В данном случае у ребёнка имеет место развитие постстрептококкового гломерулонефрита.
Основная причина развития острого гломерулонефрита — нефритогенные штаммы БГСА. Заболевание развивается после перенесенной либо на фоне персистирующей инфекции ротоглотки или кожи. В данном случае курс лечения скарлатины не был завершён (К третьему дню сыпь исчезла, зев побледнел, и мать прекратила лечение, так как посчитала ребенка выздоровевшим)
В основе заболевания — формирование иммунных комплексов, их накопление и отложение на базальной мембране клубочков. При этом на мембране возникает воспаление, происходит утолщение мембраны и разрастание фиброзной ткани. Снижается количество функционирующих клубочков и фильтрационная функция почек.
Мероприятия, направленные на ликвидацию источника инфекции: Врач, выявивший больного, направляет экстренное извещение (форма № 058/у) в Роспотребнадзор.
Изоляция больных скарлатиной (и ангиной) осуществляется на дому или в инфекционном стационаре (госпитализация). На дому изолируются больные с легким течением скарлатины при наличии возможности соблюдения противоэпидемического режима по месту жительства.
Госпитализация в инфекционный стационар осуществляется по клиническим и эпидемическим показаниям.
Выписка из стационара (решение вопроса о выздоровлении при лечении на дому) осуществляется после клинического выздоровления, но не ранее 10 дней от начала заболевания. Реконвалесценты из числа детей в возрасте от 3 месяцев до 8 лет, посещающие организованные коллективы, допускаются в эти учреждения через 12 дней после клинического выздоровления и выписки из стационара.
Взрослых реконвалесцентов из группы декретированных профессий с момента клинического выздоровления на 12 дней переводят на другую работу
Мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи Текущая дезинфекция проводится до госпитализации больного или в течение всего времени его лечения на дому, а также в карантинной группе ДОУ или классе школы в течение 7 дней с момента изоляции последнего больного.
Помещения, где находился (находится) больной, хорошо проветриваются, проводится влажная уборка с использованием дезинфицирующих средств, обработка посуды, белья, игрушек, предметов личной гигиены больного. В организованном коллективе выполняются мероприятия по максимальному рассредоточению детей (раздвигаются кровати, столы и т. д.), проводится УФО.
Мероприятия в отношении контактных лиц
Проводят изоляцию больных ангиной и другими заболеваниями стрептококковой этиологии (детей и взрослых), выявленных в очаге, на протяжении 7 дней с момента регистрации последнего случая скарлатины.
Больные ангинами и другими заболеваниями стрептококковой этиологии, выявленные в очагах скарлатины (в данном случае – воспитатель), подлежат изоляции в течение 22 дней (10 дней – период лечения и 12 дней – период реконвалесценции) со дня их заболевания (как и больные скарлатиной);
Дети в возрасте до 8 лет, посещающие организованные коллективы, не болевшие скарлатиной ранее и общавшиеся с источником инфекции в семье (квартире) до его гопитализации, не допускаются (разобщаются) в организованные коллективы в течение 7 дней с момента последнего общения с больным. При постоянном общении в период болезни (при изоляции больного на дому) они не допускаются в организованный коллектив (разобщаются) в течение 17 дней от начала контакта с заболевшим. В течение этого периода времени они подлежат медицинскому наблюдению.
Содержательная часть
Мальчик 7 лет, стал жаловаться на боли в правой подмышечной области, на боли при сгибании правого локтевого сустава. На руках царапины. На внутренней поверхности правой ладони видна папула размером 0,2x0,3 см под корочкой, от которой тянется "дорожка" лимфангоита. Кубитальный лимфоузел справа увеличен до размеров 2x2 см, подмышечный узел до 1,5x2,0 см. Диагностирован лимфаденит и начато лечение внутримышечными инъекциями пенициллина. Состояние не улучшилось, появились катаральные явления, одышка экспираторного характера, температура тела - 38°С. Направлен в госпитализацию.
При поступлении: состояние тяжелое, выражены симптомы интоксикации, кожные покровы бледные, умеренно выражен цианоз носогубного треугольника. Пальпируются все группы лимфоузлов, размерами 1,2x2,0 см, множественные. Пальпация кубитального лифмоузла болезненная, размерами 2x4 см, кожа над ним гиперемирована, отечная, в центре зона флюктуации. Тоны сердца приглушены. Одышка в нижнемедиальном отделе левого легкого выслушиваются мелкопузырчатые хрипы.
