1.«ОРВИ», вероятно аденовирусной этиологии. Аденовирусная инфекция: фарингоконьюктивальная лихорадка, бронхит, среднетяжелая форма.
2. Аденовирусная этиология ОРВИ. Диагноз поставлен на основании острого начала заболевания с выраженной температурной реакцией, наличия у ребенка катара верхних дыхательных путей, лимфоаденопатии, фарингита, пленчатого конъюнктивита, гепатоспленомегалии.К ОАК: лейкоцитоз, поэтому можно говорить о присоединении бактериальной инфекции.
3. Назначьте лечение с учетом предполагаемой этиологии заболевания, клинических синдромов.
- постельный режим, обильное теплое питье, - противовирусная терапия (виферон1 1 свеча х 2 раза),
- учитывая ранний возраст больного и слизисто-гнойное отделяемое (присоединение бактериальной инфекции) из носа могут быть показаниями к назначению антибактериальной терапии. (амоксиклав 130 мг х 3 раза) курс 5 дней. - жаропонижающие средства (парацетемол 100 мг), - сульфацил натрия 30 % в оба глаза,- називин 0,01 % в нос, - амбробене.
4. Клинически аденовирусную инфекцию диагностируют по наличию конъюнктивита, фарингита, лимфаденопатии на фоне лихорадки.
- ОАК: для определения тяжести течения
- Молекулярно-генетический метод (ПЦР): для определения нозологии - Серологические методы (ИФА, РСК, РТГА, РН): для ретроспективной расшифровки этиологии ОРВИ - Прямой метод флюоресцирующих антител (МФА): для выявления возбудителя - УЗИ органов брюшной полости для уточнения размеров структуры и кровоснабжения печени, селезенки, лимфотических узлов; - Рентгенограмма органов грудной клетки - Рентгенограмма придаточных пазух - Офтальмологическое обследование
5. Клинические формы аденовирусной инфекции: катаральная, кератоконьюнктивит, аденовирусная пневмония, мезаденит, тонзиллофарингит.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 5.
Основная часть.
Девочка 9 месяцев, со 2-го месяца жизни отмечаются проявления атопического дерматита. Заболела остро, отмечался подъем температуры тела до 38,8°С, осиплость голоса, «лающий» кашель, заложенность носа, слизистое отделяемое из полости носа. К вечеру состояние ухудшилось, появилось затрудненное дыхание, беспокойство. Ребенок был доставлен в больницу. При поступлении: температура 38,2°С, состояние тяжелое, выражена одышка (ЧД - 60 в минуту), вдох шумный, затруднен, отмечается раздувание крыльев носа и участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки, западение яремной ямки и эпигастрия, цианоз носогубного треугольника и кончиков пальцев, «мраморный» оттенок кожи. Голос осиплый. В ротоглотке гиперемия миндалин, небных дужек. Умеренно выражены катаральные явления. Беспокоит частый непродуктивный кашель. Тоны сердца приглушены, аритмичны (ЧСС - 100-130 в мин). Выпадение пульсовой волны на вдохе. В легких дыхание жесткое. На рентгенограмме грудной клетки: усиление сосудистого рисунка, правая доля вилочковой железы увеличена. Вакцинальный анамнез: БЦЖ в родильном, доме. Клинический анализ крови: НЬ -130 г/л, Эр-3,5х1012/л, Ц.П. - 0,89, Лейк- 8,3х109/л; п/я -3%, с/я - 41%, э - 2%, л - 45%, м - 9%, СОЭ - 10 мм/час. КОС: рН - 7,31, РСО2 - 41,1 мм рт.ст, РО2 - 70,1 мм рт.ст, ВЕ - (-3,6) мэкв/л.
1.Острый обструктивный ларингит, стеноз гортани 3 степени, ДН 2 степени.
