6. Допуск в коллектив: не ранее, чем через 22 дня от начала заболевания.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №16.
Основная часть
Пациент ребёнок 5 месяцев, вес – 7 кг. Обратились на третий день болезни с жалобами на отказ от еды, рвоту до 4 раз в сутки, вялость, подъём температуры до 37,6°С. Из анамнеза известно, что мальчик родился в срок 40 недель с весом 3200 г. С трёхмесячного возраста находился на искусственном вскармливании, в весе прибавлял хорошо, перенес ОРВИ в 2 месяца. Заболевание началось с подъѐма температуры до 37,3°С, рвоты съеденной пищей. На вторые сутки появился жидкий стул, который вскоре принял водянистый характер с примесью слизи (до 6 раз в сутки). В течение заболевания отмечалась периодически повторяющаяся рвота - 2-3 раза в сутки. При осмотре состояние было расценено как среднетяжелое. Температура - 37,4°С. Ребёнок вяловат, бледен, периодически беспокоен. Пьѐт неохотно. Кожа чистая, сухая. Расправление кожной складки замедленно. Язык обложен, сухой. Большой родничок не западает. Сердечные тоны звучные, ритмичные, ЧСС – 146 в минуту. Живот умеренно вздут, при пальпации определяется урчание по ходу тонкого кишечника, печень и селезѐнка не увеличены. Анус сомкнут. Стул жидкий, водянистый, с незначительным количеством слизи. Диурез в норме. В клиническом анализе крови: эритроциты – 5,0×1012/л, гемоглобин – 126 г/л, цветовой показатель – 0,9, лейкоциты – 8,4×109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 5%, сегментоядерные нейтрофилы –42%, лимфоциты – 48%, моноциты – 5%, СОЭ – 15 мм/ч.
1.Острая кишечная инфекция неуточненной (предположительно ротавирусной) этиологии, острый гастроэнтерит, средней степени тяжести. Эксикоз 1 степени.
2.- ОАК: лейкопения, лимфоцитоз;
- копрограмма: большое количество перевариваемой и неперевариваемой клетчатки, нейтрального жира, зерен крахмала, мышечных волокон, свидетельствующие о нарушении процессов переваривания и всасывания, а о воспалении свидетельствуют лейкоциты, слизь.
- вирусологическое исследование кала методом ИФА и ПЦР;
- просвечивающая электронная микроскопия;
Для дифференциальной диагностики с ОКИ бактериальной этиологии проводят:
- бактериологическое обследование: посев кала на шигеллы, сальмонеллы, патогенные эшерихии;
- при отрицательных результатах бактериологического обследования – серологическое обследование: РНГА с поливалентными сальмонеллезными и шигелезными диагностикумами в парных сыворотках (нарастание титра антител в 4 раза в динамике с интервалом в 2 нед).
3.Тяжесть заболевания средняя, т.к. общеинфекционный синдром выражен умеренно (острое начало заболевания, температура тела субфебрильная, вялость, периодическое беспокойство), рвота до 4 раз в сутки, предшествовала появлению кишечного синдрома (стул с первого дня болезни учащен до 6 раз в сутки, разжиженный, водянистый, с примесью слизи), эксикоз 1 степени.
4.Эксикоз 1 степени, т.к. рвота до 4 раз в сутки, жидкий стул до 6 раз в сутки, ребенок пьет неохотно, кожная складка расправляется замедленно, язык обложен, сухой, большой родничок выполнен, диурез в норме.
5.Режим – постельный до исчезновения симптомов интоксикации.
Диета – сухая безлактозная смесь НАН Безлактозный по 160мл 5 раз в сутки в течение 2 дней с постепенным увеличением объема до 200мл к 5 дню. Введение прикорма отложить до 5,5 месяцев.
