Автореферат: Патогенетическое обоснование и прогнозирование сочетанной лазеротерапии эректильной дисфункции у больных хроническим простатитом

У больных концентрация ФСГ в крови повышена в 1,1 (5,34±1,27 МЕ/мл), ПРЛ - в 1,3 (212,24±31,28 мМЕ/мл), Е2 - в 1,2 (76,34±6,23 пмоль/л), ДГЭА-С - в 1,3 (21,23±2,12 нмоль/л), ГСПС - в 1,4 (47,56±6,39 нмоль/л), П - в 1,3 (1,49±0,14 пмоль/л), Т - снижена в 1,2 (11,36±1,52 пмоль/л) раза по сравнению с нормой (4,73±0,25 МЕ/мл, 164,47±13,54 мМЕ/мл, 62,83±3,46 пмоль/л, 16,87±0,78 нмоль/л, 34,72±4,86 нмоль/л, 1,16±0,07 пмоль/л, 13,58±1,29 пмоль/л соответственно, p<0,05 ко всем показателям), ЛГ - в пределах нормы (5,28±0,79 МЕ/мл), что показывает напряжение, рассогласованность и десинхронизацию репродуктивного гомеостата. Количественная оценка состояния ГНТС показывает, что у 62% больных была повышена концентрация ФСГ в крови, у 19% - ЛГ, у 61% - Е2, у 48% - П, у 59% - ПРЛ, у 64% - ГСПС, у 57% - ДГЭА-С, у 57% - снижена концентрация Т. Таким образом, у 63,4% больных ХП имеются функциональные нарушения в ГНТС.

По мере длительности ХП повышаются концентрации в крови ФСГ, ПРЛ, Е2, ДГЭА-С, ГСПС, П и снижается концентрация в крови Т, что имеет высокую корреляцию: для ФСГ - r=0,87, р<0,05; для ПРЛ - r=0,86, р<0,05; для Е2 - r=0,83, р<0,05; для ДГЭА-С - r=0,91, р<0,05; для ГСПС - r=0,92, р<0,05; для П - r=0,84, р<0,05; для Т - r=0,92, р<0,05. Чем более ослабленными вариантами половой конституции представлены больные ХП, тем более выраженнее проявляется снижение концентрации Т в крови (r=0,87, p<0,05) и повышение концентраций ФСГ (r=0,89, p<0,05), Е2 (r=0,87, p<0,05), П (r=0,86, p<0,05), ПРЛ (r=0,86, p<0,05), ГСПС (r=0,91, p<0,05) и ДГЭА-С (r=0,91, p<0,05) в крови.

При изучении резервной функции тестикул выявлено, что после пробы с ХГ у здоровых мужчин концентрация Т в крови возросла на 293%, Е2 - на 198%, после пробы с ХГ у больных ХП концентрация Т в крови возросла на 186%, Е2 - на 151%, что свидетельствует о снижении резервных возможностей клеток Лейдига, которая была выявлена у 27 (67,5%) больных ХП.

Снижение уровня Т в крови ведет к ухудшению фиброэластических свойств, гипоплазии гладких миоцитов стенок артерий полового члена, уменьшению эластичности эндотелия, артериальной ишемии и венозного стаза, утолщению белочной оболочки вследствие усиленного фиброзирования, что вызывает несостоятельность веноокклюзионного механизма эрекции [Kirby M., 2008]. Таким образом, веноокклюзионная ЭД - симптом дисфункции кавернозных тел, а не первичное поражение вен.

Повышение продукции ФСГ у больных ХП следует рассматривать, с одной стороны, как отражение нарушений гипоталамо-гипофизарной регуляции, с другой - как компенсаторную реакцию, направленную на стимуляцию генеративной функции [Morales A. et al., 2006]. У 88% больных обнаружено повышение соотношения ЛГ/Т, что свидетельствует о снижении чувствительности тестикул к гонадотропной стимуляции [Chen R.Y. et al., 2006]. Гиперсекреция Е2 и ДГЭА-С характеризуют усиление кортикостероидогенеза в качестве компенсаторной реакции сетчатой зоны коры надпочечников при тестикулярной дефицитарности [Foresta C. et al., 2004]. Гиперсекреция ДГЭА-С снижает чувствительность тестикул к гонадотропной стимуляции, способствуя тем самым уменьшению продукции Т [Cristiansen K.H., 1998]. Поражение герминативного эпителия вызывает повышение секреции гипофизом гонадотропинов и П [Hayes F.J. et al., 2001].

