У детей с дизартрией отмечается ограниченная подвижность речевой и мимической мускулатуры. Речь такого ребенка характеризуется нечетким, смазанным звукопроизношением; голос у него тихий, слабый, а иногда, наоборот, резкий; ритм дыхания нарушен; речь теряет свою плавность, темп речи может быть ускоренным или замедленным [19].
Причинами возникновения дизартрии являются различные вредоносные факторы, которые могут воздействовать внутриутробно во время беременности (вирусные инфекции, токсикозы, патология плаценты), в момент рождения (затяжные или стремительные роды, вызывающие кровоизлияние в мозг младенца) и в раннем возрасте (инфекционные заболевания мозга и мозговых оболочек: менингит, менингоэнцефалит и др.)[5] [25].
Дизартрия может наблюдаться как в тяжелой, так и в легкой форме. Тяжелая форма чаще всего рассматривается в рамках детского церебрального паралича и является его компонентом. Дети с тяжелой формой дизартрии получают комплексную логопедическую и врачебную помощь в специальных учреждениях: детских садах и школах для детей с тяжелыми нарушениями речи и для детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата [5] [19].
В детских садах и школах общего типа могут находиться дети с легкими степенями дизартрии или с минимальными дизартрическими расстройствами (другие названия: стертая форма, дизартрическийкомпонент).
Термин «стертая дизартрия» введен в логопедию относительно недавно О.А. Токаревой в 1969г. [29] [6]. Основной симптом стертой дизартрии представляет собой стойкое нарушение звукопроизношения, которое с трудом поддается коррекции.
Неяркие, стертые нарушения со стороны черепно-мозговых нервов могут быть установлены в процессе длительного, динамического наблюдения, при выполнении усложняющихся двигательных заданий. М.Б.
Эйдинова, Е.Н. Винарская описывают встречавшиеся при всестороннем обследовании случаи легких остаточных расстройств иннервации, которые лежат в основе нарушений полноценной артикуляции, что приводит к неточности произношения [7] [9].
Среди причин, вызывающих минимальные дизартрические расстройства, выделены следующие:
1. Нарушение иннервации артикуляционного аппарата, при которой отмечается недостаточность функционирования отдельных мышечных групп (губ, языка, мягкого неба); неточность движений, их быстрая истощаемость вследствие поражения структурных отделов нервной системы.
2. Двигательные расстройства: трудность нахождения определенного положения губ и языка, долговременный поиск речевого уклада органов артикуляции, необходимого для произнесения звуков.
3. Оральная апраксия. Утрата способности исполнять простые позы, в которые принимают участие органы артикуляционного аппарата. Возникает вследствие поражения нижних отделов постцентральной извилины гемисферы.
4. Минимальная мозговая дисфункция представляет синдром расстройств неврологического характера, проявляющийся в виде двигательных, речевых, эмоциональных расстройств (рассеянность, гиперактивность, диспраксия, синдром дефицитарности внимания и др.) [9].
Легкие формы дизартрии могут наблюдаться у детей без явных двигательных расстройств, перенесших легкую асфиксию или родовую травму, а также имеющих в анамнезе другие нерезко выраженные неблагоприятные воздействия в период внутриутробного развития или родов [22] [28].
Лёгкие степени дизартрии (МДР - минимальные дизартрические расстройства) встречаются очень часто у детей с ОНР (50-80%); у детей с
ФФН (30-40%); у некоторых детей с первоначальным диагнозом «сложная дислалия» в результате комплексного обследованиявыявляется стертая дизартрия (10%) [4] [28].
Таким образом, у детей с минимальными дизартрическими расстройствами страдает не только двигательное звено речевой системы. Имеют место расстройства кинестетического восприятия артикуляционных поз и движений. Нарушение обратной кинестетической афферентации может задерживать интеграцию различных функциональных систем, имеющих непосредственное отношение к речевому процессу (двигательнокинестетической, слуховой и зрительной систем). Расстройство всей двигательной сферы приводит к нарушениям фонетической стороны речи: страдает артикуляция, голос и другие просодические компоненты языка.
1.3 Клинико-психолого-педагогическая характеристика детей с минимальными дизартрическими расстройствами
Для понимания и объяснения природы механизма нарушения при стертой дизартрии необходимо обратиться к основным положениям учения о речевых механизмах А.Р. Лурии, П.К. Анохина и других авторов [7].
Первым компонентом механизма речевой функциональной системы являются рецепторы слуха, зрения, чувствительности, которые воспринимают определенную информацию, а также кинестетические ощущения, которые сигнализируют о положении артикуляционных органов и всего тела.
Второй компонент - это сложные корковые системы, осуществляющие переработку, хранение информации, выработку программы ответного действия и трансляции смыслового значения мысли в схему развернутого высказывания речи.
