Особенности расследования ятрогенных преступлений, совершаемых при оказании педиатрической помощи
Введение
педиатрический преступление медицинский
Оказание медицинской помощи представляет собой сложную форму профессиональной деятельности. Она требует глубоких специальных знаний, практических навыков, высоких душевных качеств. Однако медицинский работник может ошибаться, потому что имеет дело с самым сложным объектом природы - человеческим организмом, особенно это касается организма ребенка.
Среди отраслей медицины особое место занимает педиатрия, так как «педиатрия - это вся медицина, опрокинутая в детский возраст». Риск возникновения добросовестного заблуждения медицинского работника в педиатрии высок, так как для детей характерна анатомическая, физиологическая, эмоциональная и иммунологическая незрелость. Более того, организм ребенка постоянно растет и развивается, нарушения этих процессов приводят к заболеваниям, никогда не встречающимся у взрослых. Однако не только организм ребенка значительно отличается от организма взрослого, но и дети разных возрастов от рождения до зрелости различаются между собой.
В выпускной квалификационной работе рассмотрены особенности оказания хирургической помощи детям, имевшей неблагоприятные последствия. Было проанализировано 114 судебно-медицинских экспертиз, которые были проведены по происшествиям, имевшим неблагоприятные последствия при оказании медицинской помощи детям в возрасте от 0-18 лет.
Актуальность настоящей работы обусловлена тремя факторами.
Во-первых, частота возникновения ятрогений в хирургии находится на третьем месте среди других отраслей медицины.
Во-вторых, существуют трудности по установлению причинно-следственной связи между действием (бездействием) медицинского работника и наступившего неблагоприятного исхода, особенно при оказании хирургической помощи.
В третьих, существует необходимость защиты врачей от необоснованных претензий к ним со стороны пациентов.
Объектом исследования являются ятрогенные преступления, то есть преступления, совершенные медицинскими работниками при исполнении своих профессиональных обязанностей, в частности - при оказании хирургической помощи детям.
Предметом исследования является процесс оказания медицинской помощи, при нарушении правил (стандартов) которого, возникает ятрогенный дефект, способствующий развитию ятрогенной патологии, обусловливающей наступления неблагоприятного исхода: смерти пациента либо причинения вреда его здоровью.
Целью настоящего исследования является анализ особенностей развития механизма ятрогенного посягательства на жизнь или здоровье ребенка при оказании хирургической помощи.
Для достижения настоящей цели были поставлены следующие задачи:
выявить особенности криминалистической характеристики ятрогенных преступлений, совершаемых при оказании педиатрической помощи;
изучить процесс оказания хирургической помощи детям;
выделить дефекты оказания хирургической помощи детям;
исследовать особенности применения специальных медицинских знаний при расследовании ятрогенных преступлений, совершаемых при оказании хирургической помощи.
В процессе исследования использовались научные труды отечественных и зарубежных ученых в области криминалистики, уголовного процесса, судебной медицины и детской хирургии.
Глава 1. Характеристика преступных деяний при оказании медицинской помощи
1.1 Понятие криминалистической характеристики ятрогенного преступления
Прежде чем дать криминалистическую характеристику ятрогенного преступления необходимо определить, что такое ятрогения. Впервые это понятие было введено в 1925 году немецким психиатром О. Бумке для обозначения заболевания, обусловленного неосторожным высказыванием или поступками врача. В последующем, новое понятие распространилось и на другие виды медицинской и фармацевтической деятельности.
Проведя анализ обширного материала, В. В. Некачалов отметил: «Намеренно приводя определения ятрогений авторов-представителей разных специальностей, нетрудно обобщить, что общим в трактовке ятрогений является обозначение их как патологии диагностики и лечения, в подавляющем большинстве являющейся не столько следствием деонтологических нарушений, сколько отражением разнообразных неблагоприятных последствий лечебно-диагностических и профилактических мероприятий, не имеющих прямой патогенетической связи с заболеванием, при котором эти мероприятия проводились».