Клинико-функциональная оценка состояния НГС, ПС, ЭРС и ЭЯС показывает их нарушения в 3,2, 4,9, 4,5 и 3 раза больше (13,7±1,3, 14,1±1,1, 16,3±1,2 и 16,8±1,2 соответственно) по сравнению с нормой (4,3±0,4, 2,9±0,5, 3,6±0,4 и 5,6±0,3 соответственно, р<0,05 ко всем показателям). У больных ХП в 61,2% случаев выявлены стержневые поражения ЭЯС, в 17,5% - ПС, в 21,3% - НГС. Стержневые поражения ЭЯС и ПС отмечены у 78,7%, поражения ЭЯС, ПС и НГС - у 21,3% обследованных. Таким образом, ЭД у больных ХП возникает при поражении двух (78,7%) или трёх (21,3%) составляющих копулятивного цикла. Оценка составляющих копулятивного цикла показывает, что у 38 (23,8%) больных обнаружена легкая степень поражения НГС, ПС, ЭРС и ЭЯС, у 107 (66,9%) - средние степени поражения НГС, ПС и ЭРС и ЭЯС, у 15 (9,4%) - тяжёлые степени поражения НГС, ПС, ЭРС и ЭЯС.

У больных содержание фибриногена было повышенным (2,9±0,1 г/л) в 1,3 раза по сравнению с нормой (2,3±0,3 г/л). Показатель r+K тромбоэластограммы был снижен (16,09±0,76 мм) в 1,3 раза по сравнению с нормой (21,43±1,26 мм), ma - повышен (53,13±1,16 мм) в 1,1 раза по сравнению с нормой (49,36±1,52 мм), ИТП - в 1,6 раза (16,28±1,17 усл.ед.) по сравнению с нормой (10,21±1,17 усл.ед.). Содержание тромбоцитов в периферической крови, их агрегационные свойства при стимуляции АДФ*103 М и коллагеном было на верхней границе нормы. Повышение вязкости крови обусловлено интенсификацией агрегации и нарушением процесса дезагрегации эритроцитов, способствуя замедлению кровотока, что, в свою очередь, является одной из причин ишемии ткани ПЖ [Shamloul R. et al., 2006].

Концентрация плазмина снижена в 2,3 (0,083±0,004 ед/мл), активность плазминогена - в 1,3 (109,1±9,4%), активность АТ-III - в 1,2 (81,23±4,57%) раза по сравнению с нормой, концентрация АТ-III повышена в 1,3 (0,41±0,02 г/л), фибринонектина - в 1,5 (0,840±0,052 г/л), альфа-1-антитрипсина - в 1,7 (6,30±0,13 г/л), альфа-1-гликопротеина - в 1,6 (2,03±0,02 г/л), ПДФ - в 6,7 (15,3±3,3*10-3 г/л) и Т-АТ - в 3 (8,5±2,3 мг/л) раза по сравнению с нормой, что свидетельствует о латентном диссеминированном внутрисосудистом свёртывании. Количественный анализ показал, что гемостазиологические свойства крови были нарушены у 125 (78,1%) больных ХП.