Патогенетическая терапия
Пероральная регидратация – Гидровит 3-5 пакетиков в течение 24 часов (соответствует 1-1,5 литра). Раствор давать небольшими порциями по 2-3 чайн. ложки через каждые 3-5 мин, но не более 100мл за каждые 30 мин.
Этиотропная терапия
Пробиотики - Бифидумбактерин по 1 пакетику 2–3 раза в сутки, со 2–3 дня до 4–6 раз в сутки в течение 5-7 дней внутрь смешав со смесью.
Энтеросорбенты – Смекта по 2 пакетика в сутки в течение 3 дней, затем по 1 пакетику в сутки внутрь в течение 5 дней.
Противовирусные и иммуноориентированные препараты показаны при ухудшении состояния и неэффективности вышеописанной терапии.
Антибактериальные препараты показаны в случае лабораторного подтверждения бактериальной природы заболевания.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №17.
Основная часть
У ребёнка 3 лет заболевание началось остро, с повышения температуры тела до 38,5ºС, рвоты, разжиженного стула. Был вызван врач-педиатр участковый, который назначил лечение нифуроксазидом. В течение последующих 2-х дней состояние ребёнка было без динамики, сохранялась субфебрильная температура и разжиженный стул до 4-5 раз в сутки, стойкая тошнота, периодическая рвота (2-3 раза в сутки), умеренные боли в животе. Из эпидемиологического анамнеза выяснено, что мама ребёнка связывает заболевание с употреблением плохо прожаренной яичницы. При осмотре температура тела - 38,2°С, ЧСС – 140 в минуту, ЧД – 40 в минуту. Кожные покровы чистые, бледные. Эластичность и тургор тканей сохранен. Отмечается сухость слизистых оболочек ротовой полости, жажда. Язык сухой, обложен белым налѐтом. В лёгких – везикулярное дыхание. Сердечные тоны приглушены, ритмичны. Живот несколько вздут, все отделы доступны пальпации, выраженное урчание по ходу толстого кишечника. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень выступает на 2 см из-под рѐберной дуги по среднеключичной линии, селезёнка – на 0,5 см. Стул за сутки 5 раз, жидкий, зловонный, непереваренный, типа «болотной тины» со слизью. Мочеиспускание не нарушено. При осмотре была однократная необильная рвота. Менингеальные знаки – отрицательные. В общем анализе крови: эритроциты – 3,8×1012/л, гемоглобин – 120 г/л, цветовой показатель – 0,9, лейкоциты – 16,6×109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 8%, сегментоядерные нейтрофилы – 42%, лимфоциты – 36%, моноциты – 12%, эозинофилы – 2%, СОЭ – 18 мм/ч.
1.Сальмонеллез, гастроинтестинальный вариант средней степени тяжести, острое течение.
2.Можно предположить, что степень тяжести средняя, т.к. интоксикация умеренной выраженности длительностью 3-4 дня, повышение температуры до 38,5оС длительностью 4-7 дней, жидкий стул в течении 5-9 дней; кратность диареи 5-15 раз в сутки, тошнота, повторная рвота, дегидратация I-II степени, увеличение печени 1,0-2,5 см; селезенки - 1,0 см ниже края реберной дуги.
3.Можно предположить, что наиболее вероятной причиной развития заболевания является плохо прожаренная яичница, т.к. чаще всего сальмонеллез передается при употреблении в пищу продуктов сельскохозяйственных животных, особенно птиц – мясо, яйца, где сальмонеллы длительно сохраняются, размножаются, не изменяя внешнего вида и вкуса пищевых продуктов.
4.- ОАК – нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево с появлением пялочкоядерных и юных форм, ускорена СОЭ.
- биохимия крови – СРБ, АлАТ, АсАТ, билирубин.
- копрограмма – слизь, большое количество лейкоцитов.
- бак. исследование кала – проводят до назначения антибактериальной терапии и с доставкой материала в бактериологическую лабораторию в первые 2 ч с момента взятия. Для исследования выбирают частицы испражнений, содержащие патологические примеси.
