В области лодыжек перфорантные вены не имеют прямых связей с подкожной сетью. Поэтому при клапанной недостаточности или тромбозе не возможен окольный отток крови от кожи, что приводит к венозному стазу, отекам и образованию трофических язв.
Поверхностные вены вливаются в глубокие в разных отделах ноги (в подколенной ямке и под паховой связкой). Таким образом, основной отток крови на конечности осуществляют глубокие и перфорантные вены, что обязательно учитывается в клинической медицине.
По задней поверхности (тылу) стопы различают поверхностные вены образуют густую кожную сеть, в которой выделяют:
тыльные пальцевые вены, возникающие из венозных сплетений в области ногтевых лож и вливающиеся в тыльную венозную дугу;
тыльную венозную дугу стопы, переходящую в краевые медиальную и латеральную вены стопы -- начало большой и малой подкожных вен.
На подошве поверхностная венозная сеть формируется из многочисленных подкожных вен пальцев, сливающихся в поверхностную подошвенную дугу. Она залегает в кожной борозде, отделяющей пальцы от ступни, и имеет связи с тыльной венозной дугой и глубокими венами пальцев.
Глубокие вены подошвы начинаются из пальцевых вен, которые переходят в плюсневые вены. Из них возникает подошвенная венозная дуга. По стопе, голени, бедру проходят подкожные (скрытые) вены большая и малая, содержащие хорошо развитый клапанный аппарат и образующие много анастомозов между собой и с глубокими венами.
Большая подкожная или скрытая вена (v. saphena magna) начинается из тыльной венозной дуги и ее медиальной ветви по краю стопы. Вена проходит кпереди от медиальной лодыжки на медиальную поверхность голени. Потом огибает сзади медиальный надмыщелок бедра и по передне-медиальной поверхности бедра поднимается до hiatus saphenus (скрытой подкожной щели в широкой фасции бедра), где, прободая фасцию, вливается в бедренную вену.
Притоки большой вены: наружные половые, окружающие подвздошные (поверхностные), поверхностные надчревные, дорсальные пенисные и клиторные, передние скротальные и пудендальные вены. Все они впадают в нее в области скрытой щели. На бедре, голени и стопе вена имеет многочисленные кожные и подкожные притоки.
Малая подкожная или скрытая вена (v. saphena parva) начинается из тыльной венозной дуги и латеральной краевой ветви, подкожных подошвенных и пяточных вен, проходит позади латеральной лодыжки, поднимается по задней области голени до подколенной ямки, где впадает в глубокую подколенную вену. По ходу принимает кожные и подкожные ветви.
Глубокие вены сопровождают артерии: на стопе - пальцевые тыльные, плюсневые, предплюсневые, пяточные, подошвенную дугу; на голени - большеберцовую переднюю и заднюю, малоберцовую и их ветви; под коленом - подколенную; на бедре - бедренную. Но на голени и стопе каждой артерии соответствуют 2-3 вены, под коленом и на бедре - одна. Бедренная вена имеет крупный приток - глубокую вену бедра (v. profunda femoris) с перфорантными ветвями, которые непосредственно или окольно связывают между собой поверхностные и глубокие вены.
Бедренная вена (v. femoralis) поднимается в сосудистую лакуну под паховой связкой, занимая в ней медиальное положение и ограничивая внутреннее отверстие (кольцо) бедренного канала. Выше она переходит в наружную подвздошную вену, имеющую два притока: нижнюю надчревную вену и глубокую вену, окружающую подвздошную кость. Обе приточных вены участвуют в формировании анастомозов: кава-кавальных и порто-кавальных, а также образуют окольную сеть вокруг тазобедренного сустава.
Наружная подвздошная вена (v. iliaca externa) на уровне крестцово-подвздошного сустава соединяется с внутренней подвздошной -- в результате возникает общая подвздошная, бесклапанная и неветвящаяся вена. Общие подвздошные вены (правая и левая), сливаясь на уровне IV-V поясничных позвонков дают начало нижней полой вене.
Париетальные притоки внутренней подвздошной вены (v. iliaca interna): ягодичные (верхняя и нижняя), запирательная, боковая крестцовая, подвздошно-поясничная вены принимают кровь от мышц и органов промежности и тазового (нижнего) пояса конечности.
