132. Правый лимфатический проток
Правый лимфатический проток (ductus Lymphaticus dexter) имеет несколько вариантов образования:
слияние вблизи от правого яремного венозного угла правых стволов -- яремного, подключичного, бронхо-средостенного с образованием широкого, короткого протока (18-20%);
отсутствие правого лимфатического протока (до 80-82%), при этом стволы его образующие непосредственно впадают в яремный венозный угол или в составляющие его вены;
разделение широкого, но очень короткого правого лимфатического протока перед впадением в венозный угол на 2-3 и более стволиков (сетевидная форма впадения).
Стенка протока образована оболочками -- эндотелиальной с 1-3 клапанами, фиброзно-мышечной, адвентициальной. Проток имеет длину в 1-1,5 см, редко в 3-4 см. Он располагается позади правого яремного венозного угла, в который открывается своим устьем. В области впадения протока находится полулунный клапан и мышечный сфинктер.
Яремный лимфатический ствол (truncus lymphaticus jugularis) образуется выносящими шейными лимфососудами, которые выходят из латеральных и глубоких шейных лимфоузлов. Ствол сопровождает внутреннюю яремную вену до венозного угла, где впадает в сам угол или в вены его образующие, либо участвует в формировании правого лимфатического протока.
Подключичный ствол (truncus subclavius) возникает слиянием выносящих лимфатических сосудов из подмышечных лимфатических узлов. Он проходит рядом с подключичной веной, имеет клапаны и сфинктер, впадает либо в венозный угол и вены его образующие, либо в правый лимфатический проток.
Бронхомедиастинальный правый ствол (truncus bronchomediastinalis) собирается из выносящих лимфатических сосудов от средостенных, трахеобронхиальных и бронхолегочных лимфатических узлов. Он имеет клапаны, впадает в правый лимфатический проток, или в правый яремный венозный угол, или в вены его составляющие - внутреннюю яремную, подключичную, плечеголовную. Левые выносящие лимфатические сосуды грудной полости впадают в грудной проток, а от верхних средостенных и трахеобронхиальных узлов могут вливаться в левый венозный угол.
Лимфатические стволы имеют также, что и протоки по три оболочки: эндотелиальную с клапанами, мышечно-эластическую со сфинктерами, адвентициальную.
133. Лимфатический узел
Лимфатический узел (nodus lymphaticus) - орган иммунной и лимфатической системы, образованный узелковой и диффузной лимфоидной тканями, а также ретикулярной тканью, заключенными в капсулу. Узел обладает собственными кровеносными, лимфатическими сосудами и нервами.
Строение узла, как иммунного органа
Снаружи -- фиброзная капсула, направляющая во внутрь узла капсулярные перегородки (трабекулы).
Воротное (хиларное) утолщение капсулы с крупными фиброзными перегородками, содержащими пучки гладких мышечных волокон.
Трабекулы внутри узла образуют трехмерную ретикулярную сеть, содержащую в своих ячейках лимфоидные клетки.
Внутри узел заполнен лимфоидной тканью, в которой различают корковое и мозговое вещество.
Между трабекулами находится темное корковое вещество (cortex), располагающееся сразу под капсулой. Оно содержит:
лимфоидные узелки с центрами размножения -- светлые и без них - темные;
межузелковую зону (корковое плато) и паракортикальную, тимусзависимую зону -- обе зоны из диффузной лимфоидной ткани;
посткапиллярные венулы в паракортикальной, тимус-зависимой зоне, способные пропускать лимфоциты в кровеносное русло.
Мозговое вещество (medulla) лежит под корковым и состоит из светлых мякотных тяжей лимфоидной ткани (chorda medullaris), образующих вместе с лимфоидными узелками В-зависимую зону.
Лимфатические синусы в паренхиме узла делятся на краевой (подкапсульный - sinus marginalis seu subcapsularis), корковые - sinus corticales, мозговые - sinus medullares, воротный - sinus chilaris. Синусы ограничены трабекулами, в просвете их содержится мелкая и густая ретикулярная сеть, работающая как своеобразный фильтр. По приносящим сосудам лимфа поступает в краевой синус, из него - в корковые, из них - в мозговые синусы, а потом - в воротный, откуда начинаются выносящие лимфатические сосуды. Кровеносные сосуды и нервы узла -- это ветви прилежащих к нему артерий, вен, периферических нервов; микрорусло -- поверхностная и глубокая капиллярная сеть с широкими посткапиллярами и венулами.
Лимфатические узлы располагаются группами с вариабельным числом узлов в каждой (4-20, 66-404), всего образуется до 150 региональных групп.
