2. Какие лабораторные исследования необходимы для уточнения этиологии заболевания?
3. Перечислите типичные симптомы, характерные для данного заболевания?
4. Какова причина сухого резкого кашля?
5. Каков патогенез абдоминального синдрома при данном заболевании?
6. Нуждается ли больная в консультации специалиста?
7. Какова причина появления петехиальной сыпи?
9. Оцените анализ периферической крови.
11. Существует ли специфическая профилактика данного заболевания?
Задача N 199
Девочка 1 г 2 месяца, заболела остро: температура тела 38°С. Влажный частый кашель, насморк. К вечеру мать заметила отечность век. На следующий день состояние резко ухудшилось - усилился насморк, повысилась температура тела до 39°С, появился цианоз носогубного треугольника, одышка.
Участковый врач осмотрел ребенка и госпитализировал по тяжести состояния.
Состояние тяжелое, выражены катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей. Веки обоих глаз гиперемированы, отечны, конъюнктивы с выраженными фолликулами, отмечается помутнение роговиды правого глаза. Полиадения. В легких с обеих сторон выслушиваются сухие и крупнопузырчатые влажные хрипы. Дыхание 36 в 1 минуту. Одышка смешанного характера с участием вспомогательной мускулатуры грудной клетки. При пальпации кишечника отмечается болезненность, урчание, разжиженный стул до 4 раз со слизью без патологических примесей. Печень пальпируется ниже реберной дуги на 2,5 см, селезенка - 1,5 см. Менингеальных симптомов нет.
Общий анализ крови: НЬ - 120 г/л, Эр – 3,9х1012/л, Лейк – 6,9х109/л;
п/я - 6%, с/я - 47%, э - 2%, л - 35%, м - 10%; СОЭ -15 мм/час.
На рентгенограмме органов грудной клетки: усиление сосудистого рисунка.
Кал на кишечную группу - отрицательный.
Задание
2. Какие лабораторные исследования необходимо провести для уточнения этиологии заболевания?
3. Чем обусловлено поражение глаз?
4. Что является причиной помутнения роговицы?
5. Каков патогенез развития диареи у данного больного?
6. Как охарактеризовать патологические изменения в легких?
7. Какова причина полиадении?
9. Специалистов какого профиля Вы пригласите на консультацию?
10. Какие осложнения возможны в течении болезни?
Задача N 200
Мальчик 2 лет, посещает детский сад. Воспитатель в группе заболела ангиной. Утром в детском саду ребенок пожаловался на боль при глотании, отказался от завтрака. Осмотрен врачам: температура тела 37,3°С. На коже лица, туловища, конечностей - розовая мелкоточечная сыпь с насыщением в естественных складках кожи. В зеве яркая гиперемия. Увеличены перед-нешейные лимфоузлы. Язык обложен белым налетом. С подозрением на скарлатину ребенок отправлен домой, назначено лечение.
К третьему дню сыпь исчезла, зев побледнел. Мать прекратила лечение, так как посчитала ребенка выздоровевшим.
Через 2,5 недели - подъем температуры тела до 38°С, головная боль,
бледность, слабость, моча с розоватым оттенком. Была повторная рвота. Ребенок госпитализирован.
В стационаре: АД - 140/80 мм рт.ст. Состояние тяжелое. Мальчик вял, бледен, лицо одутловатое. Пастозность голеней, стоп. Сыпи нет. Зев слегка гиперемирован. В легких хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, отмечается акцент II тона на a. pulmonalis
Живот мягкий, печень на +2 см выступает из-под реберною края, селезенка не увеличена. Стул нормальный. Диурез снижен.
Общий анализ крови: НЬ - 100 г/л, Эр – 3,1х1012/л, Лейк – 11,0x109/л,
п/я - 7%, с/я - 60%, э - 6%, л - 22%, м - 2%; СОЭ - 32 мм/час,
Общий анализ мочи: относительная плотность - 1020, белок – 0,50/00,
сахар - нет, эритроциты - 25-30 в п/з, местами скопления; цилиндры гиалиновые - 2-3 в п/з.
