Один из самых сложных психологических моментов, возникающих при оказании хирургической помощи, является решение вопроса о том, должен ли врач скрывать от пациента и его законных представителей сведения о неблагоприятном прогнозе заболевания? Ответить на этот вопрос однозначно трудно, однако существует правило деонтологии - недопущение осведомления ребенка о диагнозе и опасности смертельного исхода. Что касается законных представителей, то скрывать эти сведения неправильно, но сообщать подобную информация необходимо крайне острожно и поэтапно. В таких случаях исключительно лечащий врач или заведующий отделением имеет право рассказывать о симптомах и возможном прогнозе заболевания, так как средний медицинский персонал не имеет соответствующую компетенцию по этим вопросам.
Следует помнить, что встречаются родители, которые пытаются грубостью и нетактичным поведением добиться особого внимания медицинских работников к своему ребенку. С такими родителями важно проявлять внутреннюю сдержанность и внешнее спокойствие.
Таким образом, результаты анализа индивидуальных качеств субъекта позволяют высказать суждение о надлежащем или ненадлежащем выполнении профессиональных обязанностей; мотивах, наличии или отсутствии состава ятрогенного преступления; обстоятельств, которые смягчают, отягчают вину или исключают преступность деяния.
1.6 Характеристика способа совершения и последствий ятрогенного преступления
Способ совершения преступления традиционно рассматривается криминалистами как система деи?ствии?, направленных на достижение преступного результата. Подобное определение, содержащее осознанную целенаправленность деяния, бесспорно для умышленных преступлении?. Что нельзя сказать о неосторожных ятрогенных преступлениях.
Особенностью способа совершения ятрогенных преступлений является тот факт, что преступное посягательство совершается в процессе профессиональной деятельности медицинского работника, но осознание, что им совершено преступное деяние, приходит после наступления неблагоприятного исхода, которыи? он мог предвидеть, но без достаточных к тому основании? самонадеянно рассчитывал на его предотвращение, или не предвидел возможности его наступления, хотя при необходимои? внимательности и предусмотрительности должен был и мог предотвратить его, следовательно, в действиях медицинского работника отсутствовал умысел на получение в ходе своих деи?ствии? преступного результата.
Следовательно, способ совершения ятрогенного преступления - совокупность неправомерных деи?ствия медицинского работника при оказании хирургической помощи, повлекшие наступление неблагоприятных последствий. Отсутствие направленности на достижение общественно опасных последствий, желания их наступления, отличает неосторожное преступное деяние от умышленного.
Действия медицинского работника, которые запускают механизм развития ятрогенного процесса, могут быть выражены в виде: повреждения, передозировки, заражения, нарушения восприятия, оставления инородного предмета в организме, развитие патологических состояний. На фоне вышеперечисленных ятрогенных дефектов развивается ятрогения, которая имеет различные степени выраженности: ятрогенный симптом, ятрогенный синдром, ятрогенное заболевания, ятрогенное заболевание отдаленного периода.
В свою очередь ятрогения способствует наступлению неблагоприятного исхода. К видам неблагоприятного исхода при оказании медицинской помощи пациенту относятся: наступление смерти; вред здоровью, опасный для жизни человека; потеря зрения, речи, слуха либо какого-либо органа или утрата органом его функций; прерывание беременности; психическое расстройство; заболевание наркоманией либо токсикоманией; неизгладимое обезображивание лица; значительная стойкая утрата общей трудоспособности не менее чем на одну треть, менее чем на одну треть, незначительная стойкая утрата общей трудоспособности; полная утрата профессиональной трудоспособности; длительное расстройство здоровья, кратковременное расстройство здоровья.
Совокупность действий виновного лица, образующих способ преступления, неизбежно оставляют следы преступления. Следовательно, знания о способе дают возможность определить характер, вид и местонахождение следов преступления, объективно отобразившихся в реальности и организовать их целенаправленныи? поиск. Имея представление о способе, следователь может определить: круг обстоятельств, подлежащих установлению по конкретному делу; средства и приемы, необходимые для обнаружения доказательств; медицинские документы, содержащие информацию о неосторожном посягательстве; факторы, способствовавшие его совершению или сокрытию; перечень вопросов, которые надлежит поставить перед судебными экспертами; цель, задачи и тактику проведения следственных деи?ствии? по выявлению и закреплению доказательств по делу.