У больных в периферической крови СД3 снижены в 1,2 (51,4±2,7%), СД4 - в 1,8 (23,3±2,1%), СД8 - в 1,1 (19,1±2,9%), отношение СД4/СД8 - в 1,6 (1,2±0,1), СД19 - в 1,3 (10,2±1,1%), ПФ - в 1,7 (41,2±3,8%), ФЧ - в 1,7 (4,3±0,5 абс.ч.), ИАФ - в 2,7 (1,9±0,3), НСТсп. - в 1,4 (7,1±1,2%), НСТинд. - в 1,3 (19,3±1,7%), концентрации СМ Е254 повышены в 1,1 (0,277±0,012 усл. ед.), СМ Е282 - в 1,1 (0,361±0,012 усл. ед.), ФНО-б - в 4 (318,4±26,3 пкг/мл), ИЛ-1в - в 2 (72,3±4,8 пкг/мл), ИЛ-6 - в 2 (611,3±47,2 пкг/мл), ИЛ-4 - снижена в 1,6 (42,8±3,9 пкг/мл), IgA повышена в 1,03 (2,28±0,07 г/л), IgG - в 1,2 (12,36±0,23 г/л), IgE - в 4 (46,8±3,5 г/л), IgM снижена в 1,2 (1,53±0,09 г/л), ЦИК повышена в 1,6 (209,6±11,7 усл. ед.) раза по сравнению с нормой. У больных в секрете ПЖ концентрация ФНО-б повышена в 2,6 (32,3±4,8 пкг/мл), ИЛ-1в - в 2 (13,8±1,4 пкг/мл), ИЛ-6 - в 1,5 (476,5±34,3 пкг/мл), ИЛ-4 снижена в 3,4 (25,4±2,9 пкг/мл), sIgA - в 1,7 (26,3±3,8) раза по сравнению с нормой.

Снижение количества СД3 и СД4-клеток, СД4/СД8 у больных ХП свидетельствуют об относительном истощении иммунной системы или её неспособности к выработке адекватного ответа на антигенный раздражитель [Anderson R.U., 2008]. Избыточное количество ЦИК способно вызвать изменения стенок сосудов ПЖ, приводить к нарушению микроциркуляции. Показатель степени напряжения механизмов специфической резистентности (IgM/IgG) у больных снижен (0,12±0,91) в 1,4 раза по сравнению с нормой (0,17±0,02, p<0,05). У пациентов отмечено снижение фагоцитарной активности нейтрофилов и их кислородзависимой активности, о чем свидетельствует снижение ПД, ФЧ, ИАФ и НСТинд.

Оценка параметров цитокинового статуса показывает, что у больных ХП развивается иммунное воспаление, сопровождающееся повышением содержания провоспалительных цитокинов (ФНОб, ИЛ-1в, ИЛ-6), снижением противовоспалительного ИЛ-4 и уровня sIgA, следствием чего является снижение барьерных свойств слизистой с замедлением процессов репаративной регенерации в ткани ПЖ [Кетлинский С.А., 2008]. Отмечена положительная корреляция уровня ИЛ-6 и учащённого мочеиспускания (r=0,62, p=0,037), уровня ИЛ-1в и алгического синдрома (r=0,78, p<0,05), уровня sIgA и болезненного семяизвержения (r=0,73, p<0,05.

Таким образом, у больных ХП наблюдается торможение обоих форм иммунного ответа и угнетение системы иммунитета в целом, что формирует вторичный иммунодефицит [Калинина С.Н., 2003]. Иммунологические исследования показали, что у 113 (70,6%) больных ХП снижен гуморальный, у 117 (73,1%) - местный иммунитет.

Функциональные изменения пенильной гемодинамики могут быть обусловлены за счет усиленного разрушения NO (эндотелиального фактора релаксации), что ведет к увеличению периферического сосудистого сопротивления [Fernandez Arjona M. et al., 2001]. Провоспалительные цитокины (ИЛ-1в и ФНО-б) во взаимодействии с ангиотензиногеном-II индуцируют превращение NO в пероксинитрит, который, с одной стороны, повреждает эндотелиоциты, способствуя повышению тонуса сосудов за счет их сокращения, с другой - поврежденный эндотелиоцит является «плацдармом» развития склеротических и фиброзных изменений [Vlachopoulos C. et al., 2006]. Нами выявлена высокая корреляция между нарушением пенильной гемодинамики и уровнем провоспалительных цитокинов (r=0,87, p>0,05), что показывает роль цитокинов в регуляции тонуса сосудов и их участие в развитии ЭД.