Задание
2. Какова форма заболевания?
3. Объясните патогенез развития ангины и экзантемы.
4. Какие дополнительные симптомы можно выявить в начале заболевания?
5. В какой терапии и длительности ее курса нуждается ребенок с начала заболевания?
6. Оцените результаты анализа периферической крови, общего анализа мочи.
7. Какие дополнительные исследования необходимо провести в условиях стационара?
8. Какие инструментальные исследования необходимы для уточнения диагноза?
9. Каких специалистов Вы пригласите на консультацию?
11. Каков прогноз заболевания?
12. Перечислите противоэпидемические мероприятия в очаге
156. ОРВИ (парагрипп), синдром крупа, стеноз гортани III степени. Осложнение: ателектаз справа.
Сопутствующий: тимомегалия.
157. Аденовирусная инфекция, фаринго-конъюнктивит, среднетяжелая форма.
158. Герпетическая инфекция. Герпетиформная экзема Капоши.
159. Цитомегаловирусная инфекция, острая приобретенная форма.
160. Ветряночный энцефалит.
161. Коклюш, спазматический период.
162. Корь типичная, тяжелая форма, осложненная энцефалитом.
163. Стафилококковая инфекция со скарлатиноподобным синдромом.
164. Токсоплазмоз приобретенный, тяжелая форма.
165. Инфекционный мононуклеоз, типичный, среднетяжелая форма.
166. Менингококковая инфекция, комбинированная форма: гнойный менингит + менингококкцемия.
167. Дифтерия ротоглотки, локализованная островчатая форма.
168. Менингококковая инфекция, менингококкцемия, острая надпочечниковая недостаточность.
169. Дифтерия дыхательных путей: круп, стеноз гортани III степени.
170. Краснуха.
171. Иерсиниоз (экстраинтестинальный).
172. Вирусный гепатит В и Д (коинфекция), злокачественная форма, печеночная кома.
173. Вирусный гепатит А, типичный, легкая форма.
174. Вирусный гепатит С, легкая форма.
175. Хронический гепатит В, острый гепатит дельта (суперинфицирование),
176. Полиомиелит.
177. Хронический гепатит В.
178. Эшерихиоз энтеропатогенный.
179. Шигеллез, тяжелая форма.
180. Ботулизм. Энтеробиоз.
181. Дифтерия ротоглотки токсическая.
182. Холера.
183. Шигеллез, среднетяжелая форма. Энтеробиоз.
184. Ротавирусная инфекция, гастроэнтерит, среднетяжелая форма. Токсикоз с эксикозом.
185. Сальмонеллез, гастроэнтерит, среднетяжелая форма.
186. Брюшной тиф, среднетяжелая форма.
187. Сальмонеллез, гастроэнтероколит, тяжелая форма. Токсикоз с эксикозом.
188. Хронический гепатит С высокой активности.
189. Иерсиниоз кишечный, иерсиниозный гепатит.
190. Скарлатина типичная, среднетяжелая форма.
191. Энтеровирусная инфекция, экзантема.
192. Паротитная инфекция, железистая форма (2-х сторонний паротит, правосторонний орхит).
193. Хламидийная инфекция, тяжелая форма.
194. Ветряная оспа, среднетяжелая форма. Осложнение: флегмона спины.
195. Корь типичная, средней тяжести.
196. Коклюш, тяжелая форма.
197. СПИД. Стадия оппортунистических инфекций.
198. Грипп, тяжелая форма.
199. Аденовирусная инфекция, тяжелая форма, кератоконъюнктивит, бронхообструктивный синдром.
200. Скарлатина типичная, осложненная гломерулонефритом с гематурическим синдромом.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 1.
Основная часть.
