Когда препарируемая полость на жевательной поверхности окружена эмалевыми скатами бугров, формирование пломбы можно проводить путем перемещения острого изогнутого инструмента вперед и назад вдоль границы между поверхностью пломбы и эмали. Контуры композитной пломбы должны продолжать контуры эмалевых скатов. После выполнения манипуляций как на щечном, так и на язычном внутренних скатах место соединения этих двух поверхностей будет центральной ямкой и бороздкой зуба. Подобным же образом формируются щечные и язычные основные и вспомогательные бороздки, которые прокладываются от эмалевой поверхности до центральной бороздки пломбы.
Краевой выступ.
Композитная пломба по своей форме должна продолжать контуры краевых щечных и язычных осевых (внешних) эмалевых стенок и контактировать с проксимальными поверхностями зуба. Контуры щечных жевательных и язычных жевательных поверхностей следует формировать с обеих сторон, пока они не сойдутся, образуя контур краевого выступа. Высота краевого выступа должны быть идентична высоте выступа соседнего зуба. Мезиальные и дистальные треугольные ямки формируются в виде небольших треугольных вмятин между краевыми выступами и центральной бороздкой.
В тех случаях, когда коронка зуба полностью восстанавливается, контуры такой пломбы формируются по внешним щечным и язычным контурам зубов, расположенных с обеих сторон от восстанавливаемого зуба. Вершины щечных и язычных бугров должны находится на одной линии с вершинами соседних зубов. Следует отметить, что ширина щечно-язычного расстояния жевательной плоскости значительно уже, чем максимальный щечно-язычный размер зуба. Линию центральных ямок можно формировать как продолжение линии центральных ямок и высоту краевых выступов формируют по ямкам и выступам соседних зубов до проверки окклюзии путем смыкания зубов.
Вследствие нарушения окклюзии или при неравномерном истирании зубов возникают суперконтакты. Суперконтакт (супраконтакт, преждевременный контакт) - окклюзионный контакт, блокирующий или нарушающий плавное движение нижней челюсти при достижении передней или боковой окклюзии. Суперконтакты блокируют плавные и скользящие движения нижней челюсти и вызывают перенапряжение мышц. Исследование окклюзии должно быть частью полного обследования пациента при первичном обращении к врачу - стоматологу. Простейшим способом экспресс - диагностики является проверка плавного, скользящего движения нижней челюсти из положения центральной окклюзии в переднюю, правую и левую боковые окклюзии. Различают рабочую сторону, на которой осуществляется жевание или исследование, и балансирующую сторону - противоположную рабочей. При определенных навыках преждевременные контакты зубов выявляются методом аускультации: смыкание зубных рядов, сопровождающееся глухим, раздвоенным, жужжащим звуком свидетельствует о наличии супраконтактов. Преждевременный окклюзионный контакт с последующим вынужденным смещением нижней челюсти в привычную окклюзию дает длинный и глухой окклюзионный звук. Данная ситуация является частой причиной постепенного развития окклюзионных нарушений и мышечно - суставной дисфункции. Более точно супраконтакты выявляются на обзорных окклюдограммах.
Окклюдогамма - это рельефный оттиск окклюзионных контактов зубных рядов на восковой пластине. Для получения окклюдограмм можно применять несколько способов: интерпретировать окклюзионные отпечатки на бумаге.
Получение окклюдограмм и изучение окклюзионных взаимоотношений можно провести только в центральной окклюзии, но иногда этого недостаточно. Согласно данным литературы, разные авторы предлагали проводить диагностику окклюзии в различных положениях нижней челюсти. Ильина Л.П. рекомендует проводить пробу на наличие травматической артикуляции в центральной, передней и боковой окклюзиях. Х.А. Каламкаров предлагает анализировать преждевременные контакты и далее проводить избирательное пришлифовывание не только в статических, но и в динамических фазах, т.е. при экскурсии нижней челюсти.
