Материал: Острые лейкозы (рекомендации) 2010 года

Протокол лечения Ph негативных острых лимфобластных лейкозов взрослых «ALL 2009»

Перерыв 6 недель

Консолидация IV (41 я неделя)

Цитарабин, 75 мг/м2 в/в, дни 1—5 Тенипозид, 60 мг/м2 в/в, дни 1—5

Перерыв 6 недель

Консолидация V (48—50 я недели)

Метотрексат, 500 мг/м2 в/в, дни 1, 15 Меркаптопурин, 25 мг/м2 внутрь, дни 1—7, 15—21

Поддерживающая терапия в течение 2 лет от момента завершения последнего курса консолидации

Меркаптопурин, 60 мг/м2 внутрь ежедневно Метотрексат, 20 мг/м2 внутрь еженедельно

(модификация дозы меркаптопурина и метотрексата в зависимости от уровня лейкоцитов и тромбоцитов)

Профилактика нейролейкемии

Интратекально цитарабин, 30 мг, метотрексат, 15 мг, дексаметазон, 4 мг: дни 1, 13, 21, 28, 35, во время индукционной терапии, день 2 курса консолидации II, день 2 курса реиндукции, день 1 курса консолида ции IV, перед началом поддерживающей терапии, каждые 3 месяца во время поддерживающей терапии.

Пункции костного мозга выполняются на 36 й день индукции, перед курсами консолидации I, II, III, IV, перед курсом реиндукции, перед на чалом поддерживающей терапии, каждые 3 месяца во время поддержи вающей терапии.

В программе предусмотрено пять введений ритуксимаба для ОЛЛ, клет ки которых экспрессируют CD20. Однако возможно выполнение программы и без ритуксимаба, с пропуском соответствующего дня курса.

Литература

1.Паровичникова ЕН, Давидян ЮР, Исаев ВГ. Острые лимфобластные лейко зы // Программное лечение лейкозов / Под ред. Савченко ВГ. — М.: ГНЦ РАМН, 2008; стр. 182–263.

2.Gee TS, Haghbin M, Dowling MD et al. Acute lymphoblastic leukemia in adults and children: Differences in response with similar therapeutic regimens. Cancer 1976; 37:1256–1264.

3.Hoelzer D, Gokbuget N, Ottmann O et al. Acute lymphoblastic leukemia. ASH Education Book 2002; 1:162–192.

4.Nachmann S, Sather HN, Buckley JD et al. Young adults 16–21 years of age at diagnosis entered on Childrens Cancer Group acute lymphoblastic leukemia and

341

Острые лейкозы

acute myeloblastic leukemia protocols. Results of treatment. Cancer 1993; 71: 3377—3384.

5.Shiffer CA. Differences in outcome in adolescents with acute lymphoblastic leukemia: a consequence of better regimens? Better doctors? Both? J Clin Oncol 2003; 21:760–761.

6.Stock W, La M, Sanford B et al. What determines the outcomes for adolescents and young adults with acute lymphoblastic leukemia treated on cooperative group protocols? A comparison of Children’s Cancer Group and Leukemia Group B studies. Blood 2008; 112:1646–1654.

7.Boissel N, Auclerc MF, Lheritier V et al. Should adolescents with acute lymphoblastic leukemia be treated as old children or young adults? Comparison of French FRALLE 93 and LALA 94 trials. J Clin Oncol 2003; 21:774 780.

8.De Bont JM, Holt B, Dekker AW et al. Significant difference in outcome for adolescents with acute lymphoblastic leukemia treated on pediatric versus adult protocols in the Netherlands. Leukemia 2004; 18:2032–2035.

9.Ramanujachar R, Richards S, Hann I et al. Adolescents with acute lymphoblastic leukaemia: outcome on UK national paediatric (ALL97) and adult (UKALLXII/E2993) trials. Pediatr Blood Cancer 2007; 48:254 261.

10.Testi A, Valsecchi M, Conter V et al. Difference in outcome of adolescents with acute lymphoblastic leukemia (ALL) enrolled in pediatric (AIEOP) and adult (GIMEMA) protocols. Blood 2004; 104: abstract 1954а.

11.Hallbook H, Gustafsson G, Smedmyr B et al. Treatment outcome in young adults and children > 10 years of age with acute lymphoblastic leukemia in Sweden: comparison between a pediatric protocol and an adult protocol. Cancer 2006; 107:1551–1561.

12.DeAngelo DJ. The treatment of adolescence and young adults with ALL. ASH Education Book 2005; 1:123–130.

13.Kurtzberg JA. Asparaginase // Holland Frei Cancer Medicine. 5th ed. Bast RC Jr, Kufe DW, Pollock RE et al., eds. — Hamilton (ON): BC Decker, 2000.

342

Лечение рецидивов и резистентных форм острых лейкозов

Введение

Лечение рецидивов и первичнорезистентных форм острых лейко зов остается очень сложной проблемой. Удовлетворительными ре зультаты лечения можно назвать только у больных с поздними (раз вившимися после года первой ремиссии) рецидивами острых миело идных лейкозов (ОМЛ). Для больных острыми лимфобластными лей козами (ОЛЛ) рецидив считается поздним при возникновении на сроке 2 года от момента достижения полной ремиссии. Но даже при поздних рецидивах ОЛЛ результаты лечения в целом остаются плохими. Так, по данным самого крупного исследования MRC UKALL/ECOG (опубликованного в 2007 г.), в которое были включены 609 больных с рецидивами ОЛЛ, общая пятилетняя выживаемость при позднем ре цидиве составила только 11%, а при раннем — 5%. Причем больных с ранними рецидивами было в 4 раза больше. Даже у тех больных с реци дивами ОЛЛ, которым была выполнена трансплантация костного мозга от донора родственника, пятилетняя безрецидивная выживае мость составила 23%.

Одним из способов преодоления резистентности опухолевых клеток к цитостатическому воздействию является существенное увеличение доз цитостатических препаратов. Б4ольшие дозы препаратов позволяют дос тигать высокой внутриклеточной концентрации, что увеличивает веро ятность гибели лейкозных клеток. Высокодозная терапия с большей эф фективностью воздействует и на резидуальный пул клеток острого лей коза, тем самым снижая вероятность развития рецидива. Включение но вого, ранее не использовавшегося, препарата в программу лечения также повышает вероятность достижения ремиссии в случае развития рециди ва или первичной резистентности. В ряде случаев изменение способа воздействия на лейкемический клон — с импульсного высокодозного на постоянное низкодозное — тоже позволяет добиться существенной ре дукции опухолевого клона.

При лечении резистентных форм острых лейкозов и рецидивов дол жен также учитываться статус пациента. К моменту решения вопроса о терапевтической тактике в отношении резистентной формы острого лейкоза врач часто имеет дело с пациентом, которому проводили дли тельную неуспешную терапию с многочисленными осложнениями. Эти больные ослаблены и физически, и психологически. У них не всегда воз можен «высокодозный» подход к лечению. Результаты лечения этих боль ных, скорее всего, будут заведомо хуже результатов у тех, кому возможно проведение высокодозной терапии.

Таким образом, можно сформулировать основные положения, на ко торых основывается подход к лечению рецидивов и резистентных форм острых лейкозов:

1.Интенсификация лечения за счет увеличения доз цитостатических препаратов, что позволит достичь б4ольших концентраций цитостати ческих препаратов в клетке.

345