Мальчик 5 лет, посещает ДДУ, болен 2-ю неделю, на фоне субфебрильной температуры отмечалась везикулезная сыпь, которая подсыпала в течение 5 дней. На слизистой рта и твердого неба также отмечались необильные везикулезные высыпания. К врачу не обращались. На 8-й день от начала болезни потерял сознание, были кратковременные (1-2 минуты) судороги, температура тела 37,3°С. При осмотре: состояние тяжелое, сознание спутанное, адинамичен. На коже лица, туловища, конечностей - единичные элементы высыпаний, покрытые корочками. Катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей нет. Тоны сердца приглушены. Дыхание жесткое, хрипов нет. Живот доступен глубокой пальпации, мягкий, симптомов раздражения брюшины нет. Стоит неуверенно, речь дизартрична. Небольшая сглаженность носогубной складки слева. Положительные пальце-носовая и коленно-пяточная пробы. Положительная проба Ромберга, симптом Кернига с угла 160-170°. Общий анализ крови: НЬ - 136 г/л, Эр - 4,2х1012/л, Лейк – 3,3х109/л; п/я - 2%, с/я - 25%, э - 3%, л - 65%, м - 5%, СОЭ - 7 мм/час. Анализ мочи общий - без патологии.
Вопросы.
Ваш предварительный диагноз?
Проведите обоснование диагноза.
Назначьте лечение с учетом предполагаемой этиологии заболевания, клинических синдромов.
Составьте и обоснуйте план обследования пациента.
Проведите противоэпидемические мероприятия в детском коллективе, который посещает ребенок.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 2.
Основная часть.
Мальчик 3-х лет заболел остро, стал жаловаться на боли в животе, оказывался от еды, один раз была рвота, температура тела - 39°С. с подозрением на аппендицит направлен на госпитализацию. При осмотре в приемном отделении: продолжал жаловаться на сильные боли в животе. Состояние средней тяжести, возбужден, кожные покровы гиперемированы, склерит, слизистая оболочка дужек и мягкого неба гиперемированы, с выраженной зернистостью, на небных дужках мелкие везикулы. Живот равномерно вздут, болезнен при пальпации в области пупка. Симптомов раздражения брюшины нет. Анус сомкнут. На пятый день болезни температура критически упала до нормальных величин, а на теле появилась розовая пятнисто-папулезная сыпь. Сыпь держалась одни сутки и исчезла без пигментации. Общий анализ крови: НЬ - 130 г/л, Эр - 4,0х1012/л; Ц.П. - 0,86; Лейк. - 5,6х109/л, п/я - 2%, с/я -49%, э - 2%, л - 45%, м - 2%, СОЭ - 8 мм/час.
1.Энтеровирусная инфекция, типичная, комбинированная форма: экзантема, герпангина, мезаденит, средней тяжести, острое течение.
2.Диагноз поставлен на основании симптомов, подтверждающих энтеровирусную этиологию заболевания – общеинфекционный синдром (острое начало заболевания, температура 39°С, склерит, гиперемия кожных покровов), энтеровирусная экзантема (на пятый день болезни температура критически упала до нормальных величин, на теле появилась розовая пятнисто-папулезная сыпь, которая держалась одни сутки и исчезла без пигментации), герпангина (слизистая оболочка дужек и мягкого неба гиперемированы, с выраженной зернистостью, на небных дужках мелкие везикулы), мезаденит (сильные боли в животе, однократная рвота, живот равномерно вздут, болезнен при пальпации в области пупка, симптомов раздражения брюшины нет).
3.Лечение амбулаторное.
1) Режим постельный до окончания острого периода заболевания.
2) Диета – легкоусвояемая, калорийная, богатая витаминами пища в полужидком, протертом виде, обильное питье.
3) Этиотропная терапия – суппозитории Виферон 150т МЕ по 1 суппозиторию 2 раза в сутки с интервалом в 12 часов ректально в течение 5 дней (или Анаферон детский в первые сутки лечения: первые 2 ч — по 10 капель каждые 30 мин, затем в оставшееся время — еще 3 раза через равные промежутки, со 2-х по 5-е сут: по 10 капель 3 раза в день).