Следовательно, такой важный элемент предмета доказывания, как способ преступления, имеет важное криминалистическое значение, в связи с тем, что он самым тесным образом связан с другими обстоятельствами преступления. Имея сведения о способе совершения ятрогенного преступления, можно принять обоснованное решение о возбуждении уголовного дела, а также спланировать необходимые следственные деи?ствия по выявлению и закреплению доказательств. Установление способа посягательства дает возможность правильно квалифицировать деи?ствия виновного лица, определить степень общественнои? опасности его личности, характер ответственности за содеянное.
1.7 Характеристика места, времени совершения и обстановки ятрогенного преступления
В криминалистическом понимании место - это то конкретное пространство, на котором действует медицинский работник, жертва, иные лица, причастные к преступлению. Оно имеет конкретные пространственные координаты, границы, структуру. Выделяют: район деятельности субъекта, место выполнения им отдельных действий, а также место наступления неблагоприятных последствий.
Район деятельности субъекта - это лечебно-профилактические медицинские организации, медицинские организации особого типа, которые должны иметь лицензию на осуществление медицинской деятельности. Районом деятельности субъекта, оказывающему медицинскую помощь детям, могут быть: детская больница, специализированная детская больница, детская поликлиника, диспансер, консультативно-диагностический центр, дом ребенка, амбулатория, центр реабилитации, медицинская организация скорой медицинской помощи, санаторий, хоспис. Хирургическую помощь детям, как правило, оказывают в условиях стационара, но возможно и амбулаторное оказание медицинской помощи.
Место совершения отдельных действий - это структурные единицы медицинских организаций, наличие и оснащение которых предусмотрено порядками оказания медицинской помощи. Наиболее часто медицинские работники совершают определенные криминалистически значимые действия, связанные с исполнением профессиональных обязанностей в кабинете врача, палате, операционной, процедурной, перевязочной, а в некоторых экстренных случаях и вне района деятельности субъекта: машина скорой помощи, место жительства пациента и так далее. Нарушение правил (стандартов) оказания хирургической помощи, как правило, обнаруживаются на стадии лечения - во время оперативного вмешательства, которое проводится в операционной.
Место наступления неблагоприятных последствий зависит от момента их наступления: очевидные, как правило, совпадают с районом деятельности субъекта, а местом обнаружения латентных ятрогений, как правило, является другое лечебно-профилактическое учреждение. Неблагоприятные последствия оказания хирургической помощи, как правило, носят очевидный характер, поэтому местом их обнаружения является стационар, где оказывалась медицинская помощь ребенку.
При исследовании места совершения преступления необходимо выяснить наличие всех необходимых ресурсов в организации: материально-технические, кадровые, временные, научно-методические, которые могли повлиять на оказание надлежащей медицинской помощи. Следует учитывать, что многие лечебно-профилактические учреждения не обеспечены самои? необходимои? современнои? диагностическои? и лечебнои? аппаратурои?. Поэтому врачи вынуждены применять такие методы диагностики и выбирать такое лечение, которые могут быть обеспечены реальными условиями и возможностями медицинского учреждения, в котором больному оказывается помощь. Временные ресурсы необходимо учитывать, когда медицинская помощь оказывается в экстренном порядке или в чрезвычаи?ных условиях, или когда имеется бесспорныи? факт запоздалого обращения больного за помощью. Возможны случаи, когда, деи?ствуя в состоянии краи?неи? необходимости, медицинское мероприятие выполняет врач - не специалист в этои? области медицины.
Для характеристики времени совершения ятрогенного преступления выделяют следующие временные периоды: время с момента обращения пациента к врачу за получением медицинской помощи и до наступления неблагоприятных последствий; время выполнения медицинского мероприятия, с которым связано возникновение дефекта медицинской помощи; время появления и выявление самим пациентом, либо его законным представителем симптомов возникновения ятрогении; время обнаружения врачом симптомов ятрогении; время, имевшееся у врача для выявления симптомов ятрогенного процесса и принятия решения о проведении соответствующего лечения по его пресечению и устранению последствий; время осуществления лечения и выполнения медицинских мероприятий по устранению ятрогенного дефекта и его последствий.
