населения (рис.1).

Рисунок 1. Динамика ресурсов дерматовенерологической службы Российской Федерации - число КВД [2000-2010 гг.]

При этом показатель обеспеченности населения врачами дерматовенерологами не изменился и в 2010 г. соответствовал таковому в 2000 г., составив 0,7 на 10 тыс. населения.

Вместе с тем, сокращение круглосуточных дерматовенерологических коек более чем на 40% сопровождалось снижением показателя обеспеченности населения круглосуточными дерматовенерологическими койками, с 1,96 в 2000 г. до 1,1 в 2010 г. в расчете на 10 тыс. населения (рис.2).

Рисунок 2. Динамика ресурсов дерматовенерологической службы Российской Федерации - коечный фонд КВД, обеспеченность населения койками [2000-2010 гг.]

Несмотря на то, что коечный фонд дневных стационаров при больничных учреждениях для взрослых практически не изменился (2002 г. - 2800 к.м, в 2010 год 2833 к.м.), а для детей увеличился в 2,5 раза (2002 г. - 99 к.м., в 2010 год 253 к.м.), интенсивность использования койко-мест возросла как в дневных стационарах для взрослого, так и для детского населения. Число пролечившихся больных к 2010 году превышало аналогичные показатели на 20 % для дневных стационаров взрослого и детского населения.

Так, если в 2002 году, в дневных стационарах при больничных учреждениях лечение получили 47941 взрослых больных и 1430 - детей, то в 2010 - 57814 взрослых больных и 4796 - детей, соответственно (рис.3).

Рисунок 3. Число больных, пролеченных в дневных стационарах при больничных учреждениях дерматовенерологического профиля в Российской Федерации [2002-2010 гг.]

Вместе с тем, наблюдалось интенсивное наращивание коечного фонда дневных стационаров при АПУ для взрослых.

Общее число среднегодовых мест в 2002 году в них составило 755, то к концу 2008 года их число значительно увеличилось, составив 1945. Параллельно с этим увеличилось и число больных, получивших в них лечение с 17227 до 45998 в 2010 году (рис.4).

Рисунок 4. Динамика ресурсов дерматовенерологической службы РФ - коечный фонд дневных стационаров при АПУ для взрослых, число пролеченных в них больных [2002-2008 гг.]

Снижение числа мест в дневных стационарах при АПУ для детей к 2008 году почти на 20% (81 место в 2002 году, против 66 в 2008 году) не повлияло на число пролеченных в них больных, которое за этот период увеличилось почти в 2,5 раза, достигнув 1324 в 2008 году (рис.5).

Рисунок 5. Динамика ресурсов дерматовенерологической службы РФ - коечный фонд дневных стационаров при АПУ для детей, число пролеченных в них больных [2002-2008 гг.]

Таким образом, все вышеизложенное позволяет констатировать, что в дерматовенерологической службе к 2010 году наметилась благоприятная тенденция для расширения и более эффективного использования стационарозамещающих технологий.

Особенность деятельности дневных стационаров определяется одновременным совмещением функций стационарного и амбулаторного подразделений медицинской организации. Оценка эффективности работы дневных стационаров проводится на основании учетных форм, круглосуточного стационара (ф.№003-у, ф. №007/у-02, ф.№016/у-02, ф.№066/у-02) или амбулаторно-поликлинического отделения (ф.№003-2/у-88, ф.№025-у, ф. №007дс/у-02), в зависимости от структурной принадлежности данного подразделения в медицинской организации (дневной стационар при АПУ, дневной стационар при больничном учреждении). Анализ действующей учетной документации показал, что “заложенная“ в ней информация не отражает всей специфики деятельности дневных стационаров, а статистической учетной документации, непосредственно предназначенной для сбора и учета их деятельности - не существует. Действующие учетные формы отражают в основном “использование коечного фонда и движение больных по отделениям“, отсутствующее в дневных стационарах. Кроме этого большая часть учетных форм ориентирована на оценку работы “койки“, а не “койко-места“, обозначенного в дневном стационаре.

В используемых статистических формах также полностью отсутствуют индикаторы оценки объемов, качества предоставленной медицинской помощи и эффективности проведенной терапии.

Таким образом, проведенная аналитическая работа по изучению информационного ресурса действующих статистических форм показала, что они не пригодны для полноценной оценки деятельности дневных стационаров, так как ни одна из них не отражает специфики деятельности соответствующих подразделений медицинских организаций. Все вышеизложенное послужило предпосылками к разработке новых статистических документов.

С учетом результатов анализа нами были разработаны две новые учетные статистические формы - “Медицинская карта больного дневного стационара“ и “Журнал учета деятельности дневного стационара при больничном учреждении, при амбулаторно-поликлиническом учреждении, при стационаре, на дому“ для внедрения в практическую деятельность учреждений здравоохранения, позволяющие проводить полноценный анализ деятельности дневных стационаров всех типов.

Проект учетной статистической формы “Медицинская карта больного дневного стационара“ содержит широкий набор информационных индикаторов, соответствующих современным требованиям оказания медицинской помощи больным и обеспечивающих проведение полноценного анализа деятельности дневного стационара. “Медицинская карта больного дневного стационара“ включает в себя несколько разделов: I. “Паспортная часть“, II. “История заболевания“, III. “Общий анамнез“, IV. “Сведения об оказанной медицинской помощи и исходах лечения“ и содержит 7 Приложений (Лист врачебных назначений; Ежедневный дневник; Температурный лист; Этапный эпикриз; Эпикриз, представляемый на врачебную комиссию для продления листка нетрудоспособности; Выписка из истории болезни больного дневного стационара (Выписной эпикриз); Хирургические вмешательства).

Номер карты больного дневного стационара находится в верхней части бланка Приложения, что сохраняет порядок хранения документации. Формат Приложений подготовлен в виде таблиц для удобства автоматизированной обработки данных. Электронная версия медицинской карты больного дневного стационара и Приложения к ней выводятся на бумажный носитель, анализируются и хранятся в медицинской организации в установленном порядке. “Медицинская карта больного дневного стационара“ является единственным документом для обобщения и анализа данных, обработку которых можно проводить с использованием информационных технологий. Внедрение предлагаемой проектной учетной формы позволит в два раза сократить количество заполняемых в настоящее время учетных документов отказаться от использования действующей учетной формы №066/у-02 в дневных стационарах.

Проект учетной статистической формы “Журнал учета деятельности дневного стационара при больничном учреждении, при амбулаторно-поликлиническом учреждении, на дому“ включает следующие данные в пунктах с 1 по 7:

1. Дата начала “___“________20___г.

2. Дата окончания “___“________20___г.

3. Тип дневного стационара _____ (1 - при больничном учреждении; 2 - при амб.-пол. учреждении; 3 - на дому)

4. Профиль дневного стационара ______________________

5. Число мест ___ (ед.)

6. Число смен ___ (ед.)

7. Сведения о поступивших и выбывших больных и оказанной медицинской помощи