Больные рандомизированным методом разделены на 4 терапевтические группы, возраст которых, длительность ХП и длительность ЭД были сопоставимы.

В результате терапии купирование алгического синдрома в 1, 2, 3 и 4 группах наступило у 70,6%, 80,6%, 86,2% и 86,1% больных соответственно, дизурического синдрома - у 70%, 77,3%, 80% и 79,2% больных соответственно, ЭД - у 57,5%, 62,5%, 72,5% и 75% больных соответственно, астено-невротического синдрома - у 57,5%, 62,5%, 77,5% и 77,5% больных соответственно, СВД - у 57%, 62,5%, 77,5% и 77,5% больных соответственно.

После лечения опросник IPSS показал, что оценка боли в 1, 2, 3 и 4 группах снижается в 1,5 (3,5±0,3), в 1,5 (3,1±0,2), в 1,9 (2,8±0,3) и 1,8 (3,1±0,4) раза соответственно, дизурии - в 1,5 (3,7±0,4), в 1,7 (3,3±0,4), в 2 (2,9±0,4) и 1,9 (3,1±0,3) раза соответственно, ИС-ХП - в 1,6 (8,7±0,3), 1,7 (7,8±0,3), 1,8 (7,4±0,4) и 1,8 (7,6±0,4) раза соответственно, КИ-ХП - в 2 (8,9±0,4), в 2,2 (8,4±0,2), в 2,5 (7,3±0,5) и в 2,6 (7,2±0,3) раза соответственно, качество жизни повышается в 1,4 (3,9±0,3), в 1,7 (3,2±0,3), в 2,4 (2,4±0,3) и 2,3 (2,5±0,4) раза соответственно по сравнению с изначальными данными.

Под влиянием терапии эректильная функция в 1, 2, 3 и 4 группах по данным JJEF повышается в 1,3 (22,9±1,3), в 1,3 (23,2±1,1), в 1,5 (25,7±1,3) и 1,5 (25,9±1,2) раза соответственно, удовлетворенность половым актом - в 1,3 (10,3±0,6), в 1,3 (10,6±0,8), в 1,6 (13,1±1,4), в 1,6 (13,3±1,3), оргазмическая функция - в 1,1 (9,2±0,1), в 1,2 (9,4±0,2), в 1,2 (9,7±0,1) и 1,2 (9,7±0,1) раза соответственно, либидо - в 1,3 (7,1±0,3), в 1,3 (7,3±0,2), в 1,4 (8,4±0,5) и 1,4 (8,5±0,3) раза соответственно, удовлетворенность половой жизнью - в 2,2 (6,2±0,4), в 2,3 (6,4±0,2), в 3,4 (8,6±0,3) и 3,4 (8,6±0,2) раза соответственно по сравнению с изначальными данными, достигая значения нормы в 3 и 4 группах. СФМ после лечения в 1, 2, 3 и 4 группах увеличивается в 1,4 (26,1±1,3), в 1,5 (26,5±1,5), в 1,6 (29,3±1,2) и 1,6 (29,4±1,3) раза соответственно по сравнению с изначальными данными, достигая в 3 и 4 группах значений нормы.

Под влиянием терапии ИТ в 1, 2, 3 и 4 группах снижается в 1,8 (14,3±1,2), в 1,9 (13,8±1,3), в 2 (12,4±1,2) и 2 (12,1±1,2) раза соответственно, ИД в 1, 2, 3 и 4 группах - в 1,3 (7,6±1,2), в 1,4 (7,3±1,1), в 1,8 (5,8±1,4) и 1,8 (5,6±1,3) раза соответственно по сравнению с изначальными данными, в результате чего психо-эмоциональное состояние нормализовалось у 23 (57,5%) больных 1-й, у 25 (62,5%) - 2-й, у 29 (72,5%) - 3-й и у 30 (75%) - 4-й группы.

