Материал: Оценка стоматологического статуса у обследованного пациента

Первые моляры играют определяющую роль в формировании постоянного прикуса, являясь, по мнению многих авторов, ключом окклюзии (по Энглю). Однако в результате раннего поражения кариесом эти зубы изменяют свою анатомическую форму, уменьшается их клиническая коронка, изменяются окклюзионные взаимоотношения с антагонистами. Это неблагоприятно сказывается на окончательном формировании прикуса, а в последующие годы является причиной деформации зубных рядов, развития окклюзионных нарушений.

При первом классе окклюзии по Энглю в норме можно выявить следующие окклюзионные контакты: дистальный щечный бугорок первого нижнечелюстного моляра входит в область центральной ямки первого моляра верхней челюсти и контактирует там двумя точками под номерами 12 и 11. Медиальный щечный бугорок также имеет 2 контактных пункта, но уже с 2 зубами-антагонистами в области краевых валиков зуба 15 - контакт № 10 и с зубом 16 - контакт №11. Контакт № 8 вместе с контактами 7 и 9 часто относят к медиальному нёбному бугорку верхнечелюстного моляра, хотя он может располагаться ближе к центральной фиссуре данного зуба, и тогда его можно классифицировать как 3-й опорный пункт дистального щечного бугорка нижнечелюстного моляра. На самом деле это все «условности», которые, по мнению авторов данного руководства, не имеют принципиального значения. Таким образом, медиальный нёбный бугорок зуба 16 имеет 3 контактные точки в области центральной фиссуры зуба 46 под номерами 7, 8, 9, а его дистальный нёбный бугорок контактирует в точке 6 в области дистального краевого валика зуба нижнечелюстного моляра.

Рис. 1 Схема зубных контактов в жевательной области при смыкании «1 зуб - 2 антагониста» (красным цветом выделены статичные контаткты).

Здесь и далее на аналогичных схемах опорные бугорки отмечены серым цветом, а неопорные - розовым. При этом более важные функциональные опорные бугорки отмечены более темным цветом. Контактные точки опорных бугорков нижней челюсти отмечены красными кружками с черными цифрами, а контактные точки опорных бугорков зубов верхней челюсти отмечены черными кружками с белыми цифрами.

Рисунок 2 Схема окклюзионных контактов зубов 41 и 42 с зубами-антагонистами 11 и 12 при I классе окклюзии по Энглю

Морфология нёбной поверхности передних зубов верхней челюсти предопределяется краевыми гребнями (рис. 2). Кроме того, существуют специфические отличия в этнических группах. Ширина коронок центральных резцов значительно превышает ширину корней. Благодаря этому при внеосевой нагрузке происходит не только наклон, но и ротация зуба. Различия давления воспринимаются одонтобластами, что делает резцы высокочувствительными органами.

Боковые резцы, функционально адаптируясь к первым премолярам, обеспечивают групповую функцию с нижними передними зубами (у пациентов с повышенным стиранием зубов при стертых клыках включается этот ранее созданный компенсаторный механизм).

По мнению R. Slavicek (2008), резцы следует считать единой функциональной единицей, а наклон их длинных осей к нёбной функциональной поверхности сильно варьируется. Нёбную функциональную поверхность (термин «направляющая поверхность» недостаточно корректен) невозможно описать с помощью кривой. Эта поверхность имеет неправильную трехмерную структуру, формируемую краевыми гребнями.

Рисунок 3 Схема окклюзионных контактов зуба 43 с зубами-антагонистами 12 и 13 при I классе окклюзии по Энглю.

При соотношении I класса нижнечелюстной клык (рис. 3) контактирует с мезиальным краевым гребнем клыка верхней челюсти (контакт №5) или слегка кпереди - с дистальным краевым гребнем верхнечелюстного латерального резца (контакт №4) и мезиальным краем верхнечелюстного клыка (контакт №5)

Клыки при правильном расположении формируют индивидуальную доминантную направляющую. Благодаря значительной длине коронки и выраженной крутизне язычной поверхности клыки берут на себя роль доминирующих направляющих (ведущих) поверхностей при протрузии и латеротрузии.

Первый премоляр (рис. 4) контактирует вестибулярным бугорком в точках №6 и 7 с краевыми валиками зубов 13 и 14. В дистальную ямку зуба 44 опирается нёбный бугорок первого премоляра верхней челюсти - контакты №13, 14 и 15.

Необходимо помнить, что благодаря более низко (ближе к десне) расположенному язычному бугорку нижнечелюстного первого премоляра у зуба-антагониста верхней челюсти - первого премоляра - имеется выраженный нёбный бугорок, который при ретрузионном движении трется о вестибулярный бугорок зуба 44, осуществляя таким образом важный ретрузионный контроль (особенно при скелетном соотношении II класса с протрузией нижних резцов) таким образом важный ретрузионный контроль (особенно при скелетном соотношении II класса с протрузией нижних резцов).

Рисунок 4. Схема окклюзионных контактов зуба 44 с зубами-антагонистами 13 и 14 при I классе окклюзии по Энглю.

При смыкании по принципу «1 зуб -2 антагониста» второй премоляр (рис. 5) контактирует вестибулярным бугорком в точках №8 и 9 с краевыми валиками зубов 15 и 14. В дистальную ямку зуба 45 опирается нёбный бугорок второго премоляра верхней челюсти - контакты №10, 11 и 12.

При проведении латеротрузионного движения зуб 45 должен разобщать стоящие более дистально первый и второй моляры.

