ЯтДф (ятрогенныи? дефект, возникшии? в результате нарушения правил оказания медицинскои? помощи): как правило, при оказании хирургической помощи возникают повреждения механического характера. Возможно оставление инородного предмета в организме в связи с анатомическими особенностями, массивным интраоперационным кровотечением, а также дефицитом времени хирурга; передозировка может быть вызвана неправильной дозировкой лекарственных средств при анестезиологическом пособии, интраоперационной инфузионной терапии, лечении в послеоперационный период; заражение - при использовании нестерильных шприцев, хирургических инструментов, при переливании крови и ее препаратов, при пересадке органов и тканей; развитие патологических состояний возможно на фоне недостаточного, непоказанного, противопоказанного лечения или в связи с преждевременным (с клиническои? точки зрения) прекращением лечения: преждевременная выписка пациента из стационара, преждевременное прекращение врачебного наблюдения в амбулаторных условиях; нарушение восприятия может быть следствием ненадлежащего психического воздеи?ствия врача на пациента в результате информационного, гипнотического или психологического внушения.
Ятр (ятрогения - реакция организма на ятрогенныи? дефект): в хирургии, как правило, проявляются в виде ятрогенного синдрома, ятрогенного заболевания.
НбИс (неблагоприятныи? исход): смерть, вред здоровью
Мст (место совершения ятрогенного посягательства): район деятельности субъекта, оказывающему хирургическую помощь детям, могут быть: детская больница, специализированная детская больница, детская поликлиника. Местом совершения определенных криминалистически значимых действий, связанными с исполнением профессиональных обязанностей могут быть совершены в кабинете врача, палате, операционной, процедурной, перевязочной, а в некоторых экстренных случаях и вне района деятельности субъекта: машина скорой помощи, место жительства пациента и так далее. Нарушение правил (стандартов) оказания хирургической помощи, как правило, обнаруживаются на стадии лечения - во время оперативного вмешательства, которое проводится в операционной. Неблагоприятные последствия оказания хирургической помощи, как правило, носят очевидный характер, поэтому местом их обнаружения является стационар, где оказывалась медицинская помощь ребенку.
Вр (время совершения ятрогенного посягательства): время с момента обращения пациента к врачу за получением медицинской помощи и до наступления неблагоприятных последствий; время выполнения медицинского мероприятия, с которым связано возникновение дефекта медицинской помощи; время появления и выявление самим пациентом, либо его законным представителем симптомов возникновения ятрогении; время обнаружения врачом симптомов ятрогении; время, имевшееся у врача для выявления симптомов ятрогенного процесса и принятия решения о проведении соответствующего лечения по его пресечению и устранению последствий; время осуществления лечения и выполнения медицинских мероприятий по устранению ятрогенного дефекта и его последствий. Важно отметить, что ребенок, как правило не может самостоятельно заметить проявления ятрогении, таким образом время выявление симптомов зависит от его законных представителей.
Обст (обстановка): события, которые предшествовали преступлению, развивались вместе с ним, и которые последовали после его окончания, при этом они причинно связаны с ним или были им обусловлены. В то числе обстоятельства смягчающие, отягчающие вину или исключающие преступность деяния.
Криминалистическое исследование события ятрогенного преступления, совершенного при оказании хирургической помощи ребенку
У ребенка Т. в год заметили деформацию грудной клетки, прогрессия соответствовала росту ребенка, наблюдался амбулаторно.
В 4,5 года был обследован в детской больнице. При поступлении: воронкообразная деформация грудной клетки на уровне от 3 ребра. Глубина деформации на выдохе около 4 см. Интраскопия: деформация грудины в сторону средостения. Индекс Баирова: 0.6 см. Поставлен дз: Воронкообразная деформация грудной клетки 3 ст. Консультирован кардиологом, дз: Системная дисплазия соединительной ткани (пролапс МК I ст., митральная R II ст., дилатация корня аорты, плоскостопие, нарушение осанки, воронкообразная деформация грудной клетки. Болезнь Марфана ?). На консилиуме, учитывая дз: Системная дисплазия соединительной ткани (Болезнь Марфана ?) рекомендовано оперативное лечение отложить на более поздний срок. Консультирован генетиком, дз: Синдром Марфана.
