Допустимость означает соблюдение при работе с доказательствами всех формальных требований, которые, как правило, прямо предусмотрены законом. К критериям допустимости заключения эксперта относятся:
1. Правомочный субъект производства экспертизы - личность каждого эксперта оценивается с точки зрения его образования, специализации и квалификации, а также компетенции, в рамках которой он имеет право давать заключение. Имеет смысл выяснить, не имеется ли оснований для отвода эксперта, нет ли связей между экспертом и субъектом рассматриваемого ятрогенного преступления. Нельзя упускать из виду, что медицинскому миру свойственна корпоративность - даже не подлежащие отводу в законодательном порядке эксперты иногда не желают или не осмеливаются давать объективную оценку действиям своих коллег.
2. Соблюдение общих пределов компетенции судебной экспертизы -разрешение только тех вопросов, которые требуют специальных знаний. Нередко судмедэксперты пытаются решать вопросы правового характера - оценивают деи?ствия медицинского работника, причинившего вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностеи? вред здоровью пациента или смерть, как «несчастныи? случаи?» или «врачебную ошибку».
3. Соблюдение процессуального порядка назначения, производства экспертизы, процессуальной формы заключения судебно-медицинской экспертизы и необходимых реквизитов.
4. Допустимость объектов экспертного исследования, в том числе и сведений, содержащихся в медицинских документах, так как нельзя исключать возможные исправления, дописки и другие признаки, свидетельствующие о возможнои? фальсификации.
Оценка достоверности заключения эксперта является наиболее сложным компонентом оценки выводов комиссии экспертов, так как проверить научную обоснованность выбранной методики, обоснованность произведенных исследований ввиду отсутствия специальных знаний весьма непросто. Тем не менее, можно выделить следующие критерии оценки достоверности:
1. Надежность примененной экспертом методики - официально утвержденная методика проведения судебно-медицинских экспертиз качества хирургической помощи отсутствует. Оценить методики, которые применяла комиссия экспертов, можно по формальным основаниям - авторитетность учреждения, разработавшего ее, когда и кем апробирована, каким органом одобрена и рекомендована к применению. Как правило, эксперты проводят исследования по заранее разработанным методикам, официально апробированным и утвержденным. Чаще всего ставится под сомнение не научная обоснованность экспертной методики, а правомерность ее применения в данном конкретном случае. Также в заключении эксперты нередко указывают ссылки на справочно-нормативные и методические материалы, которыми они руководствовались и на литературные источники, использованные при проведении исследования.
2. Достаточность представленного эксперту материала и правильность исходных данных, в том числе и сведений об оказанной хирургической помощи, так как в медицинской документации часто присутствуют дефекты оформления: записи ведутся небрежно; нарушается их порядок; записи, ведущиеся от руки, нечитаемые, также нельзя исключать возможную умышленную утрату медицинских документов.
3. Полнота проведенного экспертом исследования - необходимо выяснить, насколько полно исследованы представленные на экспертизу медицинские документы и другие объекты. Эксперты должны самым тщательным образом изучить и оценить процесс оказания хирургической помощи ребенку, в противном случае, установить связь между элементами, детерминировавшими развитие непосредственнои? причины неблагоприятного исхода, будет трудно.
4. Логическая обоснованность выводов эксперта в самом заключении - соблюдение основных законов логики: тождества, не противоречия, исключенного третьего и достаточного основания.
Закон тождества («Тождественные мысли не различны, различные мысли не тождественны»). Так, например, в нарушение закона тождества, эксперты используют разные термины, обозначающие одни и те же понятия. Нарушить закон тождества можно и другим способом - противопоставляя или разделяя одно и то же понятие. К нарушениям этого закона можно отнести также так называемую проблему «подмены понятий», когда искусственно смешиваются два разных термина, наполненных абсолютно разным содержанием.
Закон не противоречия («Два противоположных суждения в одно и то же время не могут быть истинными, по крайней мере, одно из них ложно»). Закон не противоречия заключается в необходимости построения последовательного рассуждения. В отношении одного и того же предмета нельзя высказывать два противоположных суждения.
Закон исключенного третьего («Два противоречащих суждения одновременно не могут быть ложными: одно из них непременно истинно, а третьего не может быть»). Закон исключенного третьего не позволяет одновременного говорить и о наличии, и об отсутствии у предмета какого-либо признака.
