Исходя из объекта преступлений, совершаемых в процессе оказания медицинской помощи и медицинских услуг, их объективную сторону следует понимать как грубое нарушение установленных законом и иными нормативными правовыми актами предписаний и запретов, которые должны неукоснительно соблюдаться представителями медицинской профессии при выполнении их служебного долга.
В уголовно-правовом механизме охраны жизни и здоровья человека при получении им медицинских и фармацевтических услуг особое место занимают ч. 4 ст. 122, ст. 124 и 238.1 УК РФ.
Согласно ч. 4 ст. 122 УК РФ, уголовная ответственность наступает за заражение другого лица ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей. Под ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей, по мнению А.И. Коробеева, следует понимать несоблюдение правил при переливании крови, правил и стандартов при обеззараживании медицинских инструментов и применении медицинских приборов, небрежную проверку трансплантационного материала перед его пересадкой реципиенту, недобросовестное отношение к диагностированию лиц, подлежащих обязательному медицинскому освидетельствованию на предмет выявления у них вируса иммунодефицита, и т.п. [29, с. 332]. Следовательно, субъектом данного преступления могут быть только "лица, профессия которых связана с лечением или медицинским обслуживанием населения, например с забором или хранением крови, лечением или обслуживанием ВИЧ- инфицированных больных (врачи, фельдшеры, медицинские сестры и т.п.)" [30, с. 376].
Статья 124 УК РФ устанавливает ответственность за неоказание помощи больному. Помощь больному - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг (п. 3 ст. 2 федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"). "Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается" (ч. 2 ст. 11 названного закона).
К лицам, обязанным оказывать медицинскую помощь по закону, относятся медицинские работники и фармацевтические работники Преступное бездействие лиц, обязанных оказывать медицинскую и иную помощь в соответствии со специальными правилами, выходит за рамки поставленной проблемы., т.е. субъект исследуемой группы преступлений - специальный.
Обязательными условиями наступления уголовной ответственности являются: 1) отсутствие уважительных причин, по которым помощь больному не была оказана; 2) наступление указанных в законе последствий - средней тяжести вреда здоровью. Второе условие представляется излишним, а предложение сформулировать состав данного преступления по типу формальных [31, с. 425] - заслуживающим поддержки. Кроме того, самое пристальное внимание следует уделить предложениям об установлении уголовной ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи. Так, в подготовленном летом 2018 г. совместном законопроекте Следственного комитета РФ и Национальной медицинской палаты предлагается установить уголовную ответственность за ненадлежащее оказание медицинской помощи (медицинской услуги) вследствие нарушения медицинским работником своих профессиональных обязанностей (ст. 124.1 УК) Нужно заметить, что такое решение уже реализовано в ст. 152 УК Киргизской Республики ("Ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей медицинским или фармацевтическим работником")..
Важным элементом медицинского уголовного права России можно считать и ст. 238.1 УК. К ее достоинствам можно отнести прежде всего детальное описание предмета преступления:
1) фальсифицированные лекарственные средства или медицинские изделия; 2) недоброкачественные лекарственные средства или медицинские изделия; 3) незарегистрированные лекарственные средства или медицинские изделия; 4) фальсифицированные биологически активные добавки, содержащие не заявленные при государственной регистрации фармацевтические субстанции.
Действия, образующие объективную сторону преступления, дифференцированы в зависимости от его предмета: применительно к фальсифицированным либо незарегистрированным лекарственным средствам или медицинским изделиям, а также фальсифицированным биологически активным добавкам уголовная ответственность наступает за их производство, сбыт или ввоз на территорию Российской Федерации. В отношении недоброкачественных лекарственных средств или медицинских изделий ответственность по ст. 238.1 УК наступает только за их сбыт или ввоз на территорию Российской Федерации.
Вполне обоснованно состав данного преступления сконструирован как формальный, а последствиям придается значение квалифицирующих либо особо квалифицирующих признаков.
