Материал: poliklinika_otvety

4. Ортостатическая гипотензия.

5. Возобновляющиеся аритмии.

6. Нейрофиброматоз, пятна "кофе с молоком", болезнь Гиппеля-Ландау, болезнь Штурга-Вебера, туберозный склероз.

7. Осложнения анестезии или хирургических вмешательств в анамнезе.

8. Прессорный ответ на бета-блокаторы.

9. Семейный анамнез феохромоцитомы, медуллярной карциномы щитовидной железы или гиперпаратиреоидизма.

Специальные исследования

1. Отношение метанефрина (мкг) к креатинину (мг) в моче, выделенной в течение 24 ч, больше 1 (наиболее важный специальный тест скрининга).

2. Повышенное содержание катехоламинов (адреналин, норадреналин, норметанефрин), а также допамина в плазме крови в положении лежа на спине в покое не менее чем в течение 20 минут до забора крови (наиболее важный специальный тест скрининга).

3. Тест подавления клонидином: отсутствие существенного уменьшения содержания норадреналина и адреналина в плазме крови через 3 ч после приема 0,3 мг клонидина (тест следует проводить в состоянии покоя у больных, не получающих гипотензивных препаратов).

4. Патологические результаты компьютерной, ЯМР томографии или сканирования с мета-йодобензилгуанидином.

40. Тактика ведения больных артериальной гипертензией в условиях поликлиники. Диспансерное наблюдение больных с АГ. Показания и противопоказания для санаторно-курортного лечения

Диагностика и лечение артериальной гипертензии»

Обязательные исследования:общий анализ крови и мочи, глюкоза натощак, липидограмма, креатинин, клиренс креатинина или СКФ, ЭКГ

Исследования, рекомендуемые дополнительно:-мочевая кислота, калий сыворотки крови -ЭхоКГ

-МАУ -исследование глазного дна -УЗИ почек и надпочечников -УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий -рентгенография органов грудной клетки -СМАД и СКАД -определение ЛПИ, скорости пульсовой волны -тест толерантности к глюкозе -количественная оценка протеинурии

Углубленное исследование:

-осложненная АГ – оценка состояния головного мозга, миокарда, почек, артерий

-выявление вторичных форм АГ – альдостерон, кортикостероиды, ренин крови, катехоламины крови и мочи, брюшная аортография, КТ или МРТ надпочечников, почек и головного мозга

ОБСЛЕДОВАНИЕ НА АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ

регламентировано Федеральным стандартом - приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 г. N254 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным артериальной гипертонией»

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

1. Плановая:

-неясность диагноза и необходимость в специальных (инвазивных) методах исследования для уточнения формы АГ

-трудности в подборе АГТ – частые гипертонические кризы (ГК), рефрактерная АГ

2. Экстренная:

-ГК, не купирующийся на догоспитальном этапе

-ГК с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии

-осложнения АГ, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения: ОКС, отек легких, инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения и др.

-злокачественная АГ

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Цели терапии:

-снижение риска осложнений и смерти от них

-воздействие на все выявленные обратимые факторы риска (курение, высокий уровень холестерина, диабет, ожирение)

-достижение целевого уровня АД: менее 140/90 мм рт.ст.

Немедикаментозное лечение:

-отказ от курения

-снижение массы тела (достижение ИМТ менее 25 кг/м)

-снижение потребления алкогольных напитков менее 30 г алкоголя в сутки для мужчин и менее 20 г/сутки у женщин

-увеличение физических нагрузок (регулярные аэробные физические нагрузки по 30-40 мин не менее 4-х раз в неделю)

-снижение потребления поваренной соли до 5 г/сутки

-комплексное изменение режима питания (увеличение употребления растительной пищи, уменьшение употребления насыщенных жиров, увеличение в рационе калия, кальция, содержащихся в овощах, фруктах, зерновых, и магния, содержащегося в молочных продуктах)

Тактика ведения больных с АГ:

при риске 3-4 – немедленное начало медикаментозной терапии

при риске 1-2 – немедикаментозная терапия в течение нескольких месяцев и нескольких недель (соответственно)

Основные группы антигипертензивных препаратов:

ингибиторы АПФ (эналаприл, каптоприл,рамиприл)

блокаторы рецепторов ангиотензина 2 (лозартан, валсартан)

антагонисты кальция (верапамил, амлодипин, нифедипин)

бета-блокаторы(метопролол, бисопролол, карведилол, беталок, атенолол)

диуретики (индапамид, гипотиазид, фуросемид)

Санаторно-курортное: факторы: климат, бальнеолечение, физиолечение, лфк, массаж, диетотерапия, лечебное питание.