Обстановка включает в себя события, которые предшествовали преступлению, развивались вместе с ним, и которые последовали после его окончания, при этом они причинно связаны с ним или были им обусловлены. В то числе обстоятельства смягчающие, отягчающие вину или исключающие преступность деяния. К обстоятельствам, исключающих преступность деяния относят совершение деи?ствии? в состоянии краи?неи? необходимости, обоснованного риска, исполнение приказа или распоряжения и невиновное причинение вреда.
В медицинскои? практике к состоянию краи?неи? необходимости можно отнести ситуации, при которых имеется реальная перспектива дестабилизации жизнеобеспечивающих систем организма (наличие опасности) и их явное нарушение (наличность опасности).
Риск признается обоснованным, если выполнение медицинского мероприятия было основано на достижениях современнои? медицинскои? науки, для его осуществления имелись необходимое материально-техническое обеспечение и высокии? профессиональныи? уровень исполнителя, а поставленная цель не могла быть достигнута не связанным с риском деи?ствием врача, и им были предприняты все возможные меры для предотвращения вреда интересам больного. В случае неблагоприятного исхода при выполнении указанных условии? следует признавать, что вред причинен при обстоятельствах правомерного риска и, следовательно, в деи?ствиях врача нет признаков преступления. Однако если выяснится, что врач не принял достаточных мер безопасности для предотвращения вреда, то за совершение таких деи?ствии? он подлежит ответственности по наступившим последствиям. Сама же обстановка совершения указанных деи?ствии?, причинивших вред правоохраняемым интересам больного, судом может быть оценена как смягчающее обстоятельство при назначении наказания.
За вред, причиненныи? гражданину при оказании ему медицинскои? помощи медицинским работником во исполнение обязательного для него приказа или распоряжения, уголовную ответственность в этом случае должно нести лицо, отдавшее этот приказ (распоряжение).
Невиновное причинение вреда - это деяние, совершенное лицом, которое не осознавало и не могло предвидеть общественнои? опасности своих деи?ствии?.
Таким образом, организация места оказания лечебно-диагностической и (или) профилактической помощи влияет на ее качество, а, следовательно, и на возможное развитие неблагоприятных последствий.
Глава 2. Обстоятельства, подлежащие установлению и исследованию
2.1 Изучение жертвы ятрогенного преступления
При анализе судебно-медицинских экспертиз были выделены следующие криминалистически значимые особенности организма, которые необходимо учитывать при оказании хирургической помощи детям:
1. Возраст: дети раннего возраста не могут предъявлять жалоб, и анамнестические данные приходится получать у родителей, что не всегда дает возможность ориентироваться в симптомах болезни и последовательности их возникновения.
При решении вопроса о времени оказания медицинской помощи необходимо учитывать характер основного заболевания, наличие или отсутствие осложнений и возможность оказания хирургической помощи в том возрасте, когда это наиболее целесообразно. Так в одной из экспертиз было установлено, что ребенка прооперировали в возрасте 5 лет, хотя оптимальным возрастом для проведения хирургической коррекции его заболевания считается 12-15 лет, что связано с морфофункциональным состоянием опорно-двигательного аппарата.
2. Пол имеет важное значение при оказании некоторых видов хирургической помощи, например, по поводу паховой грыжи, так как у девочек мочевой пузырь расположен ближе к брюшной стенке и по структуре схож с грыжевым мешком, поэтому риск травматизации мочевого пузыря выше, чем у мальчиков. В 4 экспертизах было установлено, что хирург не учел данные особенности при грыжесечении, что повлекло причинение вреда в виде повреждения стенки мочевого пузыря.
3. Наследственность: при подготовке к операции важно выявить наличие у ребенка, его родителей и родственников заболеваний, которые могут спровоцировать развитие осложнений при оказании хирургической помощи. Например, развитие спаечного процесса в брюшной полости в послеоперационный период является наследственно обусловленным.