Под влиянием терапии вегетативный индекс Кердо в 1, 2, 3 и 4 группах снижается в 1,5 (0,12±0,03), в 1,6 (0,11±0,02), в 2 (0,09±0,01) и 2 (0,09±0,01) раза соответственно, минутный объём крови - в 1,2 (4596,54±478,36), в 1,2 (4372,41±382,56), в 1,4 (3786,48±893,42) и 1,5 (363,68±864,57) раза соответственно, индекс минутного объёма крови - в 1,3 (1,11±0,03), в 1,3 (1,09±0,04), в 1,4 (0,99±0,03) и 1,5 (0,97±0,02) раза соответственно, коэффициент Хильдебранта - в 1,8 (4,63±0,21), в 1,8 (4,57±0,28), в 1,9 (4,41±0,25) и 1,9 (4,39±0,31) раза соответственно по сравнению с изначальными данными. В результате лечения вегетологические показатели достигли значений нормы у 24 (60%) больных 1-й, у 26 (65%) - 2-й, у 29 (72,5%) - 3-й и у 30 (75%) - 4-й группы.

После лечения оценка трансректального пальпаторного состояния ПЖ в 1, 2, 3 и 4 группах достоверно снизилась в 1,3 (3,52±1,12), в 1,4 (3,18±0,53), в 2 (2,31±0,62) и 2 (2,13±0,56) раза соответственно по сравнению с изначальными данными. По данным ТРУЗИ под влиянием лечения в 1, 2 ,3 и 4 группах объём ПЖ снижается на 23% (24,3±2,6 см3), во 2-й - на 26,4% (23,4±2,3 см3), в 3-й - на 29,7% (22,3±1,7 см3) и 4-й - на 31,6% (21,6±1,5 см3) по сравнению с изначальными данными, достигая значений нормы у 23 (57,5%) больных 1-й, у 26 (65%) - 2-й, у 28 (70%) - 3-й и у 29 (72%) - 4-й группы. У больных 1 группы нормальный объем ПЖ возникает у больных с длительностью ХП до 3 лет, у больных 2, 3 и 4 групп - до 5 лет. Таким образом, чем длительнее ХП, тем в меньшем проценте случаев под влиянием лазеротерапии наступает нормализация объема ПЖ (r=0,91, р>0,05).

Допплерометрия показала, что у больных 1, 2, 3 и 4-й групп в гемодинамике ПЖ в фазу релаксации выявляется повышение Vmax (на 17,5%, 23,9%, 24%, 24,7% соответственно), Vmin (на 60,7%, 75%, 79,4% и 79,9% соответственно), ПСС (на 298%, 312%, 308,6% и 314% соответственно) и диаметра сосудов (на 12,8%, 14,9%, 14,5% и 16,7% соответственно), снижение IP (на 6,7%, 8,6%, 8,6% и 8,6% соответственно), IR (на 11,9%, 15,4%, 16,9% и 16,9% соответственно), в фазу эрекции - повышение Vmax (на 7,3%, 9,4%, 10,5% и 10,7% соответственно), Vmin (на 55,5%, 71%, 71% и 69,3% соответственно), IP (на 5%, 6,7%, 6,7% и 8,4% соответственно), ПСС (на 55%, 61%, 62,6% и 59,7% соответственно), диаметра сосудов (на 21%, 25,5%, 34% и 31,4% соответственно) и снижение IR (на 42%, 48,8%, 48,8% и 48,8% соответственно) (табл. 1), что показывает специфический терапевтический эффект ВМЛТ на нормализацию гемодинамики ПЖ, в результате чего гемодинамика ПЖ в фазе релаксации и эрекции достигла значений нормы у 23 (57,5%) больных 1-й, у 26 (65%) - 2-й, у 28 (70%) - 3-й и у 29 (72,5%) - 4-й группы.

Таблица

Характеристика влияния ВЛОК (I), ВМЛТ (II), ВМЛТ+ЛОДЛТ (III), ВЛОК+ВМЛТ+ЛОДЛТ (IV) на гемодинамику предстательной железы в фазу релаксации и эрекции у больных хроническим простатитом