Диспансерное наблюдение. Больные с ГБ I стадии, а также со стабильной мягкой и умеренной ГБ II стадии состоят на диспансерном учете у терапевта. Больные с тяжелой ГБ II стадии, а также больные с АГ, резистентной к медикаментозному лечению, остаются под наблюдением кардиолога поликлиники. Всем лицам, обратившимся впервые в поликлинику по любому поводу, следует измерять АД, привлекая средний медицинский персонал. Специально обученная медицинская сестра кабинета заполняет анкету для диагностики АГ в поликлинике, измеряет дважды АД и записывает цифры в амбулаторную карту. Проведя повторные измерения АД, медицинская сестра дает советы по немедикаментозной терапии и направляет больного к врачу.

При беременности АГ является главной причиной преждевременных родов, перинатальной и материнской смертности (20—30 % случаев), возникая обычно в поздние сроки (позже 20-й недели) и исчезая в течение 6 нед после родов. Если АГ развивается в ранние сроки и сохраняется дольше 6 нед после родов, то причиной болезни чаще являются болезни почек, и поэтому во время повторной беременности такие пациентки требуют особенно тщательного наблюдения.

Современная технология медицинской помощи больным ГБ включает также рациональную медицинскую документацию: на больных со стабильной АГ, которые должны получать гипотензивные средства пожизненно, заполняется лист диспансерного наблюдения, представляющий собой формализованный вкладыш в амбулаторную карту. В нем представлены в динамике результаты медикаментозной терапии с учетом жалоб больного, величины АД и пульса, содержатся сведения о побочных действиях лекарств в каждом конкретном случае. Такой же лист предлагается вести и больному с ГБ дома. Введение подобных листов в практику работы терапевта и кардиолога поликлиники дает возможность сократить количество записей в учебной форме 025/у, освободить время для более тщательного обследования пациента и оперативно управлять фармакотерапией АГ.

Частота контактов пациента с врачом обусловливается особенностями течения заболевания и индивидуальным планом профилактических мероприятий. Взаимопонимание врача и пациента — непременное условие эффективности «школы» больного АГ, что существенно дополняет как медикаментозные, так и немедикаментозные методы лечения.

Больные с ГБ I стадии вызываются в поликлинику не реже 2 раз в год. При этом 1 раз в год делается анализ крови, мочи, исследуется ХС, глюкоза, производятся ЭКГ, рентгеноскопия грудной клетки или флюорография, осмотр окулистом и невропатологом.

При ГБ II стадии с уровнем ДАД более 115 мм рт.ст. при контролируемой АГ больные обследуются 1 раз в 2 мес.

При уровне ДАД 95—115 мм рт.ст. больные посещают врача не реже 1 раза в 3 мес.

У больных ГБ II стадии исследуют 2 раза в год мочу, кровь (анализ крови и мочи общий), ХС, р-липопротеиды, триглицериды, глюкозу, креатинин, мочевую кислоту, К и Na в сыворотке крови, производится ЭКГ, один раз в год — рентгеноскопия грудной клетки или флюорография, Эхо-КГ. Дважды в год больные осматриваются невропатологом и один раз — окулистом. Результаты повторных биохимических исследований необходимо учитывать для соответствующей коррекции лечения и профилактики лекарственных осложнений.

При ГБ III стадии с осложнениями сроки повторных осмотров устанавливаются индивидуально, но не реже 1 раза в месяц.

Для оценки качества диспансеризации больных с ГБ необходимо учитывать следующие показатели: своевременность и полнота дифференциально-диагностического обследования; выполнение рекомендуемой программы исследований при активном динамическом наблюдении; соблюдение сроков диспансеризации; частота обострений ГБ и госпитализаций; число больных, у которых АД нормализовалось; число умерших больных с ГБ от МИ, ИМ (в том числе внезапная коронарная смерть); количество больных с ГБ, вновь признанных инвалидами (группа); число больных ГБ оказалось безрезультатным (группа инвалидности).