Дополнительным элементом медицинского уголовного права можно считать ст. 109 и 118 УК РФ, в частях вторых которых речь идет о профессиональной недобросовестности не только медицинских работников, но и многих других лиц, причем о действиях, которые в большинстве случаев не связаны с качеством лекарственных средств и медицинских услуг. Ответственность за причинение по неосторожности вреда здоровью или смерти человека в результате несоблюдения правил безопасности при выполнении работ лицами ряда профессий установлена также ст. 143, 215, 216, 217 УК, которые находятся в отношении конкуренции с частями вторыми ст. 109 и 118 УК. Следовательно, ч. 2 ст. 109 и ч. 2 ст. 118 УК имеют лишь косвенное отношение к проблеме качества медицинского обслуживания. Между тем сравнение санкций общих и специальных норм о неосторожном причинении тяжкого вреда здоровью или смерти человека свидетельствует о том, что причинение указанных последствий в результате нарушения специальных правил безопасности законодатель рассматривает как более опасные преступления. Поэтому создание специальных норм о причинении тяжкого вреда здоровью или смерти человека при оказании медицинской помощи вполне соответствовало бы общей идеологии УК РФ.
Вспомогательную роль в уголовно-правовом противодействии причинению вреда здоровью или смерти человека в результате нарушения правил и предписаний при оказании медицинской помощи играют ст. 235 и 235.1 УК РФ.
Статья 235 УК пришла на смену норме о незаконном врачевании (ст. 221 УК РСФСР 1960 г.). В своей первоначальной редакции она устанавливала ответственность за незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью. Законом от 25 ноября 2013 г № 317-ФЗ из ее наименования и диспозиции было исключено указание на частный характер медицинской или фармацевтической деятельности. Тем самым действие ст. 235 УК РФ было распространено на государственные и муниципальные лечебные и аптечные учреждения.
Недостатки данной нормы видятся в том, что: 1) акцент в ней неосновательно смещен с неквалифицированного характера медицинской помощи на ее нелегальный (нелицензированный) характер; 2) состав преступления сформулирован как материальный, хотя деяние представляет достаточно высокую степень общественной опасности независимо от причинения вредных последствий; 3) указанием в основном составе на неосторожное отношение к причиненным последствиям преступление причисляется к неосторожным, хотя по своей сущности (преднамеренное осуществление деятельности без официального на это разрешения) оно является умышленным; 4) неопределенная (без указания на степень тяжести вреда здоровью) формулировка последствий затрудняет квалификацию преступления.
Чтобы оправдать отнесение данной нормы к преступлениям против здоровья населения, представляется необходимым в тексте ст. 235 УК: 1) уголовную ответственность связать не с отсутствием у лица лицензии, а с отсутствием у него медицинского образования соответствующих уровня и специальности, а равно с лишением по суду права осуществлять медицинскую или фармацевтическую деятельность; 2) состав преступления в ч. 1 сконструировать как формальный, а неосторожному причинению последствий в виде тяжкого вреда здоровью (ч. 2), смерти человека (ч. 3) и смерти двух или более лиц (ч. 4) придать квалифицирующее значение.
Аналогичными недостатками обладает и ст. 235.1 УК, которая не наделяет субъекта преступления никакими специальными признаками. Единственным условием наказуемости деяния, как и в ст. 235 УК, является отсутствие лицензии на производство лекарственных средств или медицинских изделий. Из этого явствует, что их незаконное производство представляет специальный вид незаконной предпринимательской деятельности, а закрепленная в ст. 235.1 УК норма, которая по целевому назначению и месту в системе Уголовного кодекса предназначена для охраны здоровья населения, по своему содержанию на самом деле относится к экономическим преступлениям.
Статью 235.1 УК целесообразно реконструировать, чтобы она отвечала изначальному замыслу законодателя служить средством охраны здоровья населения. Решить эту задачу могут следующие изменения.
Во-первых, в целях приведения ее в соответствие со здравоохранительным законодательством следует уточнить предмет преступления, заменив слова "медицинских изделий" словами "медицинской техники".
Во-вторых, характеристику объективной стороны необходимо дополнить указанием на обслуживание медицинской техники.
