К профессиональным качествам относится: наличие необходимого медицинского образования, квалификации, специализации, а также профессиональных навыков, специальных знаний, и опыта; соблюдение должностных инструкций, принципов медицинской этики и деонтологии. Право на осуществление медицинской деятельности в Российской Федерации имеет лицо, получившее высшее или среднее медицинское образование в Российской Федерации в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами и имеющий сертификат специалиста. Сертификат выдается по специальностям, предусмотренным номенклатурой, и свидетельствует о достижении уровня теоретических знаний, практических навыков и умений, достаточных для самостоятельной профессиональной медицинской деятельности. Важным условием получения сертификата является наличие диплома, подтверждающего соответствие уровня профессионального образования квалификационным требованиям к медицинским работникам и положительный результат сдачи сертификационного экзамена.
Таким образом, при оказании хирургической помощи детям врач-хирург должен иметь высшее образование - специалитет по специальности «Педиатрия» или «Лечебное дело», диплом с присвоением квалификации «Врач» по направлению «Детская хирургия» и сертификат специалиста по специальности «Детская хирургия». Повышать квалификацию детский хирург должен не реже одного раза в пять лет в течение всей трудовой деятельности. Средний медицинский персонал для работы на отделении хирургического профиля должен иметь профессиональное образование по одной из специальностей: «Лечебное дело», «Акушерское дело», «Сестринское дело» и сертификат по специальности «Операционное дело» или «Сестринское дело в педиатрии».
Что касается специальных знаний, профессиональных навыков и опыта, то их можно оценить по наличию квалификационной категории, но для ее получения медицинский работник проходит добровольную аттестацию, которая действительна в течение пяти лет. Например, для получения высшей категории, врач должен иметь высокую теоретическую подготовку и практические навыки в области осуществляемой профессиональной деятельности, знать смежные дисциплины; использовать современные методы диагностики, профилактики, лечения, реабилитации и владеть лечебно-диагностической техникой в области осуществляемой профессиональной деятельности; уметь квалифицированно оценить данные специальных методов исследования с целью установления диагноза; ориентироваться в современной научно-технической информации и использовать ее для решения тактических и стратегических вопросов профессиональной деятельности; стаж работы по специальности не менее семи лет.
Однако при отсутствии квалификационной категории, каждый врач должен иметь достаточный уровень клинического мышления, возможность объективно оценить и логично осмыслить значение выявленных клинических данных для формулирования правильного диагноза, а также знать возможные последствия конкретных методов диагностики и лечения.
Индивидуальные качества зависят от физиологических и психических особенностей субъекта. К физиологическим особенностям относится возраст - старение снижает активность мыслительных и моторных реакций; пол - женщины менее способны к обобщению, прогнозированию на отдаленный период; физическая выносливость - усталость увеличивает продолжительность выполнения мыслительных задач. Психические особенности субъекта ятрогенного преступления будут рассмотрены далее.
Таким образом, при установлении данных о личности субъекта необходимо изучить документы, подтверждающие получение им высшего или среднего и дополнительного образования, прохождение переаттестации, присвоение категории, а также трудовую книжку.
1.4 Характеристика деятельности медицинского работника при оказании медицинской помощи
Деятельность медицинского работника при оказании медицинской помощи - это совокупность действий субъекта. Во всех проанализированных экспертизах субъектом ятрогенного преступления являлся врач, в связи с этим в данной работе будет дана характеристика взаимодействия врача, ребенка и его законных представителей, связанные с оказанием хирургической помощи.
Физическая деятельность врача состоит из отдельных этапов: диагностирование, лечение, преемственность. В свою очередь каждый из этапов подразделяется на стадии, которые должны соответствовать определенным правилам.
На этапе диагностирования для установления предварительного диагноза врачу необходимо осуществить субъективное исследование пациента - собрать анамнез с помощью законных представителей ребенка и произвести физикальное исследование. Правила сбора анамнеза и алгоритм физикального исследования не регламентированы, но обязательны, так как в стационарной и амбулаторной карте больного имеются специальные графы для заполнения. С учетом предварительного диагноза назначается план обследования: консультации специалистов и лабораторно-инструментальные методы, для которых установлены специальные требования по их выполнению.