Анализируя результаты диспансерного наблюдения, лечащий врач пишет 1 раз в год итоговый эпикриз, в котором отражает особенности течения заболевания и динамику результатов лабораторно-инструментальных исследований.

40. План обследования при впервые выявленной у пациента артериальной гипертонии. Дифференциальный диагноз аг у лиц молодого возраста в условиях поликлиники.

План обследования при впервые выявленной у пациента артериальной гипертонии: анамнез, физикальное обследование, измерение ад, оак, оам, глю на тощак, содержание в сыворотке крови общего ХС, ЛПВП, ТГ, креатинина, мочевой кислоты, калия; ЭКГ в 12 стандартных отведениях; рентгенография органов грудной клетки; исследование глазного дна; УЗИ почек и надпочечников. Дополнительно: ЭхоКГ; УЗИ брахиоцефальных и ПочечнАрт; анализ мочи на бактериурию, количественная оценка протеинурии. Углубленное исследование: оценка функционального состояния МКТ, миокарда, почек; исследование в крови концентраций альдостерона, кортикостероидов, активности ренина; исследование содержания катехоламинов и их метаболитов в суточной моче; УЗИ надпочечников, щитовидной железы, брюшная аортография; рентгеновская КТ или МРТ надпочечников и ГМ, МРА аорты и магистральных артерий.

40. Диагностика и дифференциальная диагностика стенокардии в условиях поликлиники. Тактика ведения больных. Показания к госпитализации.

ИБС - заболевание, в основе которого лежит отложение в стенках коронарных артерий атеросклеротических бляшек, которые суживают просвет сосуда. Бляшки постепенно уменьшают просвет артерий, что приводит к недостаточному питанию сердечной мышцы. Процесс образования атеросклеротических бляшек называется атеросклерозом.

Необходимо отметить, что в год стенокардию фиксируют у 0,2 - 0,6% населения с преобладанием ее у мужчин в возрасте 55 - 64 лет, она возникает у 30000 - 40000 взрослых на 1 млн населения в год, причем распространенность зависти от пола и возраста. До инфаркта миокарда стабильная стенокардия отмечается у 20% пациентов, после инфаркта миокарда - у 50%.

Факторы риска

Модифицируемые (управляемые):

- курение;- высокий уровень общего холестерина, ХС ЛПНП, триглицеридов;- низкий уровень ХС ЛПВП;- низкая физическая активность (гиподинамия);- избыточная масса тела (ожирение);- менопауза и постменопаузальный период;- употребление алкоголя;- психосоциальный стресс;

- питание с избыточной калорийностью и высоким содержанием животных жиров;- артериальная гипертония;- сахарный диабет;- высокое содержание в крови ЛПа;- гипергомоцистеинемия.

Немодифицируемые (неуправляемые):

- мужской пол;- пожилой возраст;- раннее развитие ИБС в семейном анамнезе.

Стенокардия (от лат. stenocardia - сжатие сердца, angina pectoris - грудная жаба) является одной из основных форм ИБС и характеризуется приступообразно возникающей болью за грудиной или в области сердца.

Патогенез:атеросклероз коронарных артерий, приводит к сужению их просвета и развитию коронарной недостаточности;приступ стенокардии возникает в результате несоответствия между потребностью сердечной мышцы в кислороде и способностью питающих ее сосудов доставить необходимое его количество;в результате возникает ишемия, выражающаяся болью.

Разновидности стенокардии

1. Стабильная стенокардия - артерии сердца сужены из-за атеросклероза на 50 - 75%, бляшки на стенках артерий повреждаются. На них образуются тромбы, просвет сосуда еще больше суживается, кровоток замедляется, и приступы стенокардии учащаются и возникают при легкой физической нагрузке и даже в покое.

I функциональный класс – приступы загрудинных болей возникают достаточно редко. Боли возникают при необычно большой, быстро выполняемой нагрузке.

II функциональный класс – приступы развиваются при быстром подъеме по лестнице, быстрой ходьбе, особенно в морозную погоду, на холодном ветру, иногда после еды.

III функциональный класс – выраженное ограничение физической активности, приступы появляются при обычной ходьбе до 100 метров, иногда сразу при выходе на улицу в холодную погоду, при подъеме на первый этаж, могут провоцироваться волнениями.