Висцеральные притоки внутренней подвздошной вены формируются из органных венозных сплетений: мочепузырного и предстательного, маточно-влагалищного, прямокишечного, крестцового. Из сплетений выходят мочепузырные, внутренняя половая и маточная вены, средняя и нижняя прямокишечные вены, срединная и латеральные крестцовые вены. Все они впадают во внутреннюю подвздошную вену.
Между висцеральными и париетальными притоками возникает много анастомозов. Вены прямой кишки и её венозное (геморроидальное) сплетение дают порто-кавальный анастомоз, так как верхняя ректальная вена входит в систему воротной, а средняя и нижняя -- в систему нижней полой вены.
130. Принципы строения лимфатической системы
Лимфокапилляры -- сетевидная система замкнутых с одного конца эндотелиальных микротрубочек диаметром 30 - 200 мкм, пронизывающих весь орган и располагающихся в соединительной ткани. Вместе с постлимфокапиллярами составляют микроскопическое сосудистое русло лимфатической системы, именуемое преколлектором.
Отличительные черты строения:
Замкнутые концы в виде слепых многоотростчатых выступов, напоминающих по форме пальцевидные выросты и расположенных в интерстициальном прорстранстве.
Широкий просвет, в 3-4 раза превышающий диаметр кровеносных капилляров.
Внутренняя поверхность капилляра относительно гладкая, но прерывистая и в рельефе ее перемежаются щелевидные люки шириной в 25-60 нм между соседними клетками с черепицеподобным наложением эндотелиоцитов. Наружная поверхность менее гладкая, от нее веером расходятся якорные нити (стропные филаменты), которые срастаются с коллагеновыми волокнами окружающей сосуд соединительной ткани.
Стенка образована крупными эндотелиальными клетками, каждая из них по площади в 2-10 раз больше и в 2-3 раза тоньше, чем в кровеносных капиллярах; базальная мембрана отсутствует.
Эндотелиоциты стенки связаны между собой точечными десмосомами и щелевыми контактами, а с окружающей тканью стропными филаментами, что фиксирует капилляр и препятствует полному западению его просвета.
Ориентация капилляров определяется направлением пучков соединительной ткани и положением структурных элементов органа. В плоских органах и тканях лимфокапиллярная сеть одномерная и плоскостная, в объемных -- многоэтажная и многомерная.
Распределение лимфатических капилляров зависит от локализации кровеносных микроскопических сосудов и ,прежде всего, посткапилляров и венул.
Интенсивность оттока лимфы соотносится с плотностью кровеносных капилляров.
Сети кровеносных и лимфатических капилляров топографически не разделимы и вместе образуют в тканях на единицу площади лимфангион.
Лимфатические капилляры отсутствуют в тех органах и тканях, где кровеносные капилляры не имеют базальной мембраны: в головном и спинном мозге и их оболочках, глазном яблоке, внутреннем ухе, эпителии кожи и слизистых оболочек, в пульпе селезенки, хрящах, костном мозге и плаценте.
Постлимфокапилляры имеют стенку, образованную двумя оболочками: внутренней - эндотелиальной и наружной - соединительно-тканной. Таким же строением стенки характеризуется и начальная часть приносящих внутриорганных лимфатических сосудов, а в более крупных из них и выносящих сосудах, лимфатических стволах и протоках появляется мышечная оболочка и сфинктеры. Выраженность ее зависит от протяженности и калибра сосуда. Начиная с выносящих лимфатические сосуды располагают полулунными клапанами в виде складок эндотелия, придающих сосуду снаружи четкообразный вид.
Лимфатические сосуды подразделяются на висцеральные (органные) и париетальные -- поверхностные и глубокие. Во внутриорганных сосудах клапаны располагаются часто (через 2-3 мм), во внеорганных -- реже (через 12-15 мм). Внутриорганные сосуды образуют сплетения, в которых петли отличаются размерами и формой, тесным соседством с кровеносными сосудистыми сплетениями. Внеорганные поверхностные и глубокие лимфатические сосуды имеют больший диаметр и протяженность, проходят вместе с экстраорганными кровеносными сосудами, располагаюсь ближе к венам.
Приносящие лимфатические сосуды вступают в лимфатические узлы -- органы иммунной системы, в которых лимфа протекает по системе синусов и обрабатывается иммунными клетками. Каждый лимфатический узел располагает своими приносящими (2-4) и выносящими (1-2) сосудами.