2.Температура 38,2°С, состояние тяжелое, выражена одышка (ЧД - 60 в минуту), вдох шумный, затруднен, отмечается раздувание крыльев носа и участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки, западение яремной ямки и эпигастрия, цианоз носогубного треугольника и кончиков пальцев, «мраморный» оттенок кожи. Голос осиплый. Частый непродуктивный кашель. Тоны сердца приглушены, аритмичны (ЧСС - 100-130 в мин). Выпадение пульсовой волны на вдохе. В легких дыхание жесткое. На рентгенограмме грудной клетки: усиление легочного рисунка, правая доля вилочковой железы увеличена. SpO2-92%.
3.Вирус парагриппа.
4.Лечение не указано.
5.Экстренная госпитализация.
Пульсоксиметрия (если SaO2 менее 92% показан перевод в ПИТ или ОРИТ и подача увлажненного кислорода)
Через небулайзер Будесонид по 2мг на 2 мл физ. раствора (или по 1мг на 2мл физ. раствора дважды с интервалом в 30 минут) до купирования симптомов.
При неэффективности применяют системные ГКС – Дексаметазон (0,6 мг/кг) или Преднизолон (2-5 мг/кг).
Для лечения парагриппа – постельный режим, диета, обильное питье
Этиотропное лечение – интерферон альфа (Виферон 150000МЕ суппозитории 2 раза в сутки 5 дней)
Симптоматическая терапия:
• Жаропонижающие – Ибупрофен суспензия 100мг/5мл по 5-10 мг/кг с интервалом в 6 часов (по 5мл).
• Противокашлевые – муколитические (Амброксол) и отхаркивающие препараты (термопсис, солодка)
• Санация верхних дыхательных путей (удаление слизи из носа, полоскание ротоглотки), антиконгестанты.
• Детоксикационная терапия – физиологический раствор.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 6.
Основная часть
Повторный осмотр на дому девочки 4-х лет. Жалобы на боли в горле, головную боль, слабость
Из анамнеза: родилась от I нормально протекавшей беременности, нормальных родов. Росла и развивалась соответственно возрасту. Из перенесенных заболеваний: ОРВИ до 4 в год, ветряная оспа. До 3 лет отмечалась аллергическая реакция на цитрусовые, шоколад. Посещает детский сад.
Прививочный календарь: БЦЖ – 4 день жизни; гепатит В – 12 часов – 1 месяц – 6 месяцев; АКДС – 3 месяца – 4,5 месяца; полиомиелит – 3 месяца – 4,5 месяца; корь, краснуха, эпидемический паротит – 12 месяцев.
Контакт с инфекционным больным за последние 3 недели отрицает.
Заболела остро, появились боли в горле при глотании, температура тела повысилась до 37,4ºС. Была осмотрена врачом-педиатром участковым, выявившим умеренную гиперемию зева. Было назначено полоскание зева раствором фурацилина и щелочные ингаляции.
Повторный осмотр на 3 день болезни объективно: состояние средней тяжести, температура – 37,5ºС, отрицательная динамика клинических проявлений – вялая, бледная. Зев гиперемирован, на поверхности миндалин плотные плёнки сероватого цвета, больше справа, не выходят за пределы миндалин. Плёнка снимается с трудом, при попытке снять на миндалине появляется кровь. Подчелюстные лимфоузлы – 1,5 см уплотнены, безболезненны, подвижны, другие группы не пальпируются. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, число дыханий 28 в минуту. Тоны сердца громкие, сокращения ритмичные, частота сердечных сокращений 110 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезёнка не увеличены. Стул, диурез - без патологии.
Общий анализ крови: эритроциты - 4,5х1012/л, гемоглобин - 128 г/л, тромбоциты - 310,0х109/л, лейкоциты - 16,6х109/л, палочкоядерные- 8%, сегментоядерные - 59%, лимфоциты - 27%, моноциты - 6%, СОЭ - 20 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет - желтый, уд. вес – 1,018; белок – нет, сахар – нет, эпителий – ед. в п/зр, лейкоциты – 2-3 в п/зр, эритроциты – 0-1 в п/зр, бактерии, слизь – нет.
1. Локализованная дифтерия ротоглотки плѐнчатая форма, гладкое течение.
