синдромом Рея, менингитом или энцефалитом, что очевидно, определяется большей зависимостью прогноза от состояния при поступлении в первых двух случаях, без неопределённой динамики состояния у последних. У пациентов с гипоксической энцефалопатией оценка кортикальной функции была ближе к прогнозу, чем оценка по всей шкале. Для другой патологии суммарная оценка оказалась более надёжной.
При оценке менее 2-х баллов, летальный исход наблюдался вне зависимости от интенсивности проводимого лечения. Большинство таких пациентов были атоничными, с депрессией, или отсутствием стволовых рефлексов. Летальный же исход был и в случае атонии при поступлении.
Шкала оценки сознания у новорожденных ВОЛЬПЕ
(Volpe J., 1995)
Уровень |
Вид |
Ответ на |
Двигательный ответ |
|
ребенка |
пробуждение |
|
|
|
сознания |
количество |
качество |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
норма |
Не спит |
Норма |
Норма |
Норма |
|
|
|
|
|
Ступор легкий |
Сонный |
Снижен |
Слегка снижен |
Высокое |
|
|
|
|
|
Средний |
Спит |
Значительно |
Умеренно снижен |
Высокое |
|
|
снижен |
|
|
|
|
|
|
|
Тяжелый |
Спит |
Отсутствует |
Значительно снижен |
Высокое |
|
|
|
|
|
Кома |
Спит |
Отсутствует |
Значительно снижен |
Низкое |
|
|
|
или отсутствует |
|
|
|
|
|
|
Шкала исходов Глазго
Glasgow Outcome Scale
(Jennett B., Bond M., 1975)
Для оценки исходов травмы головы используют ШИГ, как эталон (Jennett B. et al., 1975). ШИГ имеет ключевые преимущества в качестве оценочного метода: (1) шкала выводит одну суммарную оценку и покрывает все возможные исходы, включая смерть и вегетативное состояние; (2) содержит широко понимаемые и легко применимые критерии; (3) шкала формирует иерархию и клинически значимые различия критериев; (4) информация может быть получена от пациента или его представителя.
Результат лечения |
Характеристика больного |
Смерть |
Смерть |
Хроническое вегетативное состояние |
Восстановление цикла сна и бодрствования, |
|
при полном отсутствии речи и |
|
познавательных функций у пациента, |
|
который кажется бодрствующим и |
|
спонтанно открывает глаза. |
Плохое восстановление |
Практически состояние малого сознания, |
|
больной не способен себя обслуживать, |
|
нуждается в постоянном уходе |
101
Удовлетворительное восстановление |
Больной является инвалидом, но может |
|
заниматься прежней профессией, как |
|
правило, находиться дома, но себя |
|
обслуживает и в постоянном уходе не |
|
нуждается |
Хорошее восстановление |
Больной вернулся к прежнему образу жизни |
|
и к прежним занятиям (работе) |
Шкала исходов Глазго расширенная
Glasgow Outcome Scale
(Wilson J.T. et al., 1998)
GOS-extended:
1Dead – смерть
2vegetative state (VS) – вегетативное состояние
3lower severe disability (Lower SD) незначительные тяжелые нарушения
4upper severe disability (Upper SD) существенные тяжелые нарушения
5lower moderate disability (Lower MD) незначительные средние нарушения
6upper moderate disability (Upper MD) существенные средние нарушения
7lower good recovery (Lower GR) незначительное хорошее восстановление
8upper good recovery (Upper GR) существенное хорошее восстановление
Pediatric Cerebral Performance Category Scale
Педиатрическая шкала восстановления функций мозга
(Fiser D.H., 1992)
Клинические признаки |
Категория |
Оценка |
Нормальный для данного возраста уровень |
Норма |
1 |
Ребенок школьного возраста посещает занятия в |
|
|
школе |
|
|
Осознает нарушения и способен влиять на них, |
Легкие нарушения |
2 |
соответственно возрасту |
|
|
Ребенок школьного возраста посещает школу; |
|
|
класс может не соответствовать возрасту |