Живот болезненный, печень +1,5 см. Селезенка не пальпируется.
Общий анализ крови: НЬ - 130 г/л. Эр - 4,2х 1012/л, Ц.п. - 0,86, Лейк -14,0x 109/л; п/я - 7%, с/я - 72%, э -3%, л - 10%, м - 8%; СОЭ - 27 мм/час.
Иммунофлюоресцентное исследование слизи из носоглотки:
вирус гриппа (-) отр., аденовирусы (-) отр., вирус парагриппа (-) отр., PC-вирус (-) отр..
Серологические маркеры:
anti-CMV IgG (+) пол., высокоавидные, anti-CMV IgM (-) отр.;
anti-НSV1,2 IgG (+) пол., высокоавидные, anti-НSV1,2 IgM (-) отр.
anti-Chlam. рneum. IgG (-) отр., anti-Chlam. рneum. IgM (-) отр.;
anti-Тох. gondi IgG (+) пол, высокоавидные, anti-Тох. gondi IgM (-) отр.
антитела к листериям IgG (-) отр.
Вопросы:
Фелиноз (болезнь кошачьих царапин), генерализованная форма, тяжёлое течение. Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония, средней степени тяжести. ДН1-2 ст.
Источником заболевания могла быть кошка, инфицированная бактерией Bartonella henselae. Она является основным возбудителем фелиноза.
Пути передачи – через царапины, укусы и слюну инфицированных кошек.
С клещевым бореллиозом, токсоплазмозом, бактериальным лимфаденитом, ЦМВ инфекцией и др.
Дифференцируются, прежде всего, по эпид. анамнезу, а также по клиническим проявлениям и лабораторным показателям.
С клещевым бореллиозом:
Сходства: регионарный лимфаденит
Отличия: в эпид. анамнезе, динамике первичного аффекта, системных проявлениях.
Клещевой боррелиоз (болезнь Лайма):
В анамнезе – укус клеща
При осмотре - красная макула или папула в месте укуса клеща с последующим формированием кольцевидной эритемы, которая может мигрировать.
Региональный лимфоаденит (ЛУ до 1,5-2 см в диаметре, подвижные, малоболезненные).
Фелиноз:
В анамнезе имеется контакт с кошкой.
При осмотре - красноватая папула или пустула, окруженная венчиком гиперемии, с последующим образованием язвочки в месте царапины или укуса.
Регионарный лимфоаденит (до 3-5 см). ЛУ плотноватые, болезненные, малоподвижные, возможна флюктуация.
Дифференциальные обследования:
Лайм-специфические IgM и IgG: положительный результат.
Посев кожного биоптата: бактериальный рост вероятен из области поражений при мигрирующей эритеме, но менее вероятен из образцов плазмы или СМЖ.
ПЦР: положительные результаты на поздних стадиях инфекции.
С токсоплазмозом
Сходства: наличие контакта с кошкой, наличие лимфаденопатии, общетоксического синдрома, гепатомегалии, висцеральных поражений (н-р, пневмонии)
Различия: разные пути передачи (обуславливает отличия начальной локализации патологического процесса). Развитие токсоплазмоза не связано с наличием царапин, полилимфаденопатии при фелинозе предшествует региональный лимфаденит соответственно месту царапины. Для токсоплазмоза характерны миалгии, артралгии, сыпь
Дифференциальные обследования
Серологический анализ на токсоплазму (IgM антитела): положительный.
ПЦР: положительная.
Бактериальный лимфаденит другой этиологии
Сходства: регионарный лимфаденит (увеличение, болезненность лимфоузла (-ов), может быть лимфангиит)
Отличия:
Для бактериального лимфаденита не характерен эпид. анамнез как при фелинозе (контакт с кошкой). Поражены лимфатические узлы - резкая болезненность, гиперемия кожи, флюктуация, лимфангит, лихорадка и интоксикация при нагноении узла. При фелинозе – первичный аффект в виде папулы или царапины за несколько дней до лимфаденита. Дифференциальные обследования:
Окраска по Граму: положительный результат
Бактериологическое исследование: Staphylococcus aureus группы А или Streptococcus (S. pyogenes).