- ПЦР – обнаружение ДНК/РНК возбудителей кишечных инфекций.
- ИФА
- РНГА - методом парных сывороток (кровь берут дважды с интервалом в 6-7 дней). При однократном исследовании, проводимом на второй неделе болезни, минимальный диагностический титр антител для сальмонелл – 1:100.
5.Госпитализация.
Диета с исключением продуктов питания, приводящих к усилению перистальтики ЖКТ, приводящие к бродильным процессам в кишечнике и богатые пищевыми волокнами (цельное молоко; каши на цельном молоке; творожные кремы, жирная ряженка, сливки; ржаной хлеб), овощи и фрукты, богатые пищевыми волокнами и растительной клетчаткой (белокочанная капуста, квашеная капуста, свекла, огурцы, редька, репа, редис, абрикосы, груши), соления, копчения, маринады; газированные напитки; жирные сорта мяса и птицы; жирная рыба; крепкие мясные и рыбные бульоны.
Рекомендуется: протертые вегетарианские или на нежирном мясном бульоне крупяные супы или первые блюда с протертыми овощами; овощные пюре, пудинги или котлеты из кабачков, моркови, картофеля, тыквы; безмолочные каши (греча, кукуруза, рис, овсянка), различные мясные блюда из нежирной говядины, телятины, кролика, индейки, курицы в виде мясного фарша, суфле, пудинга, фрикаделек, паровых котлет; отварные блюда из нежирной рыбы (судак, щука, треска, минтай, окунь). Сливочное масло в небольшом количестве, яйца, сваренные вкрутую или в виде омлета; подсушенный белый хлеб, сухари, сушки, несдобное печенье. Фрукты и ягоды в виде компотов и киселей, печеные яблоки, бананы.
Дробное кормление с уменьшением объема на 20-30% в первые 2-3 дня, с последующим увеличением на 10-15% ежедневно и увеличением интервалов между кормлениями.
Патогенетическая терапия
Оральная регидратация – Гидровит 3-5 пакетиков в течение 24 часов, что соответствует 1-1,5 литрам.
При неэффективности оральную регидратацию сочетают с парентеральной – солевые растворы Трисоль, Хлосоль.
Этиотропная терапия
Антибактериальные препараты – Цефиксим (Супракс) суспензия 100мг/5мл по 3,2 мл 2 раза в сутки внутрь в течение 7-10 дней.
Пробиотики – Бифиформ по 1 капсуле 3 раза в день независимо от приема пищи в течение 3 дней (или Бифидумбактерин по 1 пакетику 2 раза в день 2-3 недели).
Энтеросорбенты – Смекта в течение первых 3 дней по 4 пакетика в сутки, затем по 2 пакетика в сутки.
Кипферон – по 1 суппозиторию 1 раз в сутки в течение 10 дней ректально.
Симптоматическая
Жаропонижающие – Ибупрофен суспензия 100мг/5мл по 5-10 мг/кг с интервалом в 6 часов (по 5 мл).
В период расширения диеты, а также при наличии у ребенка сопутствующей гастродуоденальной патологии возможно назначение ферментативных препаратов – Креон 10000 по 1 капсуле 1 раз в сутки во время приема пищи в течение 2 недель.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №18.
