Материал: Перфоративная язва желудка и 12 кишки

ВЛОК.

14.3.3 Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой помощи: не проводятся.

14.4 Хирургическое вмешательство:

14.4.1Хирургическое вмешательство, выполняемое в амбулаторных условиях:

Хирургическое вмешательство в амбулаторных условиях не проводится.

14.4.2Хирургическое вмешательство, выполняемое в стационарных условиях:

Анестезиологическое обеспечение: общее обезболивание.

Цель хирургического вмешательства при перфоративной язве:

ликвидация перфоративной язвы; эвакуация патологического экссудата, санация и дренирование брюшной полости;

контроль источника (при абдоминальном сепсисе); декомпрессия желудка или назоинтестинальная интубация при парезе на фоне перитонита;

определение дальнейшей тактики в послеоперационном периоде (при абдоминальном сепсисе).

Объем предоперационной подготовки

Объем предоперационной подготовки зависит от тяжести состояния больного (наличия или отсутствия абдоминального сепсиса).

1.Предоперационная подготовкабольного с перфоративной язвой при отсутствии абдоминального сепсиса:

1) антибиотикопрофилактика за 60 минут до разреза внутривенно:

1,2 г амоксициллина/клавуланата,

или 1,5 г ампициллина/сульбактама;

или 1,5 г цефуроксима,

или цефалоспорины (в указанной выше дозировке) + 500мг метронидазола– при высоком риске контаминации анаэробными бактериями;

или 1 г ванкомицина – при аллергии на бета-лактамы или высоком риске

инфицирования раны;

2)коррекция дисфункций, вызванных сопутствующей патологией;

3)назогастральный зонд в желудок для эвакуации содержимого желудка;

4)катетеризация мочевого пузыря;

5)гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства.

21

2.Интенсивная предоперационная подготовка больного с перфоративной язвой и признаками абдоминального сепсиса, тяжелого абдоминального сепсиса и септического шока– проводитсяв течение 2 часов (Рекомендация 1А):

Пациент с перфоративной язвой и признаками абдоминального сепсиса немедленно переводится в отделение реанимации(Рекомендация 1А)!

1) эффективная гемодинамическая терапия после катетеризации центральной вены – EGDT с мониторингом (критерии адекватности: АД>65 мм рт. ст., ЦВД - 8-

12 мм рт. ст., ScvO2 > 70%, диурез >0,5 мл/кг/ч):

введение кристаллоидовне менее 1000 мл в течение 30 минут (Рекомендация

1А);

или300-500 мл коллоидов в течение 30 минут;

по показаниям (гипотония, гипоперфузия): вазопрессоры (норадреналин,

стационар)максимальная стартовая эмпирическая антибактериальная терапия широкого спектра действияодним из нижеприведенных препаратов в

монотерапии или в комбинации с метронидазолом:

в монотерапии:

пиперациллин/тазобактам – 2,25 г х каждые 6 часов в/в медленно струйно (в течение 3-5 мин) или капельно (в течение не менее 20-30 мин);

или карбапенемы: имипенем/циластатин, меропенем, дорипенем – 500мг каждые

8 часов, эртапенем - 1г х 1 раз в сутки в/в в течение 30 минут;

или тигециклин - 100мг в/в в первое введение, по 50 мг каждые 12 часов;

или моксифлоксацин – 400мг х 1 раз в сутки в/в в течение 60 минут;

в комбинации с метронидазолом, если источником является деструкция червеобразного отростка, толстой кишки, терминального отдела подвздошной кишки:

или цефепим – 1-2 г в сутки в/в (или цефалоспорины 3 поколения по 1-2 г х 2 раза в сутки) + метронидазол500 мг х 2 раза в сутки в/в;

или азтреонам – 1-2 г в сутки в/в + метронидазол500 мг х 2 раза в сутки в/в;

3)назогастральный зонд в желудок для эвакуации содержимого желудка;

4)катетеризация мочевого пузыря;

5)гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства.

Хирургическое лечение

22

перфоративной язвы выполняется в объеме паллиативной или радикальной операции на желудке и двенадцатиперстной кишки открытым иминиинвазивным методом.