2. Диагноз «дифтерия» основан на данных анамнеза (нарушение графика вакцинации против дифтерии: отсутствует третье введение и ревакцинация в 18 месяцев; острое начало заболевания, с наличием синдрома острого тонзиллита (ангины), температурной реакции, отрицательная динамика течения заболевания: сначала катаральные изменения в зеве, на 3 день появление пленчатой ангины (плѐнок), нарастание общеинфекционного синдрома (вялая, бледная), данных осмотра (субфебрильная температура тела, вялая, бледная, зев гиперемирован, на поверхности миндалин плотные с трудом снимающиеся плѐнки сероватого цвета. При попытке снять плѐнку: симптом «кровавой росы», региональный лимфаденит), лабораторных данных (лейкоцитоз, нейтрофилѐз, сдвиг формулы влево, ускоренное СОЭ). Локализованная дифтерия, пленчатая форма выставлена на основании клинических данных: налѐты в виде цельной плѐнки не выходят за пределы миндалин, гладкое течение т.к. нет осложнений.
3. Бактериоскопия мазков с миндалин: выявление грамм (+) палочек с булавовидными утолщениями (выявление Corynebacterium diphteriae), бактериологическое исследование: бак. посев из носа и с поверхности миндалин на токсигенные коринебактерии дифтерии (выявление Corynebacterium diphteriae); реакция латекс-агглютинации на дифтерийный токсин. По показаниям: определение уровня (титра) антитоксических антител методом РПГА в парных сыворотках (нарастание титра более чем в 4 раза через 14 дней) или ИФА.
4. Госпитализация в боксовое отделение; введение антитоксической противодифтерийной сыворотки (сыворотка противодифтерийная лошадиная очищенная концентрированная) 15-20 тыс. МЕ по Безредко; антибиотики: амоксициллин (флемоксин солютаб 50 мг/кг), макролиды (кларитромицин 15 мг/кг, Рокситромицин – 5-8 мг/кг/сут.), или цефалоспорины (Цефатоксим, Цефтриаксон 50-100 мг/кг, Цефалексин 25-50 мг/кг/сут.) 7 дней+пробиотики.
5. В отношении больного: госпитализация (изоляция больного); подача экстренного извещения в СЭС; текущая и заключительная дезинфекция в очаге.
В отношении контактных (дети и взрослые в саду, родители):
-наблюдение за контактными в течение 7 дней, на ДДУ, которое посещал ребенок, накладывается карантин: текущая и заключительная дезинфекция, осмотр, опрос, ежедневная термометрия, не переводятся в др. группы, не принимаются новые дети в эту группу, разобщаются.
-бактериологическое обследование контактных: бактериологический посев из носа и с поверхности миндалин на токсигенные коринебактерии дифтерии;
-экстренная вакцинация непривитых контактных в ДДУ: АДС-М двукратно с интервалом 45 дней, взрослым, привитым более 10 лет назад вводят 1 дозу АДС-М.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №7
Основная часть
Ребёнок 2 лет заболел остро, поднялась температура до 38,5°С. Стал беспокойным, появилась сыпь. Анамнез: со слов матери, высыпания на коже у ребёнка появились одновременно с подъёмом температуры. Объективный статус: при осмотре кожных покровов обнаружен полиморфизм сыпи – пятна, папулы, везикулы округлой формы, расположены поверхностно, на не инфильтрированном основании, окружены венчиком гиперемии, с напряжѐнной стенкой, прозрачным содержимым. Аналогичные высыпания наблюдаются на волосистой части головы, слизистых оболочках ротовой полости, половых органов. Отмечается кожный зуд. Со стороны внутренних органов без патологии. Стул, мочеиспускание не нарушены.
1. Ветряная оспа, типичная, средней степени тяжести.
2. Диагноз ветряной оспы поставлен на основании типичной клинической картины: острого начала заболевания с одновременного появления интоксикационного синдрома (повышение температуры до 38,5 °С) и типичной экзантемы (на кожных покровах, волосистой части головы, слизистых ротовой полости и половых органов обнаружены элементы сыпи: пятна, папулы, пузырьки, отмечается зуд). Тяжесть заболевания обусловлена выраженностью интоксикационного синдрома и экзантемы, наличием высыпаний на слизистых оболочках (средняя степень).
3. 1. Домашний режим.