Основная часть
Ребёнок 2 лет (масса тела - 12 кг) заболел остро: повысилась температура тела до 39,4°С, появилась рвота 1 раз, боли в животе. Через три часа появился обильный стул, сначала 3-кратно жидкий, затем к концу суток стул стал скудным, жидким, в виде «плевка» со слизью и прожилками крови. На второй день температура 37,8°С, рвота 2раза, стул 8 раз, необильный с прожилками крови, гноя. Мальчик весь день жаловался на боль в животе. При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела – 38,0°С. Вялый, жалуется на периодические боли в животе. Часто просится на горшок. Аппетит снижен, пьёт охотно. Кожные покровы бледные, чистые. Тургор тканей сохранён. Слизистые оболочки полости рта розовые, влажные, налѐтов нет. Язык сухой, обложен белым налѐтом в центре. В лёгких перкуторно определяется ясный лѐгочный звук. Аускультативно дыхание жѐсткое, хрипы не выслушиваются. Частота дыхания – 30 в минуту. Тоны сердца ясные, приглушены, патологических шумов нет, ЧСС – 136 в минуту. Пульс хорошего наполнения, ритмичный. Живот участвует в акте дыхания, слегка втянут, при пальпации мягкий, болезненный в левой подвздошной области. Пальпируется сигмовидная кишка, спазмированная, болезненная. Отмечается урчание по ходу толстого кишечника. Симптомов раздражения брюшины нет. Анус податлив. Печень, селезѐнка не пальпируются. Во время осмотра ребѐнок вновь попросился на горшок. Стул осмотрен - скудный, с большим количеством слизи и прожилками крови. Мочеиспускание не нарушено.
1.Шигеллез: гастроэнтероколитическая форма, средней степени тяжести, острое течение.
2.- подозрение на шигеллез основано на наличии общеинфекционного синдрома (температура тела 38°С, снижен аппетит, однократная рвота), синдрома местных изменений (периодические боли в животе, императивные позывы на дефекацию, тенезмы, податливость ануса, обильный стул, сначала 3-кратно жидкий, затем к концу суток скудный, жидким, в виде «плевка» со слизью и прожилками крови, гноя, сигмовидная кишка спазмированная, болезненная);
- подозрение на гастроэнтероколитическую форму связано с тем, что клинически у ребенка отмечалась однократная рвота, спустя три часа обильный трехкратный жидкий стул, затем скудный в виде плевка со слизью и прожилками крови, гноя;
- состояние ребенка средней степени тяжести, так как интоксикация выражена умеренно (температура до 39,4°С длительностью более 3 дней), жидкий стул более 3 дней, до 8 раз в сутки, эксикоз 1 степени (пьет охотно, тургор тканей сохранен, язык сухой, однократная рвота, стул до 8 раз в сутки)
3.Госпитализация.
Диета с исключением продуктов питания, приводящих к усилению перистальтики ЖКТ, приводящие к бродильным процессам в кишечнике и богатые пищевыми волокнами (цельное молоко; каши на цельном молоке; творожные кремы, жирная ряженка, сливки; ржаной хлеб), овощи и фрукты, богатые пищевыми волокнами и растительной клетчаткой (белокочанная капуста, квашеная капуста, свекла, огурцы, редька, репа, редис, абрикосы, груши), соления, копчения, маринады; газированные напитки; жирные сорта мяса и птицы; жирная рыба; крепкие мясные и рыбные бульоны.
Рекомендуется: протертые вегетарианские или на нежирном мясном бульоне крупяные супы или первые блюда с протертыми овощами; овощные пюре, пудинги или котлеты из кабачков, моркови, картофеля, тыквы; безмолочные каши (греча, кукуруза, рис, овсянка), различные мясные блюда из нежирной говядины, телятины, кролика, индейки, курицы в виде мясного фарша, суфле, пудинга, фрикаделек, паровых котлет; отварные блюда из нежирной рыбы (судак, щука, треска, минтай, окунь). Сливочное масло в небольшом количестве, яйца, сваренные вкрутую или в виде омлета; подсушенный белый хлеб, сухари, сушки, несдобное печенье. Фрукты и ягоды в виде компотов и киселей, печеные яблоки, бананы.
Дробное кормление с уменьшением объема на 20-30% в первые 2-3 дня, с последующим увеличением на 10-15% ежедневно и увеличением интервалов между кормлениями.
Патогенетическая терапия
Оральная регидратация – Гидровит 3-5 пакетиков в течение 24 часов, что соответствует 1-1,5 литрам.