IV функциональный класс – происходит резкое ограничение физической активности, пациент становится неспособным выполнять любую физическую работу без проявления приступов стенокардии; характерно, что могут развиваться приступы стенокардии покоя – без предшествующей физической и эмоциональной нагрузки.

2. Нестабильная стенокардия - привычная стенокардия меняет свое поведение, она называется нестабильной или предынфарктным состоянием.

Под нестабильной стенокардией понимают следующие состояния:

Впервые возникшая в жизни стенокардия давностью не более одного месяца;

Прогрессирующая стенокардия, когда происходит внезапное увеличение частоты, тяжести или продолжительности приступов, появление ночных приступов;

Стенокардия покоя - появление приступов стенокардии в покое;

Постинфарктная стенокардия - появление стенокардии покоя в раннем постинфарктном периоде (через 10-14 дней после возникновения инфаркта миокарда).

Нестабильная стенокардия является абсолютным показанием для госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Дифференциальная диагностика:

3. Вариантная стенокардия - симптомы вариантной стенокардии возникают в результате внезапного сокращения (спазма) коронарных артерий. Поэтому этот вид стенокардии врачи называют вазоспастической стенокардией. При этой стенокардии коронарные артерии могут поражены атеросклеротическими бляшками, но иногда таковые отсутствуют.

Вариантная стенокардия возникает в покое, в ночные часы или ранним утром. Длительность симптомов 2―5 минут, хорошо помогает Нитроглицерин и блокаторы кальциевых каналов, например нифедипин.

Клиника:

Ощущения сдавления, тяжести, распирания, жжения за грудиной, возникающие при физической нагрузке.

Боль может распространяться в левую руку, под левую лопатку, в шею. Реже боль отдает в нижнюю челюсть, правую половину грудной клетки, правую руку, в верхнюю часть живота.

Болевой приступ при стенокардии продолжается более одной, но менее 15 минут.

Начало боли внезапное, непосредственно на высоте физической нагрузки. Чаще всего такой нагрузкой служит ходьба, особенно при холодном ветре, после обильного приема пищи, при подъеме по лестнице.

Окончание боли, как правило, наступает сразу после уменьшения или полного прекращения физической нагрузки или через 2-3 минуты после приема Нитроглицерина под язык.

Симптомы, связанным с ишемией миокарда, но отличающиеся от болевого приступа ― эквиваленты стенокардии ― это чувство нехватки воздуха, затруднение вдоха. Одышка возникает в тех же условиях, что и боль за грудиной.

Стенокардия у мужчин обычно проявляется типичными приступами болей за грудиной.

Женщины, пожилые люди и больные сахарным диабетом во время ишемии миокарда могут не испытывать никаких болевых ощущений, а чувствовать частое сердцебиение, слабость, головокружение, тошноту, усиленное потоотделение.

Диагностика стенокардии

Диагноз стенокардии напряжения чаще базируется на следующих основных признаках.

Для правильного диагноза имеет значение habitus больного.

выражение лица испуганное,

расширенные зрачки,

испарина на лбу,

несколько учащенное дыхание,

бледность кожи. Больной беспокоен, не может лежать спокойно.

Дополнительные методы исследования:

- клинический анализ крови;

- биохимическое исследование крови: определение содержания в крови общего холестерина, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, триглицеридов, гемоглобина, глюкозы, АСТ, АЛТ.

Инструментальная диагностика ишемии миокарда:

- регистрация ЭКГ в покое;

- регистрация ЭКГ во время приступа;

- нагрузочные ЭКГ-тесты (ВЭМ, тредмил-тест);

- ЭхоКГ и стресс-эхокардиография;

- холтеровское суточное ЭКГ-мониторирование (С МЭКГ);

- сцинтиграфия миокарда;

- МРТ.

Лечение стабильной стенокардии

Коррекция липидного спектра крови (медикаментозные средства и/или методики экстракорпоральной гемокоррекции).

Профилактика тромбообразования (постоянный прием аспирина и/или методики экстракорпоральной гемокоррекции).

Предупреждение болевых приступов (препараты из группы в-блокаторов, нитратов, антагонистов кальция и др).

Хирургические методы лечения – стентирование, ангиопластика коронарных артерий, аортокоронарное шунтирование.