В-третьих, ответственность следует связать не с отсутствием лицензии, а с отсутствием медицинского образования соответствующих уровня и специальности либо лишением права заниматься медицинской практикой или осуществлять фармацевтическую деятельность либо с отсутствием высшего или среднего профессионального (технического) образования, необходимого стажа работы по специальности и отсутствием дополнительного профессионального образования либо лишением права на техническое обслуживание медицинской техники.
В-четвертых, основой состав преступления целесообразно сконструировать как формальный.
В-пятых, ч. 2 ст. 235.1 УК необходимо дополнить (поставив его на первое место) признаком причинения по неосторожности тяжкого вреда здоровью, сохранив при этом признаки совершения преступления организованной группой и в крупном размере, поскольку дополнительным объектом данного преступления все же является нарушение порядка осуществления предпринимательской деятельности, и предусмотреть усиление наказания в случаях причинения по неосторожности смерти человека (ч. 3) и смерти двух или более лиц (ч. 4).
В группу норм об уголовно наказуемых нарушениях медицинских запретов и несоблюдении медицинских предписаний можно включить и ст. 230.1 и 230.2 УК. Они, правда, не имеют прямого отношения к охране здоровья населения, а призваны обеспечивать уголовно-правовыми средствами принцип честной состязательности при проведении официальных спортивных соревнований, но их объективная сторона как раз и состоит в нарушении запретов, налагаемых спортивной медициной [32; 33].
Беглый обзор уголовно-правовых норм об ответственности за вред, причиненный пациенту при оказании медицинской помощи представителями медицинской профессии в результате нарушения нормативно установленных предписаний и запретов, позволяет сделать вывод о закономерности и целесообразности обособления группы норм в относительно автономную группу, которая может именоваться медицинским уголовным правом. Следующим научным шагом будет определение формы такого обособления.
Разумеется, в рамках действующего УК РФ выделение норм, образующих медицинское уголовное право России, может быть только теоретическим. Но после осуществления новой редакции Уголовного кодекса, которая, безусловно, давно назрела, все эти нормы должны быть объединены в рамках одной структурной единицы. Для создания такого структурного элемента можно использовать законодательный опыт других стран.
Например, в УК КНР в гл. 6 ("Преступления против порядка управления и общественного порядка") выделен § 5 ("Преступления против общественного здравоохранения"), включающий восемь статей.
В УК Киргизской Республики 2017 г. в разд. VI ("Преступления против личности") после глав о преступлениях против жизни (гл. 21), против здоровья (гл. 22), о преступлениях, ставящих в опасность жизнь и здоровье человека (гл. 23), находится гл. 24 - "Преступления в сфере медицинского и фармацевтического обслуживания личности", состоящая из девяти статей: "Ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей медицинским или фармацевтическим работником" (ст. 152), "Незаконное проведение опытов на человеке" (ст. 153), "Незаконное изъятие тканей или органов умершего человека" (ст. 154), "Имплантация женщине чужой яйцеклетки" (ст. 155), "Запрещенные действия с эмбрионом" (ст. 156), "Нарушение порядка обращения донорской крови" (ст. 157), "Насильственное донорство" (ст. 158), "Незаконная врачебная деятельность" (ст. 159) и "Разглашение врачебной тайны" (ст. 160).
Вполне удачным представляется решение казахстанского законодателя, который в национальном Уголовном кодексе в гл. 11 ("Уголовные правонарушения против здоровья населения и нравственности") включил только "антинаркотические" нормы и статью о выпуске или продаже товаров, выполнении работ либо оказании услуг, не отвечающих требованиям безопасности. А гл. 12 предусмотрены все медицинские правонарушения: ненадлежащее выполнение профессиональных обязанностей медицинским или фармацевтическим работником (ст. 317), нарушение порядка проведения клинических исследований и применения новых средств и методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации (ст. 318), незаконное производство аборта (ст. 319), неоказание помощи больному (ст. 320), разглашение врачебной тайны (ст. 321), незаконная медицинская или фармацевтическая деятельность и незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ (ст. 322), и обращение с фальсифицированными лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения или медицинской техникой (ст. 323).