2. Обильное теплое дробное питьѐ.
3.Диета по возрасту (механически, термически и химически щадящее питание).
4. Гигиенические мероприятия: чистое нательное и постельное бельѐ, общие ванны со слабым раствором перманганата калия, орошение полости рта и слизистых наружных половых органов дезинфицирующими растворами.
5. Этиотропное лечение: не показано (только при тяжѐлых формах заболевания).
6. Местно – туширование элементов сыпи растворами анилиновых красителей.
7. При повышении температуры выше 38,5 °С – жаропонижающие средства (Парацетамол, Ибупрофен).
4. Специфическая профилактика осуществляется живыми вакцинами. В РФ зарегистрированы Варилрикс, Окавакс. Вакцинируются дети из группы риска, с перинатальным контактом по ВИЧ, в закрытых детских учреждениях.
5. 1. Подача экстренного извещения не позднее 12 часов после выявления
больного.
2. Госпитализация: по клиническим показаниям: дети раннего возраста, больные со среднетяжѐлыми и тяжѐлыми формами заболевания. По эпидемиологическим показаниям: дети из закрытых детских учреждений, а также при отсутствии возможности соблюдения противоэпидемического режима по месту жительства больного.
3. Больной изолируется на срок до 5 дней после появления последних высыпаний.
4. Мероприятия в очаге инфекции: заключительная дезинфекция не проводится. Осуществляется проветривание помещений, влажная уборка.
5. Мероприятия в отношении контактных лиц: Карантинным мероприятиям подлежат дети до 7 лет. Все контактные осматриваются на предмет выявления HVZ-инфекции. На группу накладывается карантин сроком с 11 по 21 день с момента изоляции последнего больного. В карантинной группе ежедневно проводят термометрию и осмотр детей, не проводятся профилактические прививки, запрещѐн перевод детей в другие детские учреждения.
6. Допуск в коллектив: по выздоровлению, но не ранее 9 дня от момента
появления высыпаний.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 8.
Основная часть
Осмотрена на дому девочка 3 лет. Жалобы мамы на повышение температуры тела, слабость, отказ от еды, высыпания на коже. Из анамнеза: ребёнок от II беременности, II срочных родов, росла и развивалась соответственно возрасту, привита по календарю. Из перенесённых заболеваний: кишечная инфекция, ОРЗ – до 3 раз в год, краснуха. Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными не установлен. Больна 3 день, заболевание началось с повышения температуры тела до 38,0ºС, необильного отделяемого из носа, покашливания. На 2-й день болезни на волосистой части головы, лице и туловище появились единичные пятнисто- папулезные элементы сыпи, некоторые из них к концу суток превратились в везикулы. На следующий день появились новые высыпания, сопровождающиеся выраженным кожным зудом. Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 38,9ºС, ребенок вялый. Кожные покровы бледные. На лице и волосистой части головы, туловище и конечностях отмечается обильная полиморфная сыпь: пятна, узелки, везикулы. Тоны сердца слегка приглушены, частота сердечных сокращений 120 в минуту. В лѐгких аускультативно-пуэрильное дыхание, хрипов нет. Число дыханий 30 в минуту. На слизистой твёрдого нёба несколько поверхностных эрозий размером 2х3 мм. Живот мягкий, печень выступает из-под края рѐберной дуги на 1,5 см. Стул без патологических примесей. Менингеальных симптомов нет.
1. Диагноз: ветряная оспа, типичная форма, средней степени тяжести».
2. Диагноз «ветряная оспа» выставлен на основании анамнеза заболевания, жалоб: острое начало, общеинфекционный синдром: повышение температуры, слабость, наличия экзантемы: везикулезные высыпания на коже, данных анамнеза (не болел ветряной оспой ранее, постепенное развитие клиники, сначала повышение температуры, умеренные катаральные проявления, затем появление на волосистой части головы, лице и туловище единичных пятнисто-папулѐзных элементов, которые затем превратились в везикулы, толчкообразное появление сыпи, наличие сильного зуда кожи), данных осмотра (гипертермия, «ложный» полиморфизм сыпи, наличие на слизистой твѐрдого нѐба нескольких поверхностных эрозий).