Закон достаточного основания («Всякая истинная мысль должна быть обоснована»). Четвертый закон логики - закон достаточного основания - подразумевает необходимость аргументации любого высказанного суждения. Нарушения этого закона имеют место в двух случаях: при полном отсутствии аргументации либо при неправильной аргументации - чем шире и подробнее будет аргументировано заключение, тем больше оснований ему доверять.
5. Согласованность (непротиворечие) заключения с имеющимися в деле доказательствами (в том числе, с другими заключениями) - оценка экспертного заключения в совокупности с другими доказательствами.
Таким образом, несмотря на возрастающие число судебно-медицинских экспертиз по «медицинским делам», детального анализа «хирургических ятрогений» в медицинской литературе на сегодняшний день не существует, как и официально утвержденных методических рекомендаций по проведению экспертиз в такого рода ситуациях, что существенно затрудняет оценку научнои? обоснованности и правомерности применяемых методик экспертного исследования.
Заключение
Ятрогенное преступление в криминалистическом аспекте есть сложная динамическая система, которая состоит из определенных элементов, знание которых помогает надлежащей организации расследования, принятию правильных решений по делу. Причем возникновение ятрогений связано с профессиональной деятельностью по оказанию пациенту медицинской помощи и в результате нарушения правил её осуществления. Поэтому, при исследовании системы события ятрогенного преступления, необходимо, прежде всего, изучение протоколов, стандартов и рекомендаций, без которых невозможно выявить дефекты врачебного процесса.
Необходимо принимать во внимание и возможности медицинского работника при оказании медицинской помощи, которые часто могут быть ограничены объективными условиями: недостаточность научно-практических данных, несвоевременностью обращения пациента за медицинской помощью, тяжестью и характером патологии, уровнем материально-технической и кадровой обеспеченностью медицинского учреждения и другими.
При криминалистической характеристике элементов преступления важно учитывать особенности, которые связаны со сложностью биологических процессов, происходящих в организме пациента, сложностью для врача проведения дифференциальной диагностики, недостаточным использованием специальных знаний, а также анатомофизиологическими особенностями ребенка, которые могут повлиять на развитие ятрогенных дефектов при оказании хирургической помощи.
Проблемы расследования ятрогенных преступлений вызваны спецификой хирургической помощи, которая, в свою очередь, обусловлена сложностью проводимых медицинских мероприятий и процессов, протекающих в организме ребенка. Для того чтобы получить общее представление об изучаемом предмете, требуется тщательный и длительный поэтапный разбор врачебного процесса с привлечением лица, которое обладает специальными знаниями в области медицины и был бы знаком с тонкостями деятельности детского хирурга. Часто медицинские вмешательства, влекущие неблагоприятные для больного последствия, соответствуют условиям обоснованного профессионального риска, для выявления которых необходим тщательный? анализ медицинского происшествия с участием специалиста.
Оценка причинно-следственной связи между наступившими последствиями и дефектом оказания медицинской помощи имеет особенное значение, но, к сожалению, стандарты и порядки оказания медицинской помощи охватывают лишь некоторую часть заболеваний, что значительно затрудняет, как и расследование ятрогенного преступления, так и проведение судебно-медицинской экспертизы. Кроме того, следует учитывать выраженную корпоративность медицинских работников, которые нередко приводит к необъективности со стороны лиц, выступающих в уголовном процессе в качестве свидетелей, экспертов и специалистов.
Таким образом, выявление особенностей применения специальных медицинских знаний при формировании доказательств и их использование на стадии уголовного преследования детских хирургов, совершивших неосторожное причинение смерти или вреда здоровью пациенту вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей при оказании хирургической помощи, способствует надлежащей защите уголовно-правовыми мерами конституционных прав граждан на получение медицинской помощи, охрану здоровья и жизни.