Далее осуществляется дифференциальная диагностика. Ее сущность заключается в том, что из дифференциально-диагностического ряда различных заболеваний, имеющих общие симптомы, исключаются то или иное заболевание, пока не будет выбран тот, который в наибольшей степени соответствует собранным данным. По результатам всех исследований и оценки симптомов формулируется клинический диагноз: при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях в течение 10 дней, в стационарных - 72 часов, а при поступлении по экстренным показаниям - 24 часов. Заключительной стадией диагностики является установление причинно-следственных отношений, которые отражают связь между симптомами заболевания и их причиной. Это необходимо для отображения полной клинической картины и правильного установления диагноза.
Первая стадия лечения - это клиническое прогнозирование, то есть, предположение, о том, как будет развиваться заболевание, оценка риска вероятности возникновения осложнений, смерти больного или, наоборот, его выздоровления. С юридической точки зрения, риск признается обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействиями), и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда. В детской хирургии прогноз осуществляется на основании принадлежности пациента к одной из четырех групп: 1) дети, которые после операции будут полностью здоровыми; 2) пациенты с физическими или косметологическими дефектами; 3) больные с тяжелыми отклонениями, в том числе функциональными и психическими; 4) нежизнеспособные. Риск проведения анестезии и оперативного вмешательства должен быть определен врачом и отражен в медицинской документации: предоперационном эпикризе, карте анестезиологического обеспечения и протоколе оперативного вмешательства.
Затем осуществляется выбор лечения, то есть определяется метод - консервативный, оперативный, суггестивный или комбинированный, и тактика с учетом физиологическим и психических особенностей пациента. Оперативный метод лечения включает в себя три этапа: предоперационную подготовку, непосредственно хирургическое вмешательство, при осуществлении которого, необходимо выбрать оперативный доступ, оперативный прием и оптимальный способ восстановления целостности нарушенных при доступе тканей, и лечение в послеоперационном периоде. Все этапы хирургического лечения должны соответствовать клиническим рекомендациями, технологии выполнения оперативного вмешательства, а также порядкам и стандартам оказания медицинской помощи. По окончании хирургического лечения врач должен осуществить контроль эффективности лечения и оценить его результаты. Во время проведения лечения нельзя забывать о необходимости профилактики развития инфекционных заболеваний: оказание медицинской помощи должно осуществляться в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям.
Следующая стадия лечения - это реабилитация, которая особенно необходима хирургическим больным в связи с нарушением функционального состояния организма. Реабилитация осуществляется посредством комплексного использования различных средств, направленных на максимальное восстановление нарушенных физиологических функций организма, а в случае невозможности достижения этого - развитие компенсаторных и заместительных функций. В зависимости от вида и объема оперативного вмешательства состав специалистов и используемых методов и средств реабилитации будут различны.
Третий этап - это преемственность, которая осуществляется с учетом порядков и стандартов оказания медицинской помощи и включает в себя следующие стадии: выбор места и времени необходимой медицинской помощи, выбор способа транспортировки до места оказания последующей медицинской помощи, передача необходимой медицинской документации.
Таким образом, для того, чтобы обнаружить те стадии, на которых, вероятнее всего, могли быть нарушены правила оказания медицинской помощи, и определить круг обстоятельств, подлежащих проверке важно проанализировать каждую из стадий. Необходимо исследовать информацию, содержащуюся в медицинских документах, о тактике и методике лечения, а также о пациенте, его родителях и о медицинских работниках, оказывавших медицинскую помощь.
1.5 Характеристика психической деятельности субъекта ятрогенного преступления
При оценке психической деятельности субъекта учитываются те психофизиологические процессы, явления сознания, которые непосредственно оказывают влияние на поведение медицинского работника в процессе оказания медицинской помощи. Существует три формы психической деятельности: психические процессы, психические свойства личности и психические состояния.