3. Общий анализ крови; общий анализ мочи. Типичная форма ветряной оспы не требует лабораторного подтверждения (при нетипичном течении, для подтверждения ветряной оспы применяют исследование мазков жидкости из везикул, окрашенных методом серебрения или иммунофлюорецентный метод, ПЦР (определение в содержимом везикул ДНК VZV), определение Anti-VZV IgM.
4. При легком и средне-тяжѐлом течении ветряной оспы возможно лечение в амбулаторных условиях. Госпитализация показана при осложнѐнном и тяжѐлом течении заболевания или эпидемиологическим показаниям. В лечении: жаропонижающие средства (Парацетамол 15 мг/кг, Ибупрофен 10 мг/кг). Местная терапия: обработка элементов сыпи раствором бриллиантового зелѐного или 2-5% раствором перманганата калия, фукарцином; 5% мазью Ацикловира. Ацикловир внутрь назначается при среднетяжелом, тяжѐлом и осложнѐнном течении заболевания 20 мг/кг/сут в 4 приѐма (до 5-го дня высыпаний), гигиена полости рта: полоскание рта после приема пищи, отвар ромашки, коры дуба, стоматофит, тонзилгон.
5. Подать экстренное извещение в СЭС. Изолировать больного до 5 дня с момента появления последних свежих элементов сыпи (на 10 дней). На детей до 7 лет, бывших в контакте с больным и не болевших ранее этой инфекцией, накладывается карантин с 11 до 21 дня, считая с момента изоляции. За контактными устанавливают медицинское наблюдение (опрос, осмотр, термометрия). Контактировавшим из группы риска (иммунодефицитные состояния, заболевания крови, не болевшим беременным) проводится пассивная иммунизация – вводится нормальный человеческий иммуноглобулин. Иммуноглобулин вводится в течение 96 часов (предпочтительно в течение 72 часов) после вероятного контакта с больным ветряной оспой. Активная иммунизация (вакцинация) против ветряной оспы проводится детям и взрослым, не болевшим и ранее не привитым, не имеющим медицинских противопоказаний к введению вакцины, в первые 72-96 часов после вероятного контакта с больным ветряной оспой (вакцина Варилрикс). Допуск реконвалесцентов ветряной оспы в коллектив разрешается после клинического выздоровления даже при наличии вторичных случаев ветряной оспы в очаге, но не ранее 5 дня со времени появления у реконвалесцента последнего свежего элемента сыпи (изоляция больного на 10 дней).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 9.
Основная часть
Ребёнка 6 лет в течение трёх последних дней беспокоят кашель, насморк, повышение температуры до 39°С. Мать заметила подкожные кровоизлияния на коже груди, конечностях, дважды было носовое кровотечение. Анамнез: мальчик из детского сада, где регистрируются массовые заболевания гриппом. Результаты анализов. Общий анализ крови: гемоглобин – 132 г/л, эритроциты – 4,2×1012/л, цветовой показатель – 0,9, лейкоциты – 3,2×109 /л, эритроциты - 1%, палочкоядерные нейтрофилы -7%, сегментоядерные нейтрофилы - 28%, лимфоциты - 62%, моноциты - 2%, тромбоциты– 180 000; СОЭ – 5 мм/ч. Время свёртывания крови – начало - 6 минут, конец – 8 минут. Общий анализ мочи: цвет – соломенно-жёлтый, удельный вес – 1020, белок – нет, лейкоциты – 1-2 в поле зрения, эпителий – 1-2 в поле зрения. Копрограмма: детрит – значительное количество, лейкоциты – нет, эритроциты – нет. Иммунофлюоресценция: выявлены РНК-содержащие вирусы. Серологические реакции: РСК с диагностикумом к вирусу гриппа В – 1/32, через две недели – РСК - 1/164.
1.Грипп В. Типичный. Тяжѐлой степени тяжести. Геморрагический синдром.
