Ниже представлена методика проведения овариогистерэктомии при боковом оперативном доступе.
Участок широко выбривают и моют.
Мочевой пузырь освобождают, надавливая на брюшную стенку рукой.
Животное переносят на стол, фиксируют в боковом положении (на любом боку), вытягивают тазовые конечности назад.
Подготавливают операционное поле.
Кожу рассекают вертикально на 2 - 4 см каудальнее последнего ребра (дорсовентральный уровень разреза является вершиной воображаемого равнобедренного треугольника, основанием которого служит линия между гребнем подвздошной кости и большим вертелом бедренной кости).
Подкожный жир рассекают или частично иссекают, обнажая фасцию наружной косой мышцы живота.
Наружные, внутренние косые брюшные мышцы и поперечные мышцы живота разделяют послойно по ходу волокон.
Брюшную полость обычно вскрывают тупым способом при помощи атравматического пинцета.
Большой сальник отводят в краниальном направлении.
Осторожно перебирая внутрибрюшинные ткани в дорсальном направлении, находят ближайший рог матки или его широкую связку (некоторые хирурги предпочитают использовать крючок).
Потянув за рог матки, извлекают яичник и его подвешивающую связку.
Сосуды яичника лигируют, как описано для собак.
Широкую связку осторожно отделяют с обеих сторон; вероятность кровотечения незначительна.
Тело матки легче лигировать и рассекать без предварительного наложения гемостатического зажима, поскольку он нередко разрывает ткани, особенно у кошек на стадии эструса и у молодых.
Как правило, ограничиваются наложением одной лигатуры.
Матку отсекают как можно ближе к шейке.
Мышцы ушивают послойно или вместе; подкожную фасцию и кожу закрывают обычным способом [1, 2, 10].
Орхиэктомия
Кастрация кобелей (закрытый способ)
Операционное поле, включая мошонку, выбривают, проявляя осторожность при обработке кожи мошонки.
Собаку переносят на стол, укладывают в положение на спине и подготавливают операционное поле.
Мошонку и прилегающую кожу подготавливают к операции.
Вокруг основания мошонки делают эллиптический надрез.
Подкожные фасции рассекают, отделяя кожу мошонки.
Семенники (во влагалищной оболочке) отделяют друг от друга.
Влагалищный мешок захватывают и вытягивают в каудальном направлении, извлекая из полости все содержимое мошонки; процедуру удобнее проводить после разделения фасций с помощью тампона.
Влагалищный мешок должен быть, выведен так, чтоб открывался доступ к семенному канатику.
Участок семенного канатика освобождают от внешних фасций и лигируют рассасывающимся шовным материалом через поднимающую мышцу (м. cremaster), после чего на семенной канатик накладывают вторую лигатуру.
Рекомендуется наложение 2 или 3 гемостатических зажимов, однако часто этим требованием пренебрегают.
На семенной канатик дистально от лигатуры накладывают зажим, затем канатик рассекают между зажимом и лигатурой. В ходе процедуры проксимальный участок канатика захватывают атравматичным зажимом, для того чтобы после рассечения осмотреть его на наличие геморрагии. При проведении осмотра необходимо избегать натяжения канатика; в случае кровотечения накладывают дополнительную лигатуру [20].
После лигирования и рассечения обоих канатиков разделяют оставшиеся фасции и удаляют мошонку вместе с обоими семенниками.
Подкожные фасции сшивают с помощью простого непрерывного шва с применением синтетического рассасывающегося материала.
Рану закрывают обычным способом [1, 2, 5].
Кастрация котов (открытый способ)
После анестезии животное укладывают на спину или на боку с вытянутыми конечностями.
Шерсть на мошонке выбривают и участок подготавливают к операции.
Мошонку вскрывают скальпелем в дорсовентральном направлении с обеих сторон, глубина надреза должна быть достаточной для разделения кожи и подкожных фасций.