Цитомегаловирусная инфекция
Сходства: полилимфаденопатия, гепатоспленомегалия, висцеральные поражения (например, пневмония), общетоксический синдром
Отличия: различный первичный аффект (для ЦМВИ типичен острый тонзиллофарингит, для фелиноза царапина или ссадина после контакта с кошкой с последующим образованием папулы)
Дифференциальные обследования
ПЦР для выявления ДНК ЦМВ, или выявление специфических антител на ЦМВ anti-CMV IgM (+).
Общий анализ крови: НЬ - 130 г/л. Эр - 4,2х 1012/л, Ц.п. - 0,86, Лейк -14,0x 109/л; п/я - 7%, с/я - 72%, э -3%, л - 10%, м - 8%; СОЭ - 27 мм/час. (Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ)
Иммунофлюоресцентное исследование слизи из носоглотки:
вирус гриппа (-) отр., аденовирусы (-) отр., вирус парагриппа (-) отр., PC-вирус (-) отр. (Отсутствие ОРВИ и гриппа)
Серологические маркеры:
anti-CMV IgG (+) пол., высокоавидные, anti-CMV IgM (-) отр.;
anti-НSV1,2 IgG (+) пол., высокоавидные, anti-НSV1,2 IgM (-) отр.
anti-Chlam. рneum. IgG (-) отр., anti-Chlam. рneum. IgM (-) отр.;
anti-Тох. gondi IgG (+) пол, высокоавидные, anti-Тох. gondi IgM (-) отр.
антитела к листериям IgG (-) отр. (Наличие иммунитета после перенесенных инфекций: цитомегаловирусной, простого герпеса 1 и 2 типов, токсоплазмоза)
Проведение биопсии папул и/или пораженных лимфатических узлов, позволяющей выявить (при окраске гематоксилином и эозином, а также серебром) признаки поражения и скопление бактерий
Серологические реакции (ИФА) - находят антитела к Bartonella henselae; титр 1:64 и выше с интервалом 10-14дн.
Полимеразная цепная реакция позволяет идентифицировать ДНК Bartonella henselae в аспирате из пораженного лимфоузла.
Рентгенограмма ОГК – для подтверждения пневмонии.
Госпитализация в инфекционный стационар.
Режим постельный.
Диета – механически, химически щадящая
При нагноении рекомендуется удаление гноя путём пункции лимфатического узла (консультация хирурга).
Назначают а/б препараты (эритромицин, азитромицин, клиндамицин, тетрациклин).
А/б – Кларитромицин per os 7,5-15мг/кг/сут на 7-14дн.+ Цефтриаксон 50-75мг/кг/сут в/м 7-10дн. Связано с тяжелым течением и генерализованной формой.
На область поражённых л/у оказывают физиотерапевтическое воздействие (УВЧ, диатермия)
В тяжёлых случаях применяют кортикостероидные препараты коротким курсом (5-7 дней)
При повышении температуры выше 38,5: ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг
Показаны удаление когтей, особенно у котят, накладки на коготки (антицарапки) кошкам, дезинсекция кошек от блох.
При уходе за кошками необходимо соблюдать правила личной гигиены. Домашних кошек не следует выпускать на улицу. Ранку от укуса, царапины сразу обрабатывают настойкой йода или бриллиантового зелёного, это может полностью предотвратить инфицирование.
Содержательная часть
Ребёнок в возрасте полутора лет. Заболел остро, когда утром повысилась температура до 39°С. После приема Парацетамола температура снизилась до 38,7°С и сохранялась на субфебрильных цифрах в течение суток. Отмечалась слабость, вялость, отказ от еды. Ребёнок был очень сонлив, заторможен, постоянно спал. На второй день утром температура тела повысилась до 40°С. Мать заметила необильную розовую сыпь на коже бёдер, ягодиц и вызвала скорую помощь. Ребёнок осмотрен врачом скорой помощи, который ввёл внутримышечно литическую смесь. При осмотре: состояние ребёнка расценено как тяжёлое. Температура - 38,5°С, ЧДД – 50 в минуту, ЧСС – 155 в минуту. АД – 90/50 мм рт. ст. В сознании, но очень вялый, на осмотр реагирует негативно, плачет. Кожные покровы бледные с цианотичным оттенком, усиливающимся при беспокойстве. На ягодицах, задних поверхностях бёдер, голеней имеется необильная геморрагическая «звёздчатая» сыпь с некрозом в центре, размером от 0,5 до 1,5 см, не исчезает при надавливании. В ротоглотке отмечается гиперемия нёбных дужек, миндалин, зернистость задней стенки глотки, налётов нет. В лёгких дыхание учащено, жёсткое, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не пальпируются. Последний раз мочился час назад. Стула не было. Менингеальных знаков нет.