Еще? в 1995 году ВОЗ возвела ятрогении в ранг основных заболевании?, определив их как любое нежелательное или неблагоприятное последствие профилактических, диагностических и лечебных вмешательств, которые приводят к нарушению функций организма, ограничению привычной деятельности, инвалидизации или смерти; осложнение медицинских мероприятий, развившееся в результате как ошибочных, так и правильных действий. В Международной классификации болезней 10 пересмотра ятрогении представлены как самостоятельные патологические процессы.
В правовом аспекте ятрогению рассматривают как патологический процесс, не связанный с патогенезом того заболевания, по поводу которого оказывалась медицинская помощь, но возникший вследствие нарушения медицинским работником правил оказания медицинской помощи, за которые он несет гражданско-правовую, дисциплинарную или уголовную ответственность.
Существует мнение, что медико-правовая классификация ятрогений может включать и умышленное причинение вреда. Хотя, на мой взгляд, специфика медицинской деятельности не предполагает негативного воздействия на организм пациента с прямым умыслом. Например, выполняя сложную реконструктивную операцию на желудочно-кишечном тракте, оперирующии? хирург понимает, что она неизбежно приведет к ряду последствии?, причем не всегда благоприятных, в частности к нарушению моторных функции? кишечника, всасывания пищи и так далее. Однако этои? ситуации злои? умысел отсутствует, а имеет место «программированная ятрогения». В таких случаях, как правило, личность медицинского работника и его профессиональные навыки, хотя и продолжают иметь определяющее значение для исхода заболевания, однако риск формирования ятрогении значительно увеличивается.
Все ятрогении можно разделить на две большие группы - развившиеся как реализованныи? и неизбежных риск медицинских мероприятии? и как результат ненадлежащих или отклоняющихся от принятых норм деи?ствии? медицинского персонала. Обе группы требуют четкого разграничения, как с точки зрения реализации стандартных медицинских рекомендаций и организационных мероприятии?, так и с точки зрения соблюдения отечественного законодательства и медицинского права.
Как и у большинства авторов, исследующих проблему дефиниции ятрогений, в данной работе ятрогенные преступления будут рассматриваться как причинение вреда здоровью или смерти по неосторожности, обусловленных ненадлежащим оказанием медицинской помощи, либо неправомерными действиями (бездействием) медицинского работника.
Для криминалистического описания преступления необходимо дать характеристику каждому его элементу. Для описания ятрогенного преступления В. Д. Пристансков выделяет восемь криминалистически значимых элементов: 1) жертва ятрогенного преступления; 2) субъект ятрогенного преступления; 3) физические действия (бездействия) субъекта ятрогенного преступления; 4) психическая деятельность субъекта ятрогенного преступления; 5) способ посягательства; 6) факты-последствия ятрогенного преступления; 7) место посягательства; 8) время посягательства. Преступление, как реальная динамическая система, является частью макросистемы, которая в криминалистике рассматривается как обстановка совершения преступного посягательства, которую также необходимо проанализировать. Однако, учитывая специфику темы данной работы, при описании такого элемента, как субъект ятрогенного преступления, необходимо проанализировать влияние законных представителей на возникновение неблагоприятных последствий.
Таким образом, характеристика отдельных элементов ятрогенного преступления будет осуществлена в пределах, которые позволят найти лишь те признаки, которые непосредственно оказывают влияние на развитие ятрогенного процесса и имеют значение в расследовании и выявлении обстоятельств ятрогенного события, которые в свою очередь позволяют установить обстоятельства, подлежащие доказыванию по конкретному делу.
1.2 Характеристика жертвы ятрогенного преступления
Жертвой ятрогенного преступления является физическое лицо, в рамках данной работы, - это ребенок в возрасте от 0 до 18 лет, обратившееся в лечебно-профилактическое учреждение за медицинской помощью, получение которой гарантировано Конституцией Российской Федерации. Необходимым предварительным условием получения медицинской помощи является информированное добровольное согласие законного представителя в случае, если ребенок не достиг возраста 15 лет, но в исключительных случаях, предусмотренных законодательством, допустимо медицинское вмешательство без согласия гражданина, или законного представителя.