4) Симптоматическая терапия
Жаропонижающие – Ибупрофен таблетки 200мг по 5-10 мг/кг с интервалом в 6 часов (по ½ таблетки).
Полоскание горла антисептиками (фурацилином, мирамистином) и отварами трав (календулы, шалфея, эвкалипта, коры дуба), аэрозоли («Гексорал», «Ингалипт»).
Десенсибилизирующие препараты (супрастин (по ½ таблетки 2 р/д), кларитин (сироп по 5 мл 1 р/д).
Пробиотики – Бифиформ по 1 капсуле 3 раза в день независимо от приема пищи в течение 3 дней (или Бифидумбактерин по 2 пакетика 3 раза в сутки 3-4 недели).
4.1) ОАК –лейкоцитоз с переходом в лимфоцитоз, ускорение СОЭ;
2)ПЦР – определение РНК энтеровируса из носоглоточной слизи, крови, фекалий;
3)УЗИ – инфильтративные изменения парааортальных и мезентериальных лимфоузлов.
5.При данном заболевании возможно появление энтеровирусной пузырчатки, эпидемической миалгии, поражение нервной системы (менингит, энцефалит, гипертензионный синдром), поражение серддца (миокардит, энцефаломиокардит), гепатит, панкреатит, геморрагический кнонъюнктивит, увеит, орхит, эпидидимит.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 3.
Основная часть.
Девочка 1,5 лет, заболела остро: повысилась температура тела до 39°С, появился кашель, насморк, конъюнктивит. В последующие дни катаральные явления нарастали, конъюнктивит стал более выраженным, появилась светобоязнь. На четвертый день болезни температура тела 39,5°С, сыпь на лице, в последующие дни сыпь распространилась на туловище и на конечности, катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей усилились. Направлена на госпитализацию. При поступлении: состояние средней тяжести, температура тела 38,2°С. Вялая. На лице, туловище, конечностях - обильная ярко-розовая сыпь пятнисто-папулезная, местами сливная. Лимфоузлы всех групп, особенно шейные увеличены, безболезненные. Дыхание через нос затруднено, одышка экспираторного характера, из носа обильное слизисто-гнойное отделяемое. Конъюнктивит, слезотечение. В ротоглотке гиперемия миндалин, небных дужек, слизистая щек шероховата. Кашель влажный. В легких дыхание жесткое, выслушивается небольшое количество сухих и единичные влажные хрипы. Сердечные тоны громкие, ритмичные. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Селезенка не пальпируется. Живот мягкий, безболезненный. Определяется урчание по ходу кишечника. Общий анализ крови: НЬ - 130 г/л. Эр - 3,8х1012/л, Ц.П. - 0,87, Лейк. -7,0х109/л, п/я - 5%, с/я - 42%, л - 49%, м - 4%, СОЭ - 20 мм/час. Исследование носоглоточной слизи: реакция иммунофлюоресценции на антигены вирусов респираторной группы - отрицательная.
1. Корь типичная, средней тяжести, гладкое течение.
2. Диагноз поставлен на основании типичной клинической картины кори: наличие катарального периода, характеризующегося фебрильной температурой, интоксикацией, выраженными катаральными явлениями с развитием коньюнктивита и
светобоязнью, периода высыпаний - появление на 4 день болезни обильной ярко-розовой пятнисто-папулѐзной сыпи с тенденцией к слиянию, высыпающей этапно: первые сутки высыпаний на лице и шее, вторые сутки – на туловище и проксимальных отделах
конечностей, третий – на дистальных отделах конечностей с аналогичным порядком развития пигментации сыпи, наличие энантемы и характерной яркой и рыхлой слизистой полости рта, лимфаденопатией с преимущественным увеличением лимфоузлов шеи. Умеренно выраженные симптомы интоксикации говорят о среднетяжѐлом течении
кори, отсутствие осложнений – о гладком течении.