|
|
Может иметь легкие неврологические нарушения |
|
|
Нарушения сознания |
Умеренные |
3 |
Важные функции мозга, характерные для возраста, |
нарушения |
|
не зависят от распорядка дня |
|
|
Ребенок посещает специальное образовательное |
|
|
учреждение |
|
|
Снижена обучаемость |
|
|
Нарушения сознания |
Тяжелые нарушения |
4 |
Зависимость от помощи окружающих в связи с |
|
|
нарушениями функций мозга |
|
|
Кома любой степени без признаков смерти мозга |
Кома или |
5 |
Не пробуждается без внешнего вмешательства |
вегетативное |
|
Отсутствие реакций |
состояние |
|
Отсутствие корковых функций, не пробуждается |
|
|
при глосовом раздражении |
|
|
Возможно наличие рефлекторного открытия глаз и |
|
|
102
|
|
циклов сон/пробуждение |
|
|
|
|
|
|
|
Апноэ ИЛИ |
|
Смерть мозга |
|
6 |
|
|
|
Арефлексия ИЛИ |
|
|
|
|
|
Изоэлектрическая линия на ЭЭГ |
|
|
|
|
|
||
|
Педиатрическая шкала общего восстановления функций |
|
|
||||
|
|
Pediatric Overall Performance Category Scale (POPC) |
|
|
|||
|
|
(Fiser D.H., 1992) |
|
|
|||
Оценка |
|
Категория |
|
Описание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
1 |
|
Хорошее состояние |
Норма; нормальная деятельность, |
|
|
||
|
|
|
соответствующая возрасту. Медицинские и |
|
|||
|
|
|
соматические проблемы не препятствуют |
|
|
||
|
|
|
нормальной деятельности. |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
2 |
|
Легкие нарушения |
Нетяжелое состояние; незначительные |
|
|
||
|
|
|
хронические соматические или медицинские |
|
|||
|
|
|
проблемы накладывают небольшие |
|
|
||
|
|
|
ограничения, но совместимы с нормальной |
|
|||
|
|
|
жизнью (например, астма); ребенок |
|
|
||
|
|
|
дошкольного возраста имеет физический недуг, |
|
|||
|
|
|
не противоречащий будущему независимому |
|
|||
|
|
|
существованию (например, единичная |
|
|
||
|
|
|
ампутация) и в состоянии выполнять более чем |
|
|||
|
|
|
75% ежедневных действий, соответствующих |
|
|||
|
|
|
возрасту; ребенок школьного возраста может |
|
|||
|
|
|
выполнять все ежедневные дела, |
|
|
||
|
|
|
соответствующие возрасту. |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
3 |
|
Умеренные нарушения |
Состояние умеренной тяжести; имеются |
|
|
||
|
|
|
определенные ограничения: ребенок |
|
|
||
|
|
|
дошкольного возраста не в состоянии |
|
|
||
|
|
|
выполнять большинство ежедневных действий, |
|
|||
|
|
|
соответствующих возрасту; ребенок школьного |
|
|||
|
|
|
возраста может выполнять большинство |
|
|
||
|
|
|
ежедневных дел, соответствующих возрасту, |
|
|||
|
|
|
но имеет выраженные нарушения физического |
|
|||
|
|
|
развития (например, не может участвовать в |
|
|||
|
|
|
соревновательных играх). |
|
|
||
|
|
|
|
|
|||
4 |
|
Тяжелые нарушения |
Тяжелое состояние; ребенок дошкольного |
|
|||
|
|
|
возраста не в состоянии выполнять |
|
|
||
|
|
|
большинство ежедневных действий, |
|
|
||
|
|
|
соответствующих возрасту; ребенок школьного |
|
|||
|
|
|
возраста зависим от других в большинстве |
|
|||
|
|
|
ежедневных дел, соответствующих возрасту. |
|
|||
|
|
|
|
|
|
||
5 |
|
Кома / вегетативное |
Кома / вегетативное состояние. |
|
|
||
|
|
состояние |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6 |
|
Смерть |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
103
ГЛАВА 9
ШКАЛЫ,
ОЦЕНИВАЮЩИЕ ТЯЖЕСТЬ СЕПТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА
Среди детских инфекционных болезней, приводящих к сепсису, особняком стоит менингококкемия. Раннее распознавание и лечение вероятного менингококкового сепсиса способствует снижению смертности.