При неэффективности оральную регидратацию сочетают с парентеральной – солевые растворы Трисоль, Хлосоль.
Этиотропная терапия
Антибактериальные препараты – Нифуроксизид (Стопдиар, Энтерофурил) суспензия 4%, по 5 мл 3 раза в день каждые 8 часов внутрь 5-7 дней.
Пробиотики – Бифиформ по 1 капсуле 3 раза в день независимо от приема пищи в течение 3 дней (или Бифидумбактерин по 1 пакетику 2 раза в день 2-3 недели).
Энтеросорбенты – Смекта в течение первых 3 дней по 4 пакетика в сутки, затем по 2 пакетика в сутки.
Кипферон – по 1 суппозиторию 1 раз в сутки в течение 10 дней ректально.
Симптоматическая
Жаропонижающие – Ибупрофен суспензия 100мг/5мл по 5-10 мг/кг с интервалом в 6 часов (по 5 мл).
В период расширения диеты, а также при наличии у ребенка сопутствующей гастродуоденальной патологии возможно назначение ферментативных препаратов.
4.-ОАК: тенденция к нейтрофильному лейкоцитозу, ускорена СОЭ;
- копрограмма: кал зеленоватый жидкий, с большим количеством слизи, прожилками крови, гноя. Объем кала меньше. При микроскопии обнаруживается большое количество лейкоцитов, эритроцитов, цилиндрического кишечного эпителия. Проба на белок и муцин положительная.
- бак. посев кала: проводят до назначения антибактериальной терапии и с доставкой материала в бактериологическую лабораторию в первые 2 ч с момента взятия. Для исследования выбирают частицы испражнений, содержащие патологические примеси, но не кровь. Посев биоматериала производят на селективные среды среда Плоскирева, Левина и др. Определение наличия шигелл с указанием вида и серовара.
- ПЦР кала - обнаружение ДНК шигелл. Является вспомогательным методом и используется при необходимости экспресс-диагностики.
-РНГА (реакция непрямой гемагглютинации) с парными сыворотками – кровь берут дважды с интервалом в 6-7 дней. При однократном исследовании, проводимом на второй неделе болезни, минимальный диагностический титр антител для шигелла Зонне – 1:100, для шигелла Флекснера – 1:200.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №19.
Основная часть
Ребёнок 6 лет посещает детский сад. Заболел остро с подъёма температуры тела до 39°С, появления боли в околоушной области справа, усиливающейся при глотании и жевании. На следующий день мама отметила слегка болезненную припухлость в околоушной области справа, затем слева. На 4 день болезни вновь повысилась температура тела до 38,7°С, утром появилась сильная головная боль, повторная рвота. При осмотре состояние ребёнка средней тяжести за счёт явлений интоксикации. Вялый. Температура тела - 39,1°С. Жалуется на резкую головную боль в лобной и теменной областях. При осмотре кожные покровы чистые, обычной окраски. Слизистые ротовой полости слабо гиперемированы, налётов нет. В околоушной, подчелюстной областях с обеих сторон отмечается лѐгкая припухлость и болезненность при пальпации. В лёгких – везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД – 28 в минуту. Сердечные тоны ясные, ритмичные, ЧСС - 128 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не пальпируются. Стул и диурез в норме. Неврологический статус: в сознании, но заторможен, на вопросы отвечает с задержкой, неохотно. Отмечается выраженная ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского. Очаговых симптомов поражения нервной системы не выявлено. Ребѐнок не вакцинирован в связи с отказом матери.
1. Паротитная инфекция, нервно-железистая форма: 2- х сторонний субмаксиллит, 2-х сторонний паротит, серозный менингит.