2. Диагноз «грипп В» поставлен на основании данных анамнеза: заболевание началось с синдрома интоксикации (повышение температуры до 39 °С), катарального синдрома (кашель, насморк) с присоединением геморрагического синдрома (носовые кровотечения, подкожные кровоизлияния); данных эпидемиологического анамнеза –в детском саду массовые заболевания гриппом; на основании результатов анализов: в ОАК – лейкопения, лимфоцитоз, замедлено время свѐртывания крови; в РСК методом парных сывороток – нарастание титра антител к вирусу гриппа в 5 раз. Критериями степени тяжести является выраженность синдрома интоксикации, наличие геморрагического синдрома.
3. 1. Госпитализация в инфекционную больницу.
2. Обильное тѐплое питьѐ.
3. Диета по возрасту механически, химически, термически щадящая.
4. Этиотропное лечение: Осельтамивир 45 мг 2 раза в сутки 5 дней или Умифеновир 100 мг 4 раза в сутки 5 дней.
5. Патогенетическая терапия: дезинтоксикация (глюкозо-солевые растворы внутривенно капельно с учѐтом физиологической потребности в жидкости и потерь на интоксикацию).
6. Витамин С 100 мг 2 раза в сутки.
7. Симптоматическая терапия: капли в нос – по показаниям – сосудосуживающие препараты (Називин, Назол-беби и др.).
8. При повышении температуры выше 38,5 °С – Ибупрофен 10 мг/кг (с интервалом 8 часов) или Парацетамол 15 мг/кг (с интервалом 4–6 часов).
Лечение геморрагического синдрома:
1. Свежезамороженная плазма 10 мл/кг внутривенно капельно. 2. Аминокапроновая кислота.
3. Этамзилат.
4. 1. Вакцинопрофилактика – Ваксигрипп, Гриппол плюс, Инфлювак, Ультрикс. Ослабленным детям и детям первого года жизни – иммуноглобулин человеческий нормальный 2 дозы (3,0 мл) в/м, однократно.
2. Неспецифическая профилактика – препараты интерферона (Альфа- интерферон интраназально).
5. 1. Госпитализация:
По клиническим показаниям: все больные с тяжѐлыми и осложнѐнными формами;дети до 3 лет в состоянии средней тяжести.
По эпидемиологическим показаниям: дети из закрытых коллективов (школы-интернаты, санатории, дома ребѐнка).
2. Мероприятия в очаге инфекции: заключительная дезинфекция непроводится. Осуществляется частое проветривание помещений, влажная уборка.
3. Мероприятия в отношении контактных лиц: изоляция и обследование не проводится. В период подъѐма заболеваемости проводят мероприятия поограничению общения (отмена массовых мероприятий и т.д.). 4. Допуск в коллектив: по выздоровлению.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №10.
Основная часть
Ребёнок М. 8 месяцев поступил в стационар с приёма в поликлинике с жалобами, со слов мамы, на одышку, мучительный кашель, беспокойство. При осмотре ребенка отмечается цианоз носогубного треугольника. Ребѐнок беспокоен, плачет, бледный. Анамнез: ребёнок болен в течение недели, стал кашлять, температура не повышалась. В последние 2 дня кашель участился, особенно в ночное время, стал приступообразным. Во время приступа лицо краснеет, затруднён вдох во время приступа кашля. Приступ заканчивается отхождением густой, вязкой мокроты. За сутки отмечается до 15 приступов кашля. Родители ребёнка с рождения отказывались от вакцинации. Результаты анализов. Общий анализ крови: гемоглобин – 126 г/л, эритроциты – 4,2×1012/л, цветовой показатель – 0,9; лейкоциты – 33,0×109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 4%, сегментоядерные нейтрофилы - 28%, лимфоциты - 66%, моноциты - 2%; СОЭ – 7 мм/ч. Общий анализ мочи: цвет – соломенно-жѐлтый, удельный вес – 1018, белок – нет, эпителий плоский – 2-3 в поле зрения, лейкоциты – 2-3 в поле зрения, эритроциты – нет. Иммуноферментный анализ крови: обнаружены IgM АТ к Bordetella pertussis. R-графия органов грудной клетки – усиление бронхо-сосудистого рисунка, повышенная воздушность лѐгочной ткани, очаговых теней нет.