3. Вирусологический метод – на практике используют в ограниченных случаях. Серологический метод – РТГА и РПГА. Диагностическое значение имеет нарастание титра специфических антител к 3 неделе болезни (метод парных сывороток). Защитный титр в РТГА - 1:5, в РПГА - 1:10. ИФА – обнаружение антител класса IgM (забор крови осуществляется на 4-5 день от момента появления сыпи), в ранние сроки болезни образуются IgG низкой авидности
(менее 30-40%). ПЦР – выявление РНК вируса на 1-3 день с момента высыпаний в моче, носоглоточных смывах, ликворе.
4. Плановая вакцинация от кори проводится по национальному прививочному календарю в 12 месяцев, ревакцинация в 6 лет живой аттенуированной моновакциной или одновременно с вакцинацией от краснухи и эпидемического паротита. В случаях контакта с больным корью не вакцинированного и не болевшего пациента возможно проведение экстренной вакцинации по эпидемическим показаниям однократно.
5. Изоляция больного. Подаѐтся экстренное извещение в течение 12 часов письменно в территориальный центр Госсанэпиднадзора по месту проживания больного. Заключительная дезинфекция не проводится. В детских коллективах с момента выявления первого больного до 21 дня с момента выявления последнего заболевшего накладывается карантин с наблюдением за контактными.
Контактные в возрасте до 35 лет, не болевшие корью, не привитые или однократно привитые (если с момента вакцинации прошло не менее 6 месяцев) и лица, не имеющие антител в защитных титрах к вирусу кори, подлежат вакцинации. Прививки проводятся в
очагах кори не позднее 72 часов с момента выявления больного.
Контактным, имеющим медицинский отвод от прививок и детям до года вводится Иммуноглобулин не позднее 5 дня с момента контакта с больным. Допуск реконвалесцентов в детский коллектив разрешается после полного клинического выздоровления, но не ранее 5 дней с момента появления сыпи, при наличии пневмонии этот срок удлиняется до 10 дней.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 4.
Основная часть.
Ребенок 7 месяцев, болен в течение 3-х дней. Температура 38-39°С. беспокойный, аппетит снижен. Отмечается приступообразный влажный продуктивный кашель, усиливающийся в ночное время и при физической нагрузке, обильные слизисто-гнойные выделения из носа. При поступлении в стационар: состояние средней тяжести, температура 38,3°С, веки отечны, конъюнктива гиперемирована, из глаз гнойное отделяемое. Носовое дыхание затруднено, при беспокойстве одышка экспираторного типа. В ротоглотке гиперемия миндалин, небных дужек, небные миндалины рыхлые, на небных миндалинах тонкие пленчатые наложения, лимфоидные фолликулы на задней стенке глотки увеличены, на мягком небе энантема, слизистая щек чистая. Лимфоузлы всех групп увеличены до 1-2 см, безболезненные, эластичные. В легких жесткое дыхание, рассеянные сухие свистящие хрипы, ЧД 32 в мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС - 132 уд/мин. Печень +1,5+2,2+3,5 см ниже края реберной дуги, селезенка +1,5 см. Стул оформленный. Клинический анализ крови: НЬ - 133 г/л. Эр - 4,Зх1012/л, Ц.П. - 0,93, Лейк - 17,9x109, п/я - 3%, с/я 48%, б - 1%, э - 2%, л - 42%, м - 4%, СОЭ -4 мм/час. Общий анализ мочи: цвет - сол.-желтый; прозрачность - мутная; относительная плотность - 1031; белок - 0,3%о, глюкоза - отсутствует; лейкоциты - 1-3 в п/з; соли - утраты. Биохимический анализ крови: общий белок - 74 г/л, мочевина - 5,2 ммоль/л, АлАт - 42 Ед/л, АсАт - 32 Ед/л.