Список литературы
педиатрический преступление медицинский
1. Нормативные правовые акты и иные официальные документы
1. Конституция Российской Федерации [Электронный ресурс]: принята всенародным голосованием 12 дек.1993 г. // Собр. законодательства Рос. Федерации. - 2014. - № 31. - Ст. 4398. - с учетом поправок, внесенных Законами Российской Федерации о поправках к Конституции Российской Федерации от 30 дек. 2008 № 6-ФКЗ, от 30 дек. 2008 № 7-ФКЗ, от 05 февр. 2014 № 2-ФКЗ, от 21 июля 2014 № 11-ФКЗ). - СПС «КонсультантПлюс».
2. Уголовный кодекс Российской Федерации [Электронный ресурс] : федер. закон от 13 июня 1996 г. № 63-ФЗ // Собр. законодательства Рос. Федерации. - 2014. - № 31. - Ст. 4398. - (в ред. от 03 июля 2016.). - СПС «Консультант Плюс».
3. О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации [Электронный ресурс] : федер. закон от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ // Собр. законодательства Рос. Федерации. - 2001. - № 23. - Ст. 2291. - (в ред. от 08 марта 2015.). - СПС «Консультант Плюс».
4. Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации [Электронный ресурс] : федер. закон от 18 дек. 2001 г. № 174-ФЗ // Рос. газ. - 2001. - 22 дек. - (в ред. от 19 февр. 2018.). - СПС «Консультант Плюс».
5. О лицензировании отдельных видов деятельности [Электронный ресурс] : федер. закон от 04 мая 2011 г. № 99-ФЗ // Рос. газ. - 2011. - 06 май. - (в ред. от 31 дек. 2017.). - СПС «Консультант Плюс».
6. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации [Электронный ресурс] : федер. закон от 21 нояб. 2011 г. № 323-ФЗ // Рос. газ. - 2011. - 23 нояб. - (в ред. от 07 марта 2018.). - СПС «Консультант Плюс».
7. Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека [Электронный ресурс] : постановление Правительства Рос. Федерации от 17 авг. 2007 г. № 522 // Собр. законодательства Рос. Федерации. - 2007. - № 35. - Ст. 4308. - (в ред. от 17 нояб. 2011.). - СПС «Консультант Плюс».
8. Перечень форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения [Электронный ресурс] : приказ Минздрава СССР от 04 окт. 1980 г. № 1030 // СПС «Консультант Плюс».
9. Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека [Электронный ресурс] : приказ Минздрава Рос. Федерации от 24 апр. 2008 г. № 194н // Рос. газ. - 2008. -05 сент. - (в ред. от 18 янв. 2012.). - СПС «Консультант Плюс».
10. Об утверждении условий и порядка выдачи сертификата специалиста медицинским и фармацевтическим работникам, формы и технических требований сертификата специалиста [Электронный ресурс] : приказ Минздрава Рос. Федерации от 29 нояб. 2012 г. № 982н // Рос. газ. - 2013. - 12 апр. - (в ред. от 10 февр. 2016.). - СПС «Консультант Плюс».
11. О Порядке и сроках прохождения медицинскими работниками и фармацевтическими работниками аттестации для получения квалификационной категории [Электронный ресурс] : приказ Минздрава Рос. Федерации от 23 апр. 2013 г. № 240н // Рос. газ. - 2013. - 24 июл. - СПС «Консультант Плюс».
12. Об утверждении номенклатуры медицинских организаций [Электронный ресурс] : приказ Минздрава Рос. Федерации от 06 авг. 2013 г. № 529н // Рос. газ. - 2013. - 07 окт. - СПС «Консультант Плюс».
13. Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению [Электронный ресурс] : приказ Минздрава Рос. Федерации от 15 дек. 2014 г. № 834н // Режим доступа : http://www.pravo.gov.ru.
14. Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи [Электронный ресурс] : приказ Минздрава Рос. Федерации от 10 мая 2017 г. № 203н // Режим доступа : http://www.pravo.gov.ru.
15. Об утверждении Порядка организации и осуществления профилактики неинфекционных заболеваний и проведения мероприятий по формированию здорового образа жизни в медицинских организациях [Электронный ресурс] : приказ Минздрава Рос. Федерации от 30 сент. 2015 г. № 683н // Режим доступа : http://www.pravo.gov.ru.
16. Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки [Электронный ресурс] : приказ Минздрава Рос. Федерации от 08 окт. 2015 г. № 707н // Режим доступа : http://www.pravo.gov.ru.