Классификация
Поверхностные и глубокие узлы -- граница между ними -- фасция, как правило, располагаются на голове, шее и конечностях .
Париетальные и висцеральные узлы находятся в стенках туловища и внутри его полостей .
Органные и межорганные лежат в воротах органов и между органами, чаще вблизи от крупных вен.
Региональные объединяют узлы нескольких органов или областей.
Из ворот лимфатического узла выходят 1-2 выносящих лимфатических сосуда, а с противоположного края узла вступают 3-4 приносящих сосуда. У висцеральных узлов наблюдается несколько ворот -- в одни входят приносящие, а из других выходят выносящие лимфатические сосуды. Часть приносящих и выносящих лимфососудов минует узел или группу узлов и напрямую вливается в лимфатические стволы или в лимфатические протоки, что учитывается в клинике при метастазировании опухолей.
134. Лимфатические сосуды и узлы головы и шеи
Поверхностные приносящие сосуды головы проходят вместе с подкожными венами лба, темени, виска и уха, затылка. На лице они сопровождают ветви лицевой вены: угловую вену глаза, надглазничную, вековые, наружные носовые, губные, щечные, подбородочные, околоушные. Они формируются из однослойной сети кожных лимфатических капилляров и посткапилляров и впадают в поверхностные лимфатические узлы, расположенные на границе головы и шеи.
Поверхностные лимфатические узлы головы.
Затылочные (nodi lymphatici occipitales, 1-6), находящиеся позади прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы и у начала ременной. Выносящие из них лимфатические сосуды направляются к глубоким латеральным узлам шеи.
Сосцевидные (nodi lymphatici mastoidei, 1-4) -- у сосцевидного отростка височной кости, принимают лимфу от ушной раковины и теменной области. Выносящие сосуды направляются к околоушным и шейным лимфатическим узлам.
Околоушные, nodi lymphatici parotidei: поверхностные (1-4) и глубокие (4-10) -- соответственно располагаются под капсулой и внутри (между дольками) одноименной слюнной железы. Они принимают лимфу от лобной, теменной, височной областей, наружного уха, слуховой трубы, верхней губы и от околоушной железы, а направляют её в поверхностные и глубокие шейные узлы.
Подподбородочные узлы (nodi lymphatici submentales, 1-8) находятся в подподбородочном треугольнике между передними брюшками дигастрикусов, укладываясь на дно треугольника, состоящее из подбородочно-подъязычной мышцы. Нижнечелюстные (nodi lymphatici mandibulares, 1-3), щечные (те и другие непостоянные), располагаются по ходу лицевых артерий, вен и их ветвей. Они и попдподбородочные узлы собирают лимфу от носа, век, щек, губ и направляют её в поднижнечелюстные узлы (nodi lymphatici submandibulares, 6-8), находящиеся в одноименном треугольнике шеи кпереди и кзади от слюнной железы. Из этих узлов лимфа уходит в глубокие шейные узлы.
Глубокие лимфатические узлы головы - заглоточные (nodi lymphatici retropharyngeales, 1-3) лежат у наружного основания черепа на глоточно-базилярной и предпозвоночной фасциях позади и с боков от начала глотки. Они принимают лимфу от глотки, полости носа и параназальных пазух, миндалин, среднего уха, направляют ее в глубокие шейные лимфатические узлы.
В слизистой оболочке полости рта, десен однослойная капиллярная сеть разделена с кожной сетью, но зато обладает многочисленными соединениями с такими же сетями языка, миндалин, полости носа, гортани и глотки. Приносящие сосуды из слизистой сети вливаются в заглоточные, паратрахеальные и глубокие (внутренние яремные узлы). Лимфа от кожи губ, щек попадает в подбородочные и поднижнечелюстные узлы.
В языке возникает однослойная сеть лимфатических капилляров в слизистой оболочке, которая соединяется с межмышечной сетью. Обе сети дают начало центральным и боковым приносящим сосудам. По центральным сосудам лимфа собирается от слизистой оболочки и собственных мышц, расположенных посредине языка, по боковым - от его краев. От верхушки и прилежащей части тела лимфа оттекает в подбородочные и в поднижнечелюстные узлы, от корня и тела, проходя через глотку - в глубокие латеральные узлы шеи.
Приносящие сосуды глотки делятся на верхние, средние и нижние, и они формируются из однослойных капиллярных сетей в каждой оболочке органа. При этом имеют много соединений с сосудами полостей носа и рта, языка и миндалин. Они вливаются в глубокие шейные (внутренние яремные) и заглоточные узлы, от гортанной части глотки - в паратрахеальные узлы.