Лекарственные препараты, улучшающие прогноз у больных стенокардией

Бета-адреноблокаторы (селективного действия)

- Метопролол (беталок ЗОК, корвитол, эгилок, эмзок) 50-200 мг 2 раза в сутки.

- Атенолол (атенолан, тенормин) 50-200 мг 1-2 раза в сутки.

- Бисопролол (бисогамма, конкор, конкор кор) 10 мг/сут.

Антагонисты кальция

- Амлодипин (норваск, кардилопин, нормодипин, калчек, амловас,) 5-10 мг/сут.

- Фелодипин 5-10 мг/сут.

- Дилтиазем (дилтиазем-Тева, дилтиазем Ланнахер) 120-320 мг/ сут.

- Верапамил (изоптин, лекоптин, финоптин) - 120-480 мг/ сут.

Нитраты и нитратоподобные лекарственные средства

1.Препараты нитроглицерина

- Короткого действия (нитроминт, нитрокор, нитроспрей) 0,3- 1,5 мг под язык при стенокардии.

- Длительного действия (нитронг форте) 6,5-13 мг 2-4 раза в сутки.

2.Препараты изосорбида динитрата

- Длительного действия (кардикет 40, кардикет 60, кардикет 120, изо Мак ретард) 40-120 мг/сут.

Осложнения стенокардии:

- острый инфаркт миокарда;

- острые нарушения ритма и проводимости (вплоть до ВСС);

- острая сердечная недостаточность.

Показания к госпитализации:

- впервые возникшая стенокардия напряжения;

- прогрессирующая стенокардия напряжения;

- стенокардия, впервые возникшая в покое;

- спонтанная (вазоспастическая) стенокардия.

40. Диспансерное наблюдение за больными ИБС. Показания и противопоказания для санаторно-курортного лечения больных ИБС. Вопросы МСЭ.

Диспансерное наблюдение больных ИБС, диспансеризация

Инфаркт миокарда (мелкоочаговый, крупноочаговый)

Частота осмотра терапевтом после выписки из стационара каждые 7-10 дней. Консультация кардиолога — каждые 1 — 2 мес.

Лабораторные и другие исследования. Анализ крови — 1 раз в мес, протромбиновый индекс, электролиты, холестерин и ЛПНП крови — 1 раз в 2 мес. ЭКГ — каждые 10 дней. ВЭМ, УЗИ сердца, рентгенологическое исследование сердца — по показаниям.

Лечение проводят с учетом рекомендаций врача стационара, кардиолога и психотерапевта. Назначают нитраты, бета-блокаторы, антагонисты кальция, аспирин, ЛФК, физиолечение, тренировки. Коррекция факторов риска.

Инфаркт миокарда (осложненный крупноочаговый)

Частота осмотра терапевтом, кардиологом та же.

Лабораторные и инструментальные исследования те же.

Лечение. Дополнительно по показаниям назначают антикоагулянты средства, улучшающие метаболизм миокарда (асларкам, рибоксин и др.), мочегонные, ЛФК, дозированные физические нагрузки. Коррекция факторов риска.

Оценка эффективности: восстановление трудоспособности или определение группы инвалидности.

Хроническая форма ИБС

Частота наблюдения терапевтом 2-4 раза в год в зависимости от ФК. Кардиолог и психотерапевт осматривают 1 раз в год. При ухудшении — госпитализация и контроль ЭКГ каждые 5-7 дней. При впервые возникших аритмиях (экстрасистолия, пароксизмальные нарушения ритма) проводят обследование и лечение в стационаре.

Лабораторные и инструментальные исследования. Анализ крови, липиды крови, электролиты, анализ мочи 1 рез в год. Трансаминазы (АСТ, АЛТ), ЭКГ, функциональные пробы, велоэргометрия — по показаниям.

Лечение: нитраты, бета-блокаторы, антагонисты кальция и др. в зависимости от ФК и сопутствующих нарушений. Коррекция факторов риска.

Временная нетрудоспособность: при нестабильной и впервые выявленной стенокардии — 12-20 дней (в стационаре), при аритмии (впервые возникшая экстрасистолия, пароксизмальные нарушения ритма) 3-5 дней (в стационаре), при нарушениях проводимости (синкопальные состояния) — лечение в кардиологическом стационаре 10-14 дней, а при хронических формах (ухудшении) больничный лист дается на 3-5 дней.