Третий - сенсомоторный компонент речевой функциональной системы реализует передачу речевых сообщений. При поражении этого компонента нарушается иннервация речевой мускулатуры, т.е. дисфункционирует двигательный механизм речи. Наблюдаются стертые парезы артикуляционных мышц с нарастанием патологических безусловных рефлексов, повышение мышечного тонуса, появление моторных расстройств речи по типу диспраксии.
Все эти компоненты являются следствием двухстороннего поражения двигательных корково-ядерных путей, идущих от коры головного мозга к ядрам черепных нервов ствола[18].
Е.Ф. Архипова приводит статистические данные о сочетанности стертой дизартрии с другими расстройствами речи. Так в группах для детей с общим недоразвитием речи до 50% детей, а в группах с фонетикофонематическим недоразвитием - до 35% детей имеют стертую дизартрию.У рассматриваемой категории детей отмечается негрубая неврологическая симптоматика в виде стертых парезов, гиперкинезов, нарушений мышечного тонуса артикуляционной и мимической мускулатуры. Отмечается нарушения вегетативной нервной системы. Нарушение нервно-психических функций (внимания, памяти, мышления), задержка темпа психического развития наиболее типична для стертой дизартрии[4].Дети со стертой формой дизартрии не выделяются резко среди своих сверстников, даже не всегда сразу обращают на себя внимание.
При рассмотрении многими авторами симптоматики дизартрических расстройств речи отмечается «смытость», «стертость» артикуляции (Г.Г. Гутцман, О.В. Правдина, Л.В. Мелехова, О.А. Токарева, И.И. Данченко, Р.И. Мартынова) [3] [6] [25] [29].
Минимальные дизартрические расстройства характеризуются следующими симптомами не резко выраженной формы: моторная неловкость, несоответствие темпа, ритма движений на уроках музыки и физической культуры, ограничение объема активных, динамичных движений, утомление мышц лицевой части и мышц артикуляционного аппарата при нагрузках. Дети со стертой дизартрией поздно и с трудом овладевают навыками самообслуживания: не могут застегнуть пуговицу, развязать шарф и т.д. Артикуляционный аппарат детей с минимальными дизартрическими расстройствами характеризуется наличием следующих особенностей: паретичность мышц органов артикуляции. Лицо ребенка гипомимично, мышцы лица вялые. Многие дети не удерживают позу закрытого рта, вследствие вялости жевательных мышц лицевой мускулатуры. Дети затрудняются в выполнении движений по подражанию с сопровождением словесной инструкции. Может наблюдаться и спастичность мышц органов артикуляции, которая проявляется в амимичности лица, мышцы лица твердые, напряженные. Губы у ребенка постоянно находятся в полуулыбке. У таких детей отмечаются трудности в выполнении определенных артикуляционных поз из-за ригидности лицевой мускулатуры. Гиперкинезы при стертой дизартрии проявляются в виде экстрапирамидных расстройств, связанных с временной задержкой афферентной импульсации по типу: дрожания, тремора, языка и голосовых связок. Афферентная импульсация является ориентиром речевой мускулатуры, контролирующая проприоцептивные сигналы вовлеченных в работу мышц, а связи, формирующиеся в коре головного мозга облегчают процесс моторного программирования [5] [19]. Апраксия проявляется в невозможности выполнения определенных движений или при переключении от одного движения к другому. При речевых нагрузках может отмечаться девиация, т.е. отклонение языка от средней линии. В процессе речевого высказывания может появляться обильное слюнотечение (гиперсаливация). Праксис органов речевого аппарата сопровождается нечеткостью артикуляции, слабостью напряжения мышц, аритмичностью, снижением амплитуды движений. При обследовании звукопроизношения выявляются: смешение, искажение звуков, замена и отсутствие звуков, т.е. те же варианты, что и при сложной дислалии. Но, в отличие от дислалии, речь при минимальных дизартрических расстройствах имеет нарушения в просодике речевого акта. Интонационно-выразительная окраска речи детей со стертой дизартрией резко снижена. Может наблюдаться назальный оттенок в речи. У некоторых детей ослаблен речевой выдох, и они говорят на вдохе. Речь приобретает захлебывающий характер [26].
Наиболее распространенным нарушением является дефект произношения свистящих и шипящих [16]. Чаще всего страдают звуки, связанные с тонкими движениями кончика языка.
Е.Ф. Соботович и А.Ф. Чернопольская выделяют четыре группы детей со стертой дизартрией [3] [28].
1 группа
Это дети с недостаточностью некоторых моторных функций артикуляторного аппарата: избирательной слабостью, паретичностью некоторых мышц языка. Асимметричная иннервация языка, слабость движений одной половины языка обусловливают такие нарушения звукопроизношения, как боковое произношение мягких свистящих звуков [сь] и [зь], аффрикаты [ц], мягких переднеязычных [ть] и [дь], заднеязычных [г], [к], [х], боковое произношение гласных [э], [и], [ы].