Далее вскрывают влагалищную оболочку, извлекая семенник легким нажатием на него сзади.
Семенной канатик лигируют рассасывающимся шовным материалом, однако многие хирурги предпочитают отделять семяпровод от кровеносных сосудов и затем связывать их друг с другом в узел.
Аналогичную процедуру выполняют со вторым семенником.
После окончания процедуры семенной канатик, как правило, втягивается во влагалищную оболочку; разрез на мошонке не ушивают [1, 2,10].
2.2.2 Результаты исследования
В данном разделе кратко приведены в систематизированной форме результаты проведенного мной исследования. Полученные данные в целом совпадают со статистикой, указанной в литературе, но я постаралась рассмотреть различные исходы максимально детально в следующей диаграмме:
Рис. 6 - Эффективность хирургического лечения опухоли
Данные в диаграмме даны условно без учета возраста и состояния животного. В зависимости от стадии заболевания, породных особенностей, патологий различных органов, в особенности сердца, возраста более 7 лет, индивидуальной чувствительности к препаратам и наркозу процент осложнений может увеличиваться ввиду риска кровотечения, остановки сердца, отека легких и других патологических состояний.
Из данной диаграммы видно, что риск возникновения новообразования у собак в большей степени зависит от времени овариогистерэктомии - в частности, при проведении этой процедуры у собак до года риск составляет около 0,05 %, а кастрация после года и более куда менее эффективная, в то время как у кошек не прослеживается настолько сильная зависимость между сроками стерилизации и вероятностью возникновения опухоли.
Рис. 7 - Влияние возраста животного при проведении овариогистерэктомии на риск возникновения новообразования
Как правило, в роли спускового крючка для подобных патологий здесь выступают гормоносодержащие капли для регуляции течки и половой охоты, которые часто применяют малограмотные владельцы. Оба эти механизма - и «пустые» течки, и применение препаратов эстрола негативно воздействуют на репродуктивную систему и гомеостаз в целом. Также стоит отметить особенность течения пиометры у этих двух видов животных: у собак обычно заболевание протекает хронически и дает о себе знать только ложной щенностью и небольшими болями при течке, у кошек же пиометра носит острый/подострый характер и сопровождается списком симптомов, связанных с нахождением в брюшной полости огромной матки, наполненной гноем - от болезненных течек и вынужденной позы до перитонита.
Из последней диаграммы также можно наблюдать график зависимости риск развития семиномы от сроков кастрации. Как и в случае с самками, прослеживается некая закономерность: риск возникновения опухоли у кобелей больше привязан к сроку кастрации, чем у котов, причем «переломным моментом», после которого значительно возрастает риск опухолеобразования, является возраст около 5-7 лет. Здесь также целесообразно уточнить, что данные для некастрированных котов, содержащихся в квартире и имеющих доступ на улицу, могут в значительной степени различаться: риск образования семиномы у последних в среднем ниже. По-видимому, это может быть связано с биологически нормальным половым поведением, которое смягчает воздействие полового стресса.
Рис. 8 - Зависимость риска возникновения семиномы у самцов разных видов от возраста проведения орхиэктомии
В данном разделе хотелось бы поподробнее рассмотреть несколько историй болезни, которые могли бы наглядно проиллюстрировать описанное выше.