Паллиативные операции:

ушивание язвы;

иссечение язвы с последующим медикаментозным лечением;

тампонада перфоративного отверстия изолированным участком большого сальника методом Graham;

тампонада перфоративного отверстия методом Оппеля-Поликарпова (Cellan–

Jones)(при больших каллезных язвах, когда имеются противопоказания к резекции желудка, а ушивание приводит к прорезыванию швов).

Радикальные операции:

резекция желудка;

иссечение язвы с ваготомией.

Факторы, влияющие на объем операции:

вид и локализация язвы;

время, прошедшее с момента перфорации;

характер и распространенность перитонита;

наличие сочетания осложнений язвенной болезни;

возраст пациента;

технические возможности оперирующей бригады;

степень операционно-анестезиологического риска.

Паллиативные операции показаны(Рекомендации 1А):

при давности перфорации свыше 12 часов;

при наличии распространенного перитонита;

при высокой степени операционно-анестезиологического риска (возраст,

сопутствующая патология, нарушения гемодинамики).

Резекция желудка показана(Рекомендации 1B):

23

при больших каллезных язвах (более 2 см);

при язвах с высоким риском малигнизации (язвы кардиального,

препилорического отдела и большой кривизны желудка);

при наличии сочетания осложнений (пилородуоденальный стеноз,

кровотечение).

Противопоказания к резекции желудка:

давность перфорации более 12 часов;

распространенный фибринозно-гнойный перитонит;

высокая степень операционно-анестезиологического риска (по ASA> 3);

старческий возраст;

отсутствие технических условий для выполнения операции;

недостаточная квалификация хирурга.

При больших каллезных язвах, когда имеются противопоказания к резекции желудка, а ушивание приводит к прорезыванию швов и увеличению размеров перфоративного отверстия показаны:

тампонада перфоративного отверстия методом Оппеля-Поликарпова (Cellan–

Jones);

тампонада перфоративного отверстия изолированным участком большого сальника методом Graham;

введение в перфоративное отверстие катетера Фоллея с фиксацией большого

сальника вокруг дренажа.

Ваготомия:

для ургентной хирургии не рекомендуется.

Миниинвазивные операции(лапароскопическое ушивание язвы, тампонада сальником, иссечение язвы) показаны(Рекомендации 1А):

при стабильных гемодинамических показателях у больного;

при размере перфоративного отверстия менее 5 мм;

при локализации перфоративного отверстия на передней стенке желудка или ДПК;

24

при отсутствии распространенного перитонита.

Противопоказания к дапароскопическим вмешательствам:

размеры перфоративного отверстия более 5 мм с выраженным перипроцессом;

распространенный перитонит;

труднодоступная локализация язвы;

наличие у пациентов хотя бы 2 факторов риска из 3 по шкале Boey(см.

Приложение 7) (гемодинамическая нестабильность при поступлении, поздняя госпитализации (свыше 24 ч), наличие серьезных сопутствующих заболеваний (ASA более ≥ 3).

При категорическом отказе больного от хирургического лечения (после беседы с больным и предупреждения о последствиях отказа необходимо получить письменный отказ больного от операции), а также при наличии абсолютных противопоказаний к хирургическому лечению проводится консервативное лечение перфоративной язвы как вариант отчаяния:

метод Тейлора (Taylor) – дренирование желудка с постоянной аспирацией,

антибактериальная, антисекреторная, дезинтоксикационная терапия и анальгезия(Рекомендации 1А).

Терапия послеоперационного периода

Объем терапии послеоперационного периода зависит от тяжести состояния больного (наличия или отсутствия абдоминального сепсиса).

1.Терапия послеоперационного периода больного с перфоративной язвой при отсутствии абдоминального сепсиса:

1)антибиотикотерапия:

1,2 г амоксициллина/клавуланата + 500 мг метронидазола каждые 6

часов;

или 400 мг в/в ципрофлоксацина каждые 8 часов + 500 мг метронидазола каждые 6 часов;

или 500 мг в/в левофлоксацина1 раз в сутки + 500 мг метронидазола каждые 6 часов;

2)противогрибковая терапия:

400 мг флуконазола х 1 раз в/в медленно в течение 60 минут;

или каспофунгин 50 мг х 1 раз в/в медленно в течение 60 минут;

или микафунгин 50 мг х 1 раз в/в медленно в течение 60 минут;

25