2. Синдром интоксикации (острое начало, температура в пределах 39 градусов, рвота), синдром поражения железистых органов (припухлость околоушных слюнных желез, подчелюстных слюнных желез, боль при глотании и жевании), синдром поражения ЦНС (ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига и Брудзинского, головная боль в лобной и теменной областях, повторная рвота)
3. - клинический анализ крови – лейкопения, лимфоцитоз, СОЭ не изменена.
- серологический метод – выявление иммуноглобулинов класса M (IgM) к вирусу паротита. В реакциях РСК и РТГА исследуют парные сыворотки (первая берется в начале заболевания, вторая – через 2-3 недели). Диагностическим считается нарастание титра в 4 раза и более, при однократном серологическом обследовании диагностическим считается титр 1:80 и более.
- ПЦР – выявление РНК вируса;
- спинномозговая пункция, исследование ЦСЖ - прозрачная, вытекает частыми каплями или струей; обнаруживается высокий лимфоцитарный цитоз (от 0,5 • 106/л до 3 • 106/л). Содержание белка несколько повышено (от 0,99 до 1,98 г/л), а количество глюкозы и хлоридов - в пределах нормы.
4.
1) Режим – постельный до окончания острого периода заболевания.
2) Диета высококалорийная, механически и химически щадящая. Обильное питье (чаи, морс, 5% раствор глюкозы).
4) Патогенетическая терапия
ГКС – Преднизолон 70 мг/сут в/в в 3 приема на 3-4 дня, с последующим быстрым снижением дозы при общей продолжительности курса 7-10 дней.
Десенсибилизирующие – Лоратадин таблетки 10мг по 1 таблетке 1 раз в сутки 7 дней.
5) Симптоматическая терапия
Жаропонижающие и анальгетики – Ибупрофен таблетки 200мг по 5-10 мг/кг с интервалом в 6 часов (по 1 таблетке).
6) Уменьшение внутричерепного давления (лазикс, диакарб).
Улучшение кровоснабжения мозга (цитофлавин, трентал, кавинтон).
Нормализация метаболизма мозга (пантогам, нооклерин, энцефабол, пикамилон,
ноотропил).
5. 1) Мероприятия, направленные на источник инфекции: выявление, госпитализация, лечение больных. Госпитализированные лица должны находиться в стационаре до исчезновения клинических симптомов, но не менее 9 дней с начала заболевания.
Допуск реконвалесцентов эпидемического паротита в организованные коллективы разрешается после их клинического выздоровления.
2) Мероприятия, направленные на механизм передачи возбудителя: текущая дезинфекция – Помещение проветривают и проводят влажную уборку с использованием дезинфицирующих средств. Заключительная дезинфекция в очагах инфекции не проводится.
3) Мероприятия, направленные на восприимчивый контингент:
Среди контактных, разобщению сроком на 21 день подлежат дети до 10 лет, не болевшие эпидемическим паротитом и не привитые (или однократно привитые). В случаях точного установления даты контакта дети изолируются с 11-го по 21 день инкубационного периода.
С 10-го дня контакта проводят систематическое медицинское наблюдение (осмотр, термометрия).
В очагах эпидемического паротита определяется круг лиц, подлежащих иммунизации по эпидемическим показаниям. Иммунизации против эпидемического паротита по эпидемическим показаниям подлежат лица, имевшие контакт с больным (при подозрении на заболевание), не болевшие эпидемическим паротитом ранее, не привитые (или однократно привитые), с неизвестным инфекционным и прививочным анамнезом, а также лица, у которых при серологическом обследовании не выявлены антитела в защитных титрах к вирусу эпидемического паротита. Иммунизация против эпидемического паротита по эпидемическим показаниям проводится в течение 7 дней с момента выявления первого больного в очаге.
Детям, не привитым против эпидемического паротита (не достигшим прививочного возраста или не получившим прививки в связи с медицинскими противопоказаниями или отказом от прививок) не позднее 5-го дня с момента контакта с больным вводится иммуноглобулин человека нормальный в соответствии с инструкцией по его применению.