Рисунок 5. Схема окклюзионных контактов зуба 45 с зубами-антагонистами 14 и 15 при I классе окклюзии поЭнглю

При анализе статичной окклюзии первого моляра нижней челюсти (рис. 6), в норме можно выявить следующие окклюзионные контакты: дистальный щечный бугорок нижнечелюстного моляра входит в область центральной ямки первого моляра верхней челюсти и контактирует там двумя точками под номерами 12 и 13. Медиальный щечный бугорок также имеет 2 контактных пункта, но уже с 2 зубами-антагонистами в области краевых валиков зуба 15 - контакт № 10 и с зубом 16 - контакт №11. Контакт № 8 вместе с контактами 7 и 9 часто относят к медиальному нёбному бугорку верхнечелюстного моляра, хотя он может располагаться ближе к центральной фиссуре данного зуба, и тогда его можно классифицировать как 3-й опорный пункт дистального щечного бугорка нижнечелюстного моляра. На самом деле это все «условности», которые, по мнению авторов данного руководства, не имеют принципиального значения. Таким образом, медиальный нёбный бугорок зуба 16 имеет 3 контактные точки в области центральной фиссуры зуба 46 под номерами 7, 8, 9, а его дистальный нёбный бугорок контактирует в точке 6 в области дистального краевого валика зуба нижнечелюстного моляра.

Рисунок 6. Схема окклюзионных контактов зуба 46 с зубами-антагонистами 15 и 16 при I классе окклюзии по Энглю

У щечных бугорков зуба 47 (рис. 7) может быть также по 2 контактных пункта (№14, 15, 16 и 17). Соответственно, нёбные бугорки зубов-антагонистов контактируют в области центральной фиссуры зуба 47 пунктами №1, 2, 3, 4 и 5.

В постоянном прикусе постоянные моляры нижней челюсти, как правило, независимо от положения, выполняют некоторые основные важные функции, перечисленные ниже.

* Латеротрузионная направляющая - направляет боковые движения нижней челюсти, контактируя дистальным щечным бугорком с внутренним скатом мезиаль-ного краевого валика верхнего первого моляра (при I классе окклюзии; при другом взаимоотношении зубов контактируют другие поверхности). В случае плотного смыкания зубов, а также в случае повышенного стирания зубов на рабочей стороне при латеротрузионном движении первые моляры участвуют в групповой функции со стоящими более мезиально зубами.

Имея разборную модель нижней челюсти, можно удалить штампики зубов, расположенных более мезиально от первых моляров, и проверить эту функцию.

* Ретрузионная защита - ретрузионная направляющая - обеспечивается контактом первого моляра нижней челюсти и поперечного гребня первого моляра верхней челюсти (при окклюзии I класса по Эн-глю), что позволяет сохранять благоприятное протрузионное положение нижней челюсти (которое необходимо для роста в области ветви нижней челюсти).

Рисунок 7. Схема окклюзионных контактов зуба 47 с зубами-антагонистами 16 и 17 при I классе окклюзии по Энглю

В постоянном сформированном прикусе эта функция остается также актуальной, хотя к ней присоединяются и ее усиливают премоляры.

Планирование лечения

Восстановленные зубы должны иметь оптимальную окклюзионную форму и не создавать новых преждевременных контактов и бугровых препятствий. Таким же образом следует обеспечить максимальное выравнивание краев и правильной осевой контур. Это необходимо для профилактики кариеса зубов и краевого пародонтита. Обеспечение оптимальной окклюзионной формы должно включаться в планирование восстановительного лечения зубов как предупредительная мера против возникновения дисфункции нижней челюсти. Композитные пломбы наиболее часто используются при восстановлении разрушенных задних зубов. Современные композиты, когда они при пломбировании достаточно конденсированы, хорошо отполированы и сформированы, являются прекрасным пломбировочным материалом для восстановления задних зубов и обеспечивают адекватную опору при окклюзионных нагрузках при соблюдении всех показаний и противопоказаний для их применения.

Восстановление зубов необходимо планировать с тем, чтобы оно удовлетворяло критериям. Перед препарированием зуба следует осмотреть жевательные поверхности зубов-антагонистов. Неправильное расположение противолежащих опорных бугров, ямок или краев зуба можно изменить для создания оптимальных окклюзионных контактов восстановления зуба. Резко выраженные бугры или выдвинутые из лунок зубы можно сточить, а любые преждевременные контакты или буровые препятствия устранить, чтобы избежать этих недостатков в восстановленном зубе. Для того чтобы композитная пломба выдерживала нагрузку опорного бугра в положении центральной окклюзии, она должна быть достаточной по своему объему. Глубина полости должна соответствовать этому объему и составлять не менее 2мм. Высота бугров, восстановленных композитом, должна быть не менее 2мм. Чтобы вместить такой объем, следует снять значительное количество дентина. Оставшиеся опорные бугры должны быть достаточно прочными, чтобы противостоять действию окклюзионных нагрузок. Для предупреждения в дальнейшем разрушении бугров, не имеющей опоры, их следует сточить и восстановить адекватным количеством пломбы. Надежная фиксация больших композитных пломб обеспечивается соблюдением технологий современной адгезивной техники с помощью ретенционных бороздок и штифтов в дополнение к конвергирующим стенкам полости.

При формировании композитных пломб необходимо придерживаться контуров эмалевого края, окружающего полость. Щечные и язычные поверхности формируются по контурам оставшихся щечных и язычных стенок зуба.