Менингококковая инфекция, генерализованная форма: менингококкцемия, молниеносное течение. Инфекционно-токсический шок II степени.
Диагноз поставлен на основании
острого начала заболевания (< 3дней) с выраженных явлений интоксикации
общеинтоксикационного синдрома (отмечалась слабость, вялость, отказ от еды. Ребенок был очень сонлив, заторможен, постоянно спал, температура в 1-ый день повысилась до 39°С);
Резистентности к жаропонижающим препаратам (после приема Парацетамола температура снизилась лишь до 38,7°С и сохранялась на субфебрильных цифрах в течение суток)
Характерной сыпи (геморрагическая звёздчатая сыпь с некрозом в центре в характерных для менингококкемии местах: на ягодицах, задних поверхностях бедер, голеней)
ИТШ II степени (заторможенность, тахикардия, тахипное, снижение АД, гипертермия, крупная сыпь с некрозами, бледные кожные покровы с цианотичным оттенком, учащенное жесткое дыхание, приглушенность тонов сердца)
На догоспитальном этапе: ГКС – Преднизолон 2мг/кг или Дексаметазон 0,5-1мг/кг в/в + литическая смесь (была введена)
Госпитализация в инфекционное боксированное отделение (стационар с наличием ОРИТ).
Строгий постельный режим.
Диета - высококалорийная, механически и химически щадящая.
Этиотропная терапия – так как у нас есть проявления ИТШ нужно назначить бактериостатические а/б –Левометицина сукцинат по 12,5мг/кг каждые 6ч или 25 мг/кг каждые 12 ч в/в струйно медленно. До стабилизации гемодинамики!
Дезинтоксикация: начинаем с коллоидов (альбумин, реопиликлюкин) – Альбумин до 150-160мл/кг/сут. Альбумин повышает онкотическое давление, т.к. тянет воду из межклеточной жидкости в кровь. Реополиглюкин - восполняет ОЦК, улучшает реологию крови и микроциркуляцию. Вводим в/в в 1-2 вены (лучше поставить подключичный катетер). Далее подключаем кристаллоиды в соотношении 1:3 (0,9% NaCl, Лактосоль)
Лазикс 1-2мг/кг/сут в/в* 2-4 приёма. Вводим когда восстановится АД.
Введение глюкозо-инсулиновой смеси (10% глюкоза+ инсулин 1ЕД на 5 г чистой глюкозы) с целью дезинтоксикации + 4% р-р КСl 1мэкв/кг (2мл).
5% р-р NaHCO3 – 300-400мл/сут для ликвидации метаболического ацидоза.
Пентоксифиллин (трентал) с целью улучшения микроциркуляции, повышения неспецифической резистентности организма, нормализации гемостаза.
Вит. С для снижения проницаемости сосудистой стенки.
Сосудистые средства: кавинтон 0,5-1,0 мг/кг
Ноотропные препараты: пирацетам, пантогам, перидитол
Вакцинопрофилактика (вакцина менингококковой группы А полисахаридная сухая (Менинго-А) и Менинго А+С. Рекомендуется детям старше года в очагах инфекции, а также для массовой вакцинации во время эпидемии. Курс вакцинации - 1 инъекция.
Изоляция больного или бактерионосителя. Экстренное извещение в Роспотребнадзор. Бактериологическое обследование контактных лиц с интервалом от 3 до 7 дней. Заключительная дезинфекция. Выписка из стационара после двукратно отрицательного бактериологического анализа.
Кафедра: инфекционные болезни
Дисциплина: «инфекционные болезни у детей»