Методика Максимовой О.П. заключается в исследовании контактов между верхними и нижними зубами в 7 ключевых позициях: центральная окклюзия; антериальная (передняя) окклюзия; дистальная (задняя) окклюзия; боковое положение нижней челюсти на клыках (правая и левая сторона); накусывание на рабочую и нерабочую стороны. Неудобством восковых окклюдограмм является то, что преждевременные контакты можно выявить только в положении центральной окклюзии и трудности их длительного хранения, т.к. необходимо сохранять первую и последнюю окклюдограммы. Другой способ регистрации окклюзионных отпечатков - с помощью специальной окклюзионной бумаги подковообразной формы, с получением копии окклюдограммы на белой бумаге (авторская методика Максимовой О.П., 1983 г.). Данный способ наиболее удобен не только в качестве диагностического, но и в качестве юридического, поскольку такие копии (на бумаге) удобно хранить в стоматологической карте пациента долгое время, отражая динамику окклюзионного редактирования. Для получения окклюдограммы, подковообразная копировальная бумага дублируется слоем обычной белой тонкой бумаги невысокой гигроскопичности, после чего накладывается на нижний зубной ряд таким образом, чтобы копировальная бумага располагалась сверху. Затем предлагают пациенту сомкнуть зубы в том или ином положении, извлекают отпечаток и оценивают его.
Во множественной окклюзии нормой считается плотный контакт в области боковых зубов (либо по схеме 1 зуб - два антагониста, либо 1 зуб - 1 антагонист). В области передних зубов окклюзионная проверочная фольга 8-12 мкм не должна плотно удерживаться (тогда не будет перегрузки передней группы зубов). Как правило, каждый опорный бугорок должен иметь 3 или 2 контактные точки для хорошей стабилизации хотя в реальности в естественном зубном ряду редко можно обнаружить такой идеал. Для оценки смыкания зубов необходимо помнить, что постоянные моляры нижней челюсти являются основной дистальной опорой зубных рядов - первый, второй, а часто и третий моляры выполняют опорную функцию. В норме они могут выдерживать очень высокие нагрузки в течение непродолжительного периода. Вектор нагрузки должен быть направлен как можно ближе к длинной оси зуба для оптимальной ее компенсации внутрикостной перегородкой. Наиболее эффективно использование копировальной бумаги различной толщины (от 200 до 8 мкм).
Известно, что суммарная площадь всех окклюзионных контактов составляет 4 ммІ. Если рассчитать площадь окклюзионного контакта на каждый зуб, то мы получим ничтожно маленькую цифру, которая может быть сравнима с острием иглы. Для того чтобы выявить самую точную локализацию этой точки, рекомендуется применять двухфазный метод проверки окклюзии с помощью бумаги 200 мкм и 8 мкм, предложенный Bausch. На первом этапе происходит проверка окклюзии артикуляционной бумагой толщиной 200 мкм с нарастающей интенсивностью цвета. Получают цветные четко видимые отпечатки, значительной площади и хорошего качества даже на влажных и труднодоступных поверхностях зубов. На втором этапе пользуются контрастной тонкой бумагой или фольгой толщиной 8 мкм, которая надежно окрашивает «эпицентры» окклюзионных отпечатков и передает истинные, отчетливо видимые окклюзионные контакты. Преждевременные контакты становятся моментально четко видимыми и могут быть целенаправленно устранены. Во время оценки окклюзионных контактов на твердых тканях зубов следует учитывать некоторые морфологические и функциональные особенности окклюзионной поверхности зубов, а также знать нормы смыкания и уметь интерпретировать патологию. Эти знания помогут при дальнейшем окклюзионном редактировании.
Окклюзионная поверхность естественных зубов - часть поверхности зуба от вершин бугорков до самого глубокого участка центральной фиссуры. Бугры зубов - основной элемент окклюзионной поверхности, они подразделяются на опорные (основные, удерживающие), и направляющие (неопорные, «защитные»). Опорные бугры раздавливают пищу, определяют характер перемещений нижней челюсти в пределах окклюзионного поля, перераспределяют жевательные силы таким образом, чтобы основная жевательная нагрузка была по оси зуба. К ним относятся щечные бугры нижних и небные бугры верхних жевательных зубов. Направляющие - язычные бугры нижних и щечные бугры верхних жевательных зубов. По мнению некоторых авторов, они не должны иметь контакта с зубами - антагонистами. Функции этих бугров сводятся к: разделению пищи, создания на своих скатах скользящих поверхностей для антагонистов при артикуляции, защите языка и щек от попадания между зубами.
Правильные окклюзионные контакты являются синтезом мнений многих экспертов и могут не отражать концепций отдельных авторов. Они соответствуют окклюзионной схеме «бугорок - краевой гребень», поскольку в норме именно такая схема окклюзии встречается чаще всего.Подобная схема позволяет идеально распределить окклюзионную нагрузку и обеспечить стабильность зуба. Резцы и клыки являются наиболее фронтально расположенными зубами. Они определяют фронтальную направляющую при протрузионных и боковых движений нижней челюсти. С помощью реставраций, избирательного пришлифовывания, ортодонтического лечения стоматолог может осуществлять непосредственный контроль над этой важной составляющей окклюзии. Любая модификация морфологических особенностей этих зубов может изменить фронтальную направляющую и крайне негативно сказаться на состоянии окклюзионных поверхностей боковых зубов. Контакты фронтальных зубов определяют характер движений нижней челюсти. Это, в свою очередь, влияет на расположение и высоту бугорков, глубину и направление бороздок реставрации в области боковых зубов. Чем больше вертикальное перекрытие передних зубов, тем длиннее могут быть бугорки жевательных зубов, и наоборот. Чем больше горизонтальное перекрытие передних зубов, тем короче должны быть бугорки дистальных зубов, при меньшем горизонтальном перекрытии бугорки могут быть длиннее.
В норме, окклюзионные контакты на верхних резцах выглядят в виде пунктира, находятся на небной поверхности, приблизительно на 1/3 длины коронки от режущего края. Безупречно проведенный этап диагностики окклюзионных взаимоотношений и тщательно выверенные контакты обеспечивают четкую дифференцировку нормы от патологии (суперконтактов), что облегчает последующее окклюзионное редактирование. С точки зрения современных гнатологических принципов функциональное оформление окклюзионных поверхностей зубов не должно являться проблемой, благодаря совершенствованию методов регистрации окклюзии.
Для оценки окклюзионных контактов наиболее часто используется артикуляционная бумага различной толщины (200, 80, 20 и 8 мкм) и цвета. Она чувствительна к давлению и с помощью ее можно получить отпечаток распределения жевательной нагрузки. При проведении окклюзионной коррекции зубных рядов принято считать наличие множественных контактов в виде отпечатков артикуляционной бумаги толщиной 8 мкм: на резцах - линейные, на клыках - одноточечных, на премолярах- 2 точечных, на молярах 3- или 4 точечных отпечатков. Оценивают также смыкание зубов с язычной стороны, что возможно только на гипсовых моделях. Особенно следует уделять внимание соотношению моляров и премоляров. Нёбные бугорки премоляров должны плотно смыкаться с антагонирую-щими ямками (в зависимости от вида смыкания зубов), что очень важно для передне-задней стабилизации нижней челюсти и является профилактикой смещения нижней челюсти кзади (дистально). Чаще именно премоляры (вестибулярный бугорок первого премоляра нижней челюсти и нёбный бугорок первого премоляра верхней челюсти - при I классе окклюзии по Энглю) осуществляют протрузионно-ретрузионное ведение при переходе из центрального соотношения во множественную окклюзию.
При наличии окклюзионных взаимоотношений II класса по Энглю такую роль могут выполнять клыки нижней челюсти и нёбные бугорки первых премоляров верхней челюсти.
Иногда контакты зубов в центральном соотношении могут находиться в области моляров или даже передних зубов (этого нужно избегать). Важно чтобы эти контакты были симметричными, иначе они приводят к вынужденному боковому соскальзыванию нижней челюсти.
Выраженные контакты в области передних зубов (в центральном соотношении) следует считать патологическими, так как это приводит к перегрузке передней группы зубов (не предназначенных для этого) и компрессии в ВНЧС при плотном смыкании зубов в привычной окклюзии, в таком случае это можно рассматривать как «переднюю контактную позицию».
При соотношении I класса по Энглю нижнечелюстной клык контактирует с мезиальным краевым гребнем клыка верхней челюсти или слегка кпереди - между ди-стальным краевым гребнем верхнечелюстного латерального резца и мезиальным краем верхнечелюстного клыка. Благодаря такому строению фронтальную область зубного ряда можно считать контролирующей и направляющей. Этой точки зрения придерживаются в большинстве окклюзионных концепций. Считается, что фронтальные зубы не испытывают значительной нагрузки в положении центральной окклюзии.