От шейной части пищевода лимфа уходит в паратрахеальные, трахеобронхиальные и превертебральные узлы, от грудной части - в нижние трахеобронхиальные, задние средостенные (околопищеводные), латеральные перикардиальные узлы и непосредственно в грудной проток. Брюшная часть пищевода направляет лимфу в кардиальное лимфатическое кольцо желудка.
Приносящие лимфатические сосуды шеи проходят вместе с яремными венами: передней, наружной, внутренней и вливаются в поверхностные и глубокие лимфатические узлы, разделенные поверхностной пластинкой собственной фасции шеи.
Поверхностные шейные лимфатические узлы (nodi lymphatici cervicales superficiales) располагаются вокруг наружной и передней яремных вен (1-3), у переднего края трапециевидной мышцы (1-2) и в задней области шеи. В 1/4 случаев могут отсутствовать. Выносящие из них сосуды направляются к глубоким лимфатическим узлам шеи.
Глубокие шейные лимфатические узлы (nodi lymphatici cervicales profundi, 32-38) находятся в передней и латеральной областях шеи и включают следующие группы:
узлы предгортанные (nodi lymphatici prelaryngeales, 1-2), щитовидные (nodi lymphatici thyroidei, 1-2), пре- и паратрахеальные (nodi pre- et paratracheales, 2-15), собирающие лимфу от одноименных органов;
от слизистой оболочки преддверия гортани, желудочковой части и голосовых связок лимфа оттекает в предгортанные и глубокие шейные узлы, от подголосовой слизистой - в паратрахеальные узлы.
в щитовидной железе между дольками находится трехмерная сеть широких лимфатических капилляров, из которой приносящие сосуды формируют двухслойное сплетение, а потом по ходу щитовидных артерий вливаются в щитовидные, паратрахеальные и глубокие шейные узлы.
латеральные глубокие узлы шеи (nodi lymphatici cervicales profundi, 1-8), располагающиеся вокруг внутренней яремной вены и ременной мышцы (непостоянно) и принимающие лимфу от узлов головы и поверхностных шейных узлов, а направляющие ее по выносящим сосудам в яремный лимфатический ствол.
Среди латеральных глубоких лимфатических узлов шеи (яремных) выделяют яремно-двубрюшный и яремно-лопаточно-подъязычный узлы. Они лежат у одноименных мышц и внутренней яремной вены и принимают лимфу от языка, поднижнечелюстной слюнной железы.
135. Лимфатические сосуды и узлы руки
Приносящие и выносящие лимфатические сосуды располагаются вдоль подкожных и глубоких вен и подразделяются на поверхностные и глубокие. По поверхностным сосудам оттекает лимфа от кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции, поверхностных мышц, используя крупные и длинные лимфатические сосуды трех групп -- латеральной, медиальной и средней.
Латеральные лимфатические сосуды (5-10) начинаются от кожи I-III пальцев, латеральной поверхности кисти, предплечья, плеча, проходят вместе с цефалической веной и впадают в подмышечные лимфатические узлы (латеральную группу).
Медиальные лимфатические сосуды (5-15) начинаются на IV-V пальцах, медиальной поверхности кисти, предплечья, плеча, сопровождают базилическую вену и впадают в локтевые и подмышечные лимфатические узлы.
Средние передние лимфатические сосуды идут от ладонной поверхности кисти, запястья, предплечья, сопровождая промежуточную вену и вливаются в локтевые узлы, а также в медиальные и латеральные лимфатические сосуды.
Глубокие сосуды собирают лимфу от костей, суставов, мышц, связок, перепонок и проходят вместе с венами ладонных дуг, локтевыми, лучевыми, плечевой и подмышечной венами. Небольшая часть глубоких лимфатических сосудов впадает в локтевые узлы, большая -- в подмышечные.
Локтевые лимфатические узлы (nodi lymphatici cubitales - 1-3) лежат в локтевой ямке около вен, как над фасцией (поверхностные) - вблизи от v. basilica, так и под собственной фасцией (глубокие) - рядом с a. et v. cubitalis. По выносящим сосудам, сопровождающим плечевую вену, направляют лимфу в подмышечные узлы.
Подмышечные узлы (nodi lymphatici axillares - 12-45) располагаются в одноименной ямке, окружены клетчаткой и делятся на несколько групп:
латеральные лимфатические узлы (1-3) - в клетчатке латеральной стенки впадины между сухожилиями двухглавой и клювоплечевой мышц;
медиальные грудные (1-9) - на грудной стенке, над фасцией окружающей переднюю зубчатую мышцу;