Асимметрическая иннервация передних краев языка вызывает боковое произношение всей группы свистящих, шипящих, звуков [р], [д], [т], [н]; в других случаях это приводит к межзубному и боковому произношению этих же звуков. Причинами этих нарушений, по мнению Е.Ф.Соботович, являются односторонние парезы подъязычного (XII) и лицевого (VII) нервов, которые носят стертый невыраженный характер. У небольшой части детей этой группы наблюдается фонематическое недоразвитие, связанное с искаженным произношением звуков, в частности, недоразвитием навыков
фонематического анализа и фонематических представлений. В большинстве случаев у детей отмечается соответствующий возрасту уровень развития лексико-грамматического строя речи.
2 группа
У детей этой группы не выявлено патологических особенностей общих и артикуляционных движений. Во время речи отмечается вялость артикуляции, нечеткость дикции, общая смазанность речи. Основную трудность для этой группы детей представляет произнесение звуков, требующих мышечного напряжения (сонорные, аффрикаты, согласные, особенно взрывные). Так, звуки [р], [л] дети часто пропускают, заменяют щелевыми, либо искажают (губно-губной ламбдацизм, при котором смычка заменяется губно-губной фрикацией); одноударный ротацизм в результате трудностей вибрации кончика языка. Отмечается расщепление аффрикат, которые чаще всего заменяются щелевыми звуками. Нарушение артикуляторной моторики в основном отмечается в динамических речедвигательных процессах. Общее речевое развитие детей часто соответствует возрасту. Неврологическая симптоматика проявляется в сглаженности носогубной складки, наличии патологических рефлексов (хоботковый рефлекс), девиации языка, асимметрии движений и повышенном тонусе мышц [3] [28].
По мнению Е.Ф.Соботович и А.Ф.Чернопольской, у детей 1 и 2 групп имеет место стертая псевдобульбарная дизартрия [28].
3 группа
У детей отмечается наличие всех необходимых артикуляторных движений губ и языка, однако наблюдаются трудности в нахождении позиций губ и особенно языка по инструкции, по подражанию, на основе пассивных смещений, т.е. при выполнении произвольных движений и в овладении тонкими дифференцированными движениями. Особенностью произношения у детей этой группы является замена звуков не только по месту, но и по способу образования, которая носит непостоянный характер. В этой группе у детей отмечается фонематическое недоразвитие различной степени выраженности. Уровень развития лексико-грамматического строя речи колеблется от нормы до выраженного ОНР. Неврологическая симптоматика проявляется в повышении сухожильных рефлексов с одной стороны, повышенном или пониженном тонусе с одной или двух сторон. Характер нарушений артикуляторных движений рассматривается авторами как проявления артикуляторнойдиспраксии. У детей данной группы, по мнению авторов, имеет место стертая корковая дизартрия [3] [28].
4 группа
Эту группу составляют дети с выраженной общей моторной недостаточностью, проявления которой разнообразны. У детей обнаруживаются малоподвижность, скованность, замедленность движений, ограниченный объем движений. В других случаях имеют место проявления гиперактивности, беспокойства, большое количество лишних движений. Эти особенности проявляются и в движениях артикуляторных органов: вялость, скованность движений, гиперкинезы, большое количество синкинезий при выполнении движений нижней челюстью, в лицевой мускулатуре, невозможность удержания заданного положения. Нарушения
звукопроизношения проявляются в замене, пропусках, искажении звуков. При неврологическом обследовании у детей данной группы выявлены симптомы органического поражения центральной нервной системы (девиация языка, сглаженность носогубных складок, снижение глоточного рефлекса и т.д.). Уровень развития фонематического анализа, фонематических представлений, а также лексико-грамматического строя речи варьируется от нормы до существенного ОНР. Данная форма нарушений определяется как стертая смешанная дизартрия [3] [28].
В исследованиях Л.В. Лопатиной (1986) представлены три группы детей со стертой дизартрией [3] [19] [20].
Критериями дифференциации групп служат качества произносительной стороны речи: состояние звукопроизносительной, просодической стороны речи, а также уровень сформированности языковых средств: лексики, грамматического строя, фонематического слуха. Оцениваются общая и артикуляционная моторика. Общим для всех групп детей является стойкое нарушение звукопроизношения: искажение, замена, смешение, трудности автоматизации поставленных звуков. Для всех детей этих групп характерно нарушение просодики: слабость голоса и речевого выдоха, бедность интонаций, монотонность речи: некоторые нарушения со стороны общей и мелкой моторики [19] [20].