Здоровье ребенка тесно связано с уровнем его физического, психического и функционального развития. Дети всегда имеют индивидуальные особенности, которые зависят от роста и развития нервной системы, кожи и подкожной клетчатки, опорно-двигательного аппарата, органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения и мочеотделительной системы. Отличия в строении и функционировании органов и систем ребенка в период роста и созревания могут существенно влиять на исход лечебно-диагностического и (или) профилактического процесса.
К криминалистически значимым физиологическим особенностям относятся: возраст, пол, антропометрические показатели, наследственность, нерациональное питание, морфофункциональная незрелость органов и систем, наличие сопутствующих заболеваний и патологическая форма иммуногенной реактивности организма. При оказании хирургической помощи также важно учитывать анатомо-топографические особенности, от которых зависит план и техника выполнения операции при одном и том же заболевании. Кроме того, многие хирургические заболевания встречаются преимущественно у детей, например, пороки развития органов и систем.
К психическим особенностям относятся: большая впечатлительность, психическая ранимость при неблагоприятных ситуациях, недостаточно критическое осмысление происходящего вокруг, тревожное ожидание пугающих ребенка тягостных лечебных или диагностических процедур, факт разлучения с родителями. У детей дошкольного и младшего школьного возраста нередко возникают навязчивые страхи: боязнь белых халатов, одиночества, страх боли, страх смерти. В связи с этим у таких детей часто развиваются вторичные невротические реакции (недержание мочи или кала, заикание, тики). Дети старшего возраста, особенно девочки, наиболее чувствительны и в первые дни пребывания в стационаре нередко замыкаются, «уходят в себя». Учитывая все вышеперечисленные особенности, медицинский работник должен проявлять максимальную чуткость и внимание, важно заручится доверием ребенка.
Дети необыкновенно чувствительны к ласке и тонко чувствуют отношение к ним взрослых. Тон разговора с детьми всегда должен быть ровным, приветливым. Все это способствует установлению между ребенком и медицинским персоналом доброжелательных отношений и оказывает положительное влияние, особенно в послеоперационном периоде.
Большое влияние на психику ребенка оказывают и внешние факторы: неблагоприятные материально-бытовых условия, вредные привычки родителей, численность и состав семьи.
Отличительной особенностью при анализе криминалистически важных признаков жертвы ятрогенного преступления, является тот факт, что несовершеннолетний, как правило, затрудняется высказать свое отношение к причиненному ему вреду, лечащему врачу, объему и качеству оказанной медицинской помощи, к процессу лечения. Поведение больного до, во время и после лечения, осуществление самостоятельного лечения, соблюдение схемы лечения, диеты, условий реабилитации в большей степени зависят от родителей ребенка. Поэтому оценка вышеперечисленных признаков будет затруднительна, а некоторые из них должны быть спроецированы на законных представителей, которые могут оказывать влияние как на качество лечебно-диагностического процесса, так и на прогноз заболевания.
Следует отметить, что законные представители имеют право отказаться от выполнения, по их мнению, агрессивных лечебно-диагностических мероприятий, не задумываясь о возможных последствиях. Отказ от медицинского вмешательства может быть преодолен решением суда. Таким образом, правильная тактика общения медицинского персонала с родными и близкими больного ребенка создает не только должное психологическое равновесие межличностных взаимоотношений медицинский работник - ребенок - его родители, но и способствует качественному оказанию медицинской помощи.
Следовательно, при анализе данных о пациенте необходимо учитывать роль его законных представителей в развитии ятрогении, так как только в этом случае можно наиболее полно высказать суждение о наличии или отсутствии события ятрогенного преступления, а также о наличии в поведении ребенка и его родителей, каких-либо действий, способствующих развитию дефекта медицинской помощи и наступлению неблагоприятных последствий.
1.3 Характеристика субъекта ятрогенного преступления
Субъектом неосторожного ятрогенного преступления является медицинский работник, который осуществляет лечебно-диагностический и (или) профилактический процесс в интересах пациента. Как правило, при оказании хирургической помощи субъектом является врач-хирург, но может быть врач другой специальности, например, врач-анестезиолог-реаниматолог, так и средний медицинский персонал. Для криминалистической характеристики важно изучение как профессиональных, так и индивидуальных качеств субъекта.