В 5 лет поступил в детскую больницу, где был осмотрен заведующим отделения. Интраскопия: на рентгенограмме грудной клетки в боковой проекции дугообразная деформация контуров грудины кнутри. Индекс Гижицкой-Баирова 0.6 соответствует деформации тяжелой степени. Рекомендовано готовить к оперативному лечению. Произведен клинический разбор, заключение: фактором риска является системная дисплазия соединительной ткани. Для этих больных характерна хрупкость сосудистой стенки, возможны спонтанные разрывы крупных артерий, внезапное повышение или падение артериального давления во время операции, летальная желудочковая аритмия. Следует учесть в анамнезе анафилактическую реакцию на линкомицин. С учетом тяжести и прогрессирования деформации показано оперативное вмешательство. На данный момент очевидных противопоказаний нет. Планируется малоинвазивное оперативное вмешательство - торакопластика по Нассу с введением корректирующей пластины за грудину с эндоскопическим ассистированием. Опыт предыдущих операций (более 20), прошедших без осложнений позволяют надеяться на положительный исход.
Во время проведения операции началось кровотечение из раны передней грудной стенки, был приглашен торакальный хирург. В связи с подозрением на повреждение крупных кровеносных сосудов, тампонады сердца ребенку произведена торакотомия и хирургическая ревизия повреждений. Выявлено нарушение сердечной деятельности, начат прямой массаж сердца. Кровотечение остановлено, проводилась переливание крови и кровезаменителей. Несмотря на проводимые реанимационные мероприятия, сердечная деятельность не восстановилась. Спустя 2 часа констатирована биологическая смерть.
Для анализа будет использована структурно-аналитичекая формула:
ЯтрПр> [ Пц • Сб • (ПрОМП> НрПрОМП>ЯтДф> Ятр>НбИс) • Мст • Вр]- Обст.
Жертва: факторы риска - возраст (5 лет, оптимальным возрастом для проведения хирургической коррекции деформации грудной клетки считается возраст 12-15 лет, что связано с морфофункциональным состоянием костей (относительная мягкость и эластичность), с повышенным риском развития осложнений развития легких и сердца, а также с повышенным процентом повторного послеоперационного развития деформации грудной клетки); наличие системной дисплазии соединительной ткани (для таких больных характерна хрупкость сосудистой стенки, возможны спонтанные разрывы крупных артерий, внезапное повышение или падение артериального давления во время операции, летальная желудочковая аритмия).
Субъект: в связи с отсутствием необходимой информации оценить профессиональные и индивидуальные качества сложно.
Характеристика физической деятельности медицинского работника при оказании медицинской помощи: на этапе диагностики была неправильно указана степень деформации грудной клетки, так как индекс Гижицкой-Баирова 0.6 соответствует деформации грудной клетки II ст., при которой отсутствуют функциональные и ортопедические показания к оперативному лечению; на этапе лечения: выбранное лечение не соответствует степени тяжести деформации грудной клетки, при проведении лечения возникло нарушение техники выполнения операции, так как был поврежден перикард, передняя стенка нижней полой вены, которые повлекли за собой острую кровопотерю.
Характеристика психической деятельности субъекта ятрогенного преступления: можно предположить, что хирург проявил самонадеянность, хотел признания профессионального мастерства.
Характеристика способа совершения и последствий ятрогенного преступления: неправильно расцененная степень тяжести патологии и нарушение техники оперативного вмешательства привели к причинению смерти.
Характеристика места, времени совершения и обстановки ятрогенного преступления: место - детская больница, время - впервые ребенок обратился в 4,5 года, а операция произведена через 6 месяцев. Во время операции врач осуществлял мероприятия по устранению ятрогенного дефекта: проводил прямой массаж сердца и осуществлял переливание крови и кровезаменителей, это способствовало остановке кровотечения, однако деятельность сердца не возобновилась.
Краткая программа исследования процесса оказания хирургической помощи ребенку, имевшего неблагоприятные последствия (по Г. А. Густову)
1 . По качеству медицинских исследований :
зафиксированы ли жалобы ребенка и его законных представителей, достаточно ли они детализированы;
записан ли анамнез болезни, достаточно ли он уточнен;
записан ли анамнез жизни, достаточно ли он детализирован;
проводились ли физикальные исследования пациента, насколько подробно изложены результаты физикального исследования;
имеются ли данные о проведении консультаций врачей - специалистов, были ли они проведены своевременно.