От частей тела (головы, шеи, туловища, конечностей) лимфа собирается в короткие и широкие магистральные коллекторы - лимфатические стволы, которые, сливаясь, образуют самые крупные главные коллекторы: грудной и правый лимфатические протоки.
Грудной проток (ductus thoracicus) образуется на уровне XII грудного -- II поясничного позвонков многовариантным слиянием:
коротких и широких поясничных и кишечных стволов;
из лимфатической цистерны;
из лимфатического сплетения выносящих лимфатических сосудов нижних конечностей, живота и его органов.
Своим ходом проток сопровождает нисходящую аорту. Он принимает в себя выносящие лимфатические сосуды и стволы от левой половины головы и шеи, левой верхней конечности, левой половины грудной клетки и от живота, таза, нижних конечностей, то есть от 3/4 тела человека.
Правый лимфатический проток (ductus Lymphaticus dexter) складывается из правых подключичного, бронхо-медиастинального и яремного стволов, собирающих лимфу от правой половины головы, шеи, правой руки, правой половины груди и её органов, то есть от 1/4 тела человека.
Оба протока: грудной и правый впадают на шее в яремный венозный угол (angulus venosus juguli) - слияние у нижней границы шеи внутренних яремных и подключичных вен с возникновением плечеголовных вен. Причем грудной проток впадает в левый угол. Протоки могут вливаться и в одну из трех вен, образующих яремный угол. В месте впадения протоки имеют мышечные сфинктеры. Стенка протоков и стволов состоит из трех оболочек: эндотелиальной с клапанами, мышечно-фиброзной и адвентициальной. Впадение протоков в венозный угол доказывает наличие прямых (непосредственных) связей между кровеносной и лимфатической системой. На уровне более мелких лимфатических сосудов такие связи в норме отсутствуют, но появляются при патологии в виде соустьев между лимфатическими капиллярами, венулами и венами.
131. Грудной проток
Грудной проток (ductus thoracicus)-- главный лимфатический сосуд системы. Он имеет три оболочки в стенке -- эндотелиальную с 7-9 крупными полулунными клапанами, мышечно-фиброзную со сфинктером в устье и наружную -- адвентициальную, фиброзными волокнами прирастающую к позвоночнику, аорте, плевре. Образование протока -- явление многовариантное:
слияние поясничных или кишечных, или тех и других стволов правой и левой стороны;
слияние только поясничных и кишечных стволов (25%);
образование стволами млечной цистерны (cisterna chyli) в виде конусовидного, ампулярного расширения (75%);
сетевидное начало в виде крупного петлистого сплетения из поясничных, чревных, брыжеечных стволов и выносящих сосудов.
Проток возникает на уровне XII грудного -- II поясничного позвонков и располагается рядом с брюшной аортой. Начало его сращено с правой ножкой диафрагмы -- пульсация аорты и сокращения ножки диафрагмы способствуют движению лимфы.
В грудном протоке от начала выделяют брюшную, грудную и шейную части. Последняя часть представлена в виде дуги (arcus ductus thoracici), первые две -- в виде четкообразного длинного сосуда, сопровождающего нисходящую аорту. Брюшная часть протока вместе с брюшной аортой проходит через аортальную щель диафрагмы в грудную полость, где проток располагается на левой боковой поверхности нижних грудных позвонков кзади от нисходящей грудной аорты. На уровне VI-VII грудных позвонков он отклоняется влево и ближе к пищеводу, на уровне II-III грудных позвонков выходит из под левого края пищевода и позади левых подключичной и общей сонной артерии поднимается к верхней грудной апертуре. Далее проток огибает сзади и сверху левый купол плевры, образуя дугу, а затем впадает в левый венозным угол, или в вены его образующие - внутреннюю яремную, подключичную, плечеголовную. В месте впадения проток имеет полулунный клапан и мышечный сфинктер.
В строении и топографии протока нередко проявляется вариабельность:
удвоение грудной части или образование одного или нескольких дополнительных грудных протоков;
впадение в яремный венозный угол или в плечеголовную, внутреннюю яремную или подключичную вену одним или несколькими стволами,
формирование ампулы перед впадением,
различные варианты взаимоотношений (синтопии) с аортой, пищеводом, плеврой, глубокими венами шеи,
притоки грудной части протока -- бронхомедиастинальный левый ствол, а в шейной части -- подключичный и яремный стволы могут открываться в яремный венозный угол или вены его составляющие самостоятельно.