| | | |||||||||
| Наименование ведомства | Хранить 3 года | |||||||||
| Наименование учреждения | До: | |||||||||
| | Начат: | |||||||||
| Наименование отдела, лаборатории, на базе которого (которой) функционирует коллекция организации | Окончен: | |||||||||
| | | | | | | | | | | |
| N п/п | Дата поступ- ления заявки | Откуда поступила заявка, сведения о разреши- тельном документе* | Наиме- нование и инвен- тарный номер отпущен- ного ПБА | Число отпущенных емкостей с ПБА (указать вид посуды, упаковки) | Дата отпуска | Фамилия, имя отчество (последнее при наличии) получателя, номер и дата доверенности, номер паспорта, кем и когда выдан | Расписка в получении | Кто выдал (фамилия, имя отчество (последнее при наличии), подраз- деление, подпись) | Примечание | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | |
| | | | | | | |||||
| | | | | | | |||||
| ________________ * Указывают сведения о разрешении руководителя организации на выдачу коллекционного ПБА (номер, дату). | ||||||||||
| | |||||||
| Наименование ведомства | |||||||
| Наименование учреждения | |||||||
| | |||||||
| Коллекционный центр/коллекция | |||||||
| | |||||||
| | | | | | | | |
| Наиме- нование ПБА, для штамма - род, вид в латинской транск- рипции | Инвентар- ный номер ПБА в коллекции | Особое обозначение штамма (если имеется) | Номер шкафа/ холодильника | Номер полки | Номер ящика | Номер коробки, вид вторичной тары, содержащей первичные емкости с ПБА | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| Дата | От кого полу- чено | Кому отпу- щено | Получено (количество первичных емкостей) | Выдано (количество первичных емкостей) | Остаток (количество первичных емкостей) | Дата | От кого полу- чено | Кому отпу- щено | Получено (количество первичных емкостей) | Выдано (количество первичных емкостей) | Остаток (количество первичных емкостей) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| | | | | | | | | | | | |
| | | ||||||
| Наименование ведомства | Хранить 3 года | ||||||
| Наименование учреждения | До: | ||||||
| | Начат: | ||||||
| Наименование отдела, отделения, лаборатории, временного формирования | Окончен: | ||||||
| | (день, месяц, год) | ||||||
| | | | | | | | |
| N п/п | Наименование ПБА (для микроорганизма - род. вид в латинской транскрипции) | Инвентарный номер штамма в коллекции или рабочее обозначение штамма* | Цель использования | Откуда получен штамм, число, месяц, год получения | Отметка об уничтожении, передаче другому сотруднику или передаче в специализированную коллекцию | Ответственный за хранение (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), подразделение, подпись) | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | |
| | | | | | | | |
| ________________ * Рабочее обозначение штамма - обозначение штамма, используемое до присвоения этому штамму особого обозначения коллекцией. | |||||||
| | | |||||||||
| Наименование ведомства | Хранить 25 лет | |||||||||
| Наименование учреждения | До: | |||||||||
| | Начат: | |||||||||
| Наименование отдела, отделения, лаборатории, временного формирования | Окончен: | |||||||||
| | (день, месяц, год) | |||||||||
| | | | | | | | | | | |
| N | Дата | Кем и когда | Консервация | |||||||
| п/п | поступления | разрешено | дата и номер | наиме- | число ампул (флаконов) | |||||
| | заