Материал: Оценочные и прогностические шкалы в МКС

относится к любому месту стационара, кроме операционной и блока послеоперационного наблюдения.

Оценка по сердечно-сосудистой и неврологической субшкалам =

=(баллы за систолическое давление) + (баллы за температуру) + (баллы за уровень сознания)+ (баллы за ЧСС) + (баллы за зрачковый рефлекс) Оценка по субшкале кислотно-щелочное состояние и газы крови =

=(баллы а ацидоз) + (баллы за pH) + (баллы за PaCO2)+ (баллы за общий CO2) + (баллы за PaO2)

Оценка по биохимической субшкале =

=(баллы за глюкозу) + (баллы за калий) + (баллы за креатинин)+ (балы за азот мочевины крови)

Оценка по гематологической субшкале =

=(баллы за количество лейкоцитов) + (баллы за количество тромбоцитов) +

(баллы за тесты PT и PTT)

Общая оценка по шкале PRISM III = (оценка по сердечно-сосудистой и неврологической субшкале) + (оценка по субшкале кислотно-щелочное состояние и газы крови) + (оценка по биохимической субшкале)+ (оценка по гематологической субшкале)

Интерпретация:

Минимальная оценка по субшкалам и по общей шкале: 0 Максимальная оценка по сердечно-сосудистой и неврологической субшкалам: 30

Максимальная оценка по субшкале кислотно-щелочное состояние и газы крови: 22 Максимальная оценка по биохимической субшкале: 10

Максимальная оценка по гематологической субшкале: 12 Максимальная общая оценка по шкале PRISM III: 74 Чем выше оценка в целом, тем хуже прогноз. Увеличение оценки указывает на ухудшение состояния.

Если оценка выполнена в течение первых 12 часов в ОРИТ, то это обозначается как PRISMA -12.

Если оценка выполнена в течение первых 24 часов в ОРИТ, то это обозначается как PRISMA -24.

Прогностические уравнения:

Прогностические уравнения для прогноза доступны при использовании оценки, произведенной течение 12 и 24 часов.

Уравнения для прогноза основанные на полной оценке запатентованы и не опубликованы, но могут быть получены для исследовательских целей от авторов.

Так как, все шкалы серии PRISM используют данные, полученные в течение первых 12 или 24 часов то эффективная терапия, проведенная в педиатрических ОРИТ, перед получением первых результатов шкалы PRISM может улучшить состояние пациента, что в свою очередь приведет к изменению клинико-лабораторных показателей внесенных в шкалу. Например, адекватная искусственная вентиляция легких улучшит значения

51

PaO2, PCO2, и pH, худшие показатели которых уже были оценены. Это означает, что средняя оценка по шкале PRISM в ОРИТ высокого уровня будет более низкой по сравнению с оценкой, которая выполнена в ОРИТ более низкого уровня у аналогичной группы пациентов. Результатом этого несоответствия может быть то, что риск смерти будет наиболее высоким в лучше оснащенных ОРИТ.

Существует еще одна проблема, связанная с тем, что уравнение, необходимое для расчета прогнозируемой смертности по шкале PRISM не опубликовано в доступных источниках: оно защищено патентом, и пользователи должны заплатить, чтобы получить это уравнение. Поэтому во многих странах шкала не доступна и в основном не используется в педиатрических ОРИТ вне Северной Америки. Несмотря на это, шкала PRISM III широко используется в педиатрических ОРИТ Северной Америки. Также эта шкала часто используется для описания тяжести состояния пациентов в различных ОРИТ, участвующих в рандомизированных клинических исследованиях с участием детей, находящихся в критическом состоянии.

DORA

Dynamic Objective Risk Assessment

Динамическая объективная оценка риска

(Ruttimann U.E. et al., 1991; Heard C.M.B. et al., 1998)

Объективная шкала оценки риска в динамике (DORA) использует баллы PRISM у поступивших пациентов для предположения риска смертности пациента в течение последующих 24 часов.

Если баллы PRISM определены при поступлении и за время пребывания в ПИТ, то DORA = (0.154* (баллы PRISM за предыдущий день)) + (0.053* (баллы PRISM на день поступления в ПИТ)) – (6.791)

На второй день пребывания в ПИТ предыдущий день и день поступления одинаковы. То уравнение будет следующим:

DORA = (0.160* (баллы PRISM на день поступления)) – (6.427)

Вероятность риска смерти за последующие 24 часа = EXP (баллы DORA) / (1 + EXP (баллы DORA)).

PIM

The Pediatric Index of Mortality for Children Receiving Intensive Care (Педиатрический индекс летальности у детей, получающих интенсивную терапию)

(Shann F., et al., 1997)

Основная цель создания PIM состояла в том, чтобы получить простую и удобную в рутинном использовании шкалу.

Основное отличие этой шкалы от других, заключается в том, что для оценки тяжести состояния пациента и прогнозирования исхода используются данные, полученные в течение первого часа от поступления ребенка. Главное преимущество использования данных, полученных при поступлении, состоит

52

в том, что на оценку риска смертности, не влияет качество лечения после поступления. В этом отношении PIM предпочтителен тем моделям, которые используют данные, собранные в течение первых 12-24 часов после поступления.

Индекс педиатрической смертности можно использовать для предсказания риска смертности детей поступивших в ОРИТ.

Возраст пациентов: < 16 лет Данные собраны: на момент поступления в ОРИТ Измеряемые параметры:

(1)зрачки фокусируются на свет (оба зрачка > 3 мм на яркий свет и симметрично фокусированы)

(2)характерный диагноз

(3)госпитализация по специальным показаниям

(4)аппаратная вентиляция

(5)систолическое АД

(6)избыток или дефицит оснований в артериальной или капиллярной крови

(1)FIO2 и PaO2

Где:

"абсолютное" означает выборку из нескольких измеренных значений параметра в выражении в абсолютных цифрах.

FIO2 кислородная фракция вдыхаемого кислорода, варьирующая от 0,21 до 1,0. Если значение не известно то оно принимается за 0, кроме систолического АД, при отсутствии показаний которого, в таблицу подставляется 120 (создаёт выражение равное 0).

Госпитализация по специальным показаниям:

Госпитализация в ОРИТ после отдельных хирургических операций, Госпитализация для выполнения специальных манипуляций (например, постановка центральной линии)

Для мониторинга Для подготовки к домашней механической вентиляции.

53

Основной диагноз

[1]Остановка кровообращения вне больницы

[2]Тяжелая комбинированная иммунная недостаточность

[3]Лейкемия/лимфома после первого курса терапии

[4]Спонтанное церебральное кровоизлияние из аневризмы или АВ мальформации

[5]Кардиомиопатия или миокардит

[6]Синдром гипоплазии левых отделов сердца

[7]СПИД

[8]IQ <35, тяжелые случаи синдрома Дауна

[9]Нейродегенеративные заболевания

X = (2,357 * (баллы за зрачки)) + (1,826 * (баллы за диагноз)) - (1,552 * (баллы за госпитализацию)) + (1,342 * (баллы за механическую вентиляцию)) + (0,021 * (баллы за систолическое АД)) + (0,071 * (баллы за BE )) + (0,415 * (баллы за

FIO2 и PaO2)) 4,873

Где:

Коэффициенты использованы на всей 4 пробной изучаемой группе из 5,695 пациентов.

Коэффициенты с тестируемой группы из 3,370 пациентов варьируют.

Вероятность смерти = 1/(1 + (EXP((-1) * X)))

мнение:

место под кривой ROC 0.90.

Шкала PIM была подвергнута критике за то, что одна из переменных, механическая вентиляция в течение первого часа, также является восприимчиво изменчивой от различных применяемых интервенций. Однако, этот критерий, в связи с высокой чувствительностью был оставлен в дальнейших моделях шкалы PIM.

В дальнейшем шкала была модернизирована в PIM 2 за счет включения в модель более современных и более разнообразных данных, в отличие от используемых для первой версии PIM. Число переменных в модели PIM2 увеличилось с семи до десяти. Были добавлены переменные «поступившие для послеоперационного выхаживания или для восстановления после процедуры», «поступившие после операций с использованием АИК», «низкий риск диагноза» и «высокий риск диагноза». Изменились критерии к остановки сердца, включена печёночная недостаточность, а также удалена переменная «оценка интеллекта ниже 35».

PIM 2

The Pediatric Index of Mortality for Children Receiving Intensive Care (Педиатрический индекс летальности у детей, получающих интенсивную терапию)

(Slater A. et al., 2003)

54

Прогнозируемая вероятность смерти: Logit = (-4,8841) + (values * Beta) + (0,01395 * (absolute(SBP-120))) + (0,1040 * (absolute base excess)) + (0,2888 * (100*FiO2/PaO2))

Прогнозируемая вероятность смерти = eLogit/ (1+eLogit)

Интегральная оценка по шкале PIM 2 рассчитывается на основании данных, собранных на момент поступления ребенка в ОРИТ. Так как, шкала PIM 2 оценивает состояние ребенка на момент начала интенсивной терапии, то в таблице регистрируются показатели, поученные реаниматологом в момент первого контакта с ребенком. По сути, вносятся показатели, полученные в 1 час пребывания ребенка в отделении. Если информация отсутствует, например, в отделении не измеряется ВЕ, в таблицу вносится ноль. Для систолического артериального давления, также, как и в PIM, вносится цифра

120.

Оцениваются:

1.Систолическое артериальное давление, абсолютное значение в мм рт.ст. (При неизвестном значении вносится 120)1

2.Реакция зрачков на яркий свет (> 3 мм и оба зрачка фиксированы = 1, другая реакция или неизвестно = 0) 2

3.Абсолютное значение FIO2/PaO2, если подача кислорода осуществляется через эндотрахеальную трубку или другим путем (кислородная палатка, маска, «усы»), если неизвестно = 0).

4.Абсолютное значение ВЕ в артериальной или капиллярной крови, в ммоль/л, если неизвестно = 0.

5.Механическая вентиляция в течение первого часа пребывания ребенка в ОРИТ (0 = нет, 1 = да) 3

6.Госпитализация в ОРИТ по специальным показаниям (0 = нет, 1 = да) 4

55