Начиная с 1966, более двадцати пяти специальных систем оценки были предложены, чтобы определить степень тяжести менингококковых болезней. Все они рассчитаны на оценку в момент поступления ребенка с подозрением на менингококковую инфекцию. Большинство из них были созданы и адаптированы для достаточного числа различных популяций детского населения. Показатели, используемые в данных шкалах, включают клинические и лабораторные переменные или их комбинацию.
Ниже приведем клинические и лабораторные критерии, которые достоверно чаще встречались в группе умерших пациентов.
Клинические и физиологические переменные, связанные с летальным исходом (Leteurtre S. et al., 2001).
Клинические характеристики |
Лабораторные показатели |
Отсутствие менингита |
BE – избыток оснований ↓ |
Возраст ↓ |
С-реактивный белок (CRP) ↓ |
Распространенность петехий |
Тромбоциты ↓ |
Интервал между элементами сыпи ↓ |
Калий ↑ |
Потребность в ИВЛ |
Лейкоциты (4 x 109\л) ↓ |
Холодная кожа |
Произведение тромбоцитов на нейтрофилы |
|
<40* |
Частота сердечных сокращений ↑ |
Глюкоза ↓ |
Кома (GCS < 8) |
Фибриноген (ESR) ↓ |
Ухудшение в последние часы |
Лактат ↑ |
Олигурия |
ПТВ или АПТВ (>1,5 от нормы) |
Рефрактерная гипотензия |
Прокальцитонин ↑ |
Цианоз |
Нормальные показатели ЦСЖ |
Градиент температуры кожи и ядра > 30С |
Интерлейкин-6 ↑ |
PRISM 2 и 3 |
Ингибитор активатора ПГ I типа ↑ |
|
Креатинкиназа ↑ |
|
Тропонин ↑ |
|
Адренокортикотропный гормон ↑ |
* PN product - Ln произведения тромбоцитов на нейтрофилы (Peters M.J. et al., 2001).
В недавно опубликованном сравнительном анализе различные шкалы были сравнены с обычно используемой шкалой PRISM, которая, как оказалось,
была лучшей (Leteurtre S. et al., 2001).
104
GMSPS
Glasgow Meningococcal Septicemia Prognostic Score
Прогностический индекс менингококковой септицемии Глазго
(Leclerc F. et al., 1987; Sinclair J.F., 1987; Thomson A.P.J., 1991)
Прогностическая шкала Глазго менингококковой септицемии (GMSPS) способна выявить детей с менингококкцемией, и высокой вероятностью смертельного исхода. Такие дети требуют проведения более серьезной интенсивной терапии.
Показатель |
Значение |
Баллы |
Систолическое АД |
<75 мм рт.ст. при возрасте <4 лет; <85 мм |
3 |
|
рт.ст. если 4 годам |
|
|
75 мм рт.ст. при возрасте <4 лет; 85 мм |
0 |
|
рт.ст. если 4 годам |
|
Кожная к ректальной |
>3 C |
3 |
температурная разница |
3 C |
0 |
Модифицированная шкала |
<8 или ухудшение 3 баллам за час |
3 |
оценки комы |
8 и ухудшение <3 баллов |
0 |
Ухудшение за час перед |
Есть |
2 |
оценкой |
Нет (стабилен за час до оценки) |
0 |
Отсутствие менингизма |
Есть |
2 |
|
Нет (есть менингизм) |
0 |
Сыпь |
Восходящая пурпура или |
1 |
|
распространённые экхимозы |
|
|
|
0 |
Дефицит оснований |
>8 |
1 |
(капиллярный или |
8 |
0 |
артериальный) |
|
|
Прогностическая шкала менингококковой септицемии Glasgow = Сумма всех баллов по 7 параметрам.
Модифицированная шкала комы
Показатель |
Значение |
Баллы |
Открытие глаз |
Спонтанное |
4 |
|
На голос |
3 |
|
На боль |
2 |
|
Отсутствует |
1 |
Лучшая вербальная реакция |
полностью ориентируется |
6 |
|
Слова |
4 |
|
Звуки |
3 |
|
Плачь |
2 |
|
Отсутствует |
1 |
Лучшая моторная реакция |
Выполняет команды |
6 |
|
Локализует боль |
4 |
105