2. По качеству лабораторных исследований :
были ли проведены необходимые лабораторные исследования;
проведены ли они в полном объеме и соблюдена ли их кратность.
3. По качеству инструментальных исследований :
были ли проведены необходимые инструментальные исследования;
проведены ли они в полном объеме и соблюдена ли их кратность;
были ли проведены инструментальные исследования, которые могли способствовать ухудшению состояния здоровья потерпевшего.
4. По полноте диагноза :
имеется ли предварительный диагноз;
был ли пациенту поставлен клинический диагноз;
выделено ли основное заболевание, указаны ли его особенности, стадия и выраженность;
было ли выделено сопутствующее заболевание, указаны ли его особенности, стадия и выраженность;
выделены ли осложнения основного заболевания и причины их возникновения, указаны ли стадия и выраженность осложнения основного заболевания;
правильно ли проведено выделение основных и сопутствующих заболеваний.
5. По обоснованности диагноза:
обоснован ли диагноз: жалобами пациента и его законных представителей, данными субъективного и объективного исследования пациента, данными лабораторных исследований, данными инструментальных исследований, заключениями врачей-специалистов;
достаточно ли было полученных данных проведенных исследований и консультаций врачей-специалистов для постановки клинического диагноза;
проведена на дифференциальная диагностика со всеми возможными вариантами заболеваний;
правильно ли установлена причинно-следственная связь симптомов заболевания и их причиной;
проведен ли консилиум врачей в случае затруднения установления клинического диагноза.
6. По совпадению диагноза :
совпал ли клинический диагноз: а) с патолого-анатомическим диагнозом; б) с заключительным клиническим диагнозом;
имела ли место недооценка или неправильная оценка: а) жалоб больного; б) данных субъективного исследования; в) данных физикального исследования; г) лабораторных исследований; д) инструментальных исследований; е) заключений врачей - специалистов.
7. По качеству лечения :
было ли получено согласие законных представителей на оперативное вмешательство;
был ли оценен риск проведения оперативного вмешательства;
был ли оценен риск проведения анестезиологического пособия;
своевременно и в достаточном объеме была проведена предоперационная подготовка;
при проведении предоперационной подготовки были ли учтены сопутствующие заболевания и осложнения основного заболевания;
проводилась ли предоперационная подготовка необходимыми препаратами: а) в недостаточной терапевтической дозе; б) в токсической дозе;
правильно ли был выбран путь введения лекарственных препаратов для предоперационной подготовки;
имели ли место побочные действия лекарственных препаратов при проведении предоперационной подготовки;
было ли оперативное вмешательство показано пациенту;
при проведении оперативного вмешательства были ли учтены сопутствующие заболевания;
своевременно ли было проведено оперативное вмешательство;
в достаточном ли объеме проведено оперативное вмешательство;
имело ли место непоказанное оперативное вмешательство;
имело ли место противопоказанное оперативное вмешательство;
если было проведено оперативное вмешательство с нарушением технологии проведения, то способствовало ли оно ухудшению здоровья пациента;
при проведении оперативного вмешательства имелись ли осложнения и какова причина их возникновения;
проводилось ли лечение показанными лекарственными препаратами во время операции и в послеоперационном периоде;
проводилось ли лекарственное лечение во время операции и в послеоперационном периоде препаратами: а) в недостаточной терапевтической дозе; б) в недостаточной суточной дозе; в) в токсической дозе;
правильно ли был выбран путь введения лекарственных препаратов во время операции и в послеоперационном периоде;
имело ли место лечение непоказанными препаратами во время операции и в послеоперационном периоде;
имело ли место лечение противопоказанными препаратами во время операции и в послеоперационном периоде;
имела ли место полипрагмазия;
при проведении лекарственной терапии во время операции и в послеоперационном периоде были ли учтены сопутствующие заболевания и осложнения основного заболевания;
проводилось ли лечение во время операции и в послеоперационном периоде несовместимыми препаратами;
при назначении лекарственной терапии во время операции и в послеоперационном периоде были ли учтены рекомендации врачей - специалистов;