1) Первый случай - собака 11 лет, английский коккер-спаниель, вес 13 кг, кличка Дуня. Являясь совладельцем этого животного и принимая участие в его лечении как в клинике, так и дома, я смогла максимально наглядно узнать о развитии гормонально зависимой опухоли. Собака не была кастрирована, течки протекали достаточно спокойно, без ложной щенности, сильных болей и пр. Последние три года до обнаружения заболевания течки протекали нерегулярно, собака становилась более апатичной и вялой, что было списано на возраст и не послужило поводом обращения к ветеринару. За полтора года до обнаружения опухоли у пациента начался сильный артрит вплоть до анкилоза челюстного сустава, тогда приступы удалось купировать противовоспалительными средствами, анкилоз в начальной стадии удалось разрешить с помощью физиотерапии и массажа. Несмотря на сильную боль пациента в челюстном суставе, дома с собакой занимались по несколько часов, стараясь заставить ее суставы работать нормально, что в итоге привело к ремиссии, а дальнейшие сезонные обострения имели менее выраженные симптомы. Сейчас, оглядываясь на этот опыт, я могу утверждать, что патогенетически воспалительные процессы в суставах были связаны с хроническим воспалительным процессом в матке, о котором мы тогда не знали. Опухоль я обнаружила практически случайно - собака была пострижена по стандарту породы, я решила почесать ей животик и обнаружила огромную опухоль величиной с куриное яйцо, после чего отвезла ее в ветклинику, где на тот момент работала. Уже после стрижки выяснилось, что была затронута целая гряда желез, в связи с чем была проведена унилатеральная мастэктомия с овариогистерэктомией. Перерожденная ткань напоминала абсцесс и вскрылась прямо на операционном столе, но обсеменение брюшной полости удалось предотвратить. Стоит отметить, что новообразование очень хорошо кровоснабжалось и иннервировалось: сосуды были изменены, а чувствительность нервов была повышенной. При разрезе верхнего слоя кожи тонкий венозный капилляр запульсировал очень сильным потоком крови. Кровотечение моментально купировали, но ситуация была очень опасная - сильный кровоток, рыхлые сосуды, цианоз кожи в месте локализации опухоли давали мало надежд на максимально бескровное удаление опухоли. На каждый обнаруженный сосуд приходилось накладывать порядка 3-4 лигатур. Во время иссечения кожи и подкожной клетчатки даже по краям опухоли проявлялся сильный болевой синдром, хотя собака была в очень глубоком наркозе, и во время наложения швов кожа продолжала фибриллярно подергиваться. Удаленная матка была фибринозно воспалена, увеличена, содержала небольшое количество гноя, что указывало на хроническую пиометру. Послеоперационный период проходил очень тяжело: сказывалось продолжительное пребывание в наркозе, большая кровопотеря и масштабность операции (удаленная опухоль весила порядка 1200 г, размер 9х38 см + матка с гноем). Терапия складывалась из введения инфузионных растворов (Рингера-Локка), метронидазола, кровоостанавливающих и антибиотиков. На 14 сутки после операции сняли швы - чистые, без нагноений. Опасность в плане риска метастазирования представляли собой лимфоузлы, однако на данный момент прошло более года с момента операции, признаков метастазирования нет. Животное чувствует себя замечательно, начало более активно двигаться, играть, вес упал и приблизился к норме породы. Лечение можно считать более чем успешным.
2) Следующая история болезни похожа на предыдущую, но отличается неприятным исходом. Сука английского коккера в возрасте 12 лет, не была кастрирована, несколько раз получала капли с синтоэстролом, привели с жалобой на кровотечение из петли. По Международной классификации опухолей по системе TNM (1997) опухоль принадлежит к типу T3N1M1 (крупная, с признаками прорастания, с метастазированием лимфоузлов и наличием отдаленных метастазов). Было принято решение об овариогистерэктомии без мастэктомии. Во время операции из-за надрыва связки яичника произошло кровотечение, которое было купировано, однако из-за кровопотери и отека легких собака скончалась через 2 часа после операции, несмотря на реанимационные мероприятия и тщательную подготовку к операции.
3) Третья история болезни также закончилась летально. Кобель 13 лет, беспородный, не был кастрирован и развязан, стал испытывать трудности с мочеиспусканием и болезненность в области яичек. Симптоматика более всего напоминала картину при МКБ (болезненность, гематурия), но УЗИ показало семиному в начальной стадии и аденому простаты, после чего была проведена орхиэктомия с удалением предстательной и придаточных желез семенников.