Психические процессы - это те процессы, которые лежат в основе познавательной деятельности человека: ощущение, восприятие, память, мышление и так далее. На базе ощущений происходит становление процесса восприятия реальности, что создает основу в решении лечебно-диагностических задач, задач реабилитации. Внимание - направленность и сосредоточенность сознания врача на пациенте, его жалобах, анамнезе и данных физикального обследования, что с помощью мышления способствует правильному установлению диагноза. Память, являясь сквозным психическим процессом, определяет успешность протекания других познавательных психических процессов, обеспечивает целостность и развитие профессиональнои? деятельности.
Психические свойства личности - это индивидуальные черты, характеризующие каждого отдельного человека. К ним относится темперамент, так как, например, тип флегматик: на этапе диагностики производит быстрое, поверхностное обследование, пропускает важные симптомы, вербальный контакт с пациентом укорочен; на этапе лечения принимается решение в спешке, не подкрепленное дополнительными методами диагностики, редко учитывает факторы риска, оперирует быстро, часто превышая необходимый объем, особенно в экстренной ситуации. Также существуют и отрицательные черты и наклонности: самонадеянность, повышенное самолюбование, проявление грубости по отношению к пациенту и коллегам, недисциплинированность, отсутствие должной заботы о пациенте.
Психические состояния -- это временные сочетания психических процессов, психических свойств личности, особенностей организма, которые могут оказывать влияние на его деятельность, поведение, в том числе при употреблении спиртных напитков, наркотических веществ и так далее.
Медицинские работники, как правило, совершая преступные ятрогении, удовлетворяют свои потребности в признании профессионального мастерства, в сохранении и повышении профессионального имиджа, в лидерстве, в доминировании какой-либо узкоспециальной профессиональной деятельности. Иногда субъекты ятрогенного преступления совершают преступные посягательства из корыстных побуждений. Также отмечается стремление к самоутверждению любым путем, к превосходству над коллегами и пациентами. Существенное влияние оказывает завышенная самооценка своего профессионального потенциала: безошибочность своего диагноза, отказ от консультаций специалистов и консилиумов врачей, пренебрежение к интересам пациентов, невнимательное отношение к пациентам, в том числе отсутствие динамического наблюдения за пациентом и контроля назначенного лечения. Все вышеперечисленные особенности оказывают влияние на выбор метода и тактики лечения, оценку его эффективности и результата.
В случае наступления неблагоприятного исхода следует выяснить, как медицинский работник контролировал последствия своих действий и контролировал ли вообще, на каком этапе заметил проявление ятрогенного дефекта и какое решение принял. Контроль субъекта над ситуацией подразумевает неразрывную связь между целью и результатом деятельности. Эта связь может быть деформирована личностными качества субъекта, либо ненадлежащей организацией медицинской помощи в учреждении.
Следует отметить, что в экстренных условиях ограничение во времени для принятия решения, напряженность работы хирургической бригады может влиять на возникновение дефектов при оказании медицинской помощи.
В связи с тем, что дети обладают ограниченными возможностями самоконтроля, управления эмоциями и поведением, важное значение имеют такие личностные черты врача, как спокойствие, приветливость, доброта. Это же распространяется на взаимоотношения врача с родителями или иными законными представителями ребенка, прежде всего потому, что родители воспринимают страдания своего ребенка более эмоционально и чувствуют себя более беспомощными перед его болезнью, чем многие взрослые - перед своими заболеваниями. Отношения между врачом и законными представителями ребенка во многом сходны с отношениями пациента и врача, ведь они выступают как доверенные лица ребенка и решают такие важные вопросы, как согласие на операцию, обследование, осуществляют эмоциональную поддержку и уход. Особое внимание должно уделяться законным представителям, осуществляющим уход за тяжелобольным ребенком в хирургическом стационаре. Важно создать необходимые условия для полноценного отдыха, питания, убедить родителей, что ребенок получает правильное лечение.