Здесь также необходимо отметить, что простатэктомия - достаточно сложная операция, поскольку ткани даже здоровой железы располагаются очень близко к мочеиспускательному каналу и нервам органов тазовой полости, а перерожденная железа зачастую затрагивает и прорастает через эти ткани. Операция прошла удачно, мочеиспускательный канал и окололежащие нервы не были затронуты, животное начало самостоятельно передвигаться буквально на вторые сутки после операции. Через полгода привели с жалобой на боли в брюшной полости неясной этиологии и патологическое увеличение брюшной полости.
Диагностическое УЗИ не дало полного ответа о причине патологий - была выявлена карцинома селезенки и многочисленные метастазы в печени, что складывалось в довольно неясную картину из-за нарушение дифференциации паренхимы и органов в целом. Посовещавшись с хозяином, было принято решение о проведении диагностической лапаротомии, по результатам которой врач должен был решить, целесообразно ли проводить удаление части перерожденных органов. На лапаротомии выявили обширное метастазирование всех органов и тканей, в связи с чем было принято решение об эвтаназии, так это было максимально гуманно в данной ситуации. Здесь стоит уточнить, что аденома простаты - заболевание, особенно неприятное тем, что к моменту появления первых клинических признаков почти всегда уже есть мелкие метастазы в органах, которые не выявляются на той стадии на УЗИ и рентгене. Лечение в данном случае было максимально разумным и полным, но спасти животное не удалось.
4) В качестве четвертого случая я хочу рассмотреть историю болезни кошки полутора лет, некастрированной, получавшей гормональные капли и получившей в итоге огромную пиометру. Овариогистерэктомию кошка пережила успешно, показаний к мастэктомии не было из-за небольшого размера опухоли, дальнейший рост которой удалось предотвратить удалением источника эстрогена. В данном случае особенно занимательным мне кажется то, что, по сути, сценария предыдущих историй болезни удалось избежать как раз из-за бесконтрольного применения капель «Секс-барьер», из-за которых проблемы с маткой обнаружились раньше, чем появились трудности для проведения операции. Поскольку связки матки у кошек гораздо более эластичные, чем у собак, овариогистерэктомию удалось провести успешно без особых проблем, несмотря на огромные размеры матки с гноем. Из-за молодого возраста кошка легко перенесла довольно тяжелую операцию. Лечение можно считать своевременным и успешным.
5) Последний случай также прошел успешно. Кот в возрасте 8 лет, некастрированный, гулявший, был принесен хозяевами с жалобами на затрудненное мочеиспускание, зуд в области яичек. Из анамнеза выяснилось, что владельцы переехали 3 года назад из частного дома в квартиру, кот, ранее проводивший теплое время года на улице, оказался в квартире постоянно. УЗИ показало патологию семенников в начальной стадии и увеличенную простату без изменения паренхимы. Была проведена успешная эктомия семенников, придаточных и предстательной желез. В течении 8 месяцев метастазирования не было выявлено, проблемы с мочеиспусканием также прекратились, возможную мочекаменную болезнь профилактировали дачей специального корма. Лечение можно считать в полной мере успешным, своевременным и отчасти даже превентивным: подобные случаи очень часто оказываются запущенными из-за того, что владельцы пытаются лечить цистит и мочекаменную, не исследую первопричину отклонений.
И вот еще несколько выписок из историй болезни:
6) Собака, самец, 5 лет, кличка Тори, не был кастрирован, жалобы на зуд в области мошонки и нежелательное половое поведение. По УЗИ - первичные патологические процессы в семенниках, предстательная железа без изменений. Показана орхиэктомия для предупреждения развития опухолевого процесса; после успешного проведения операции через месяц гормональный фон упал, нежелательное половое поведение прекратилось. Контрольное УЗИ через 6 месяцев не выявило увеличения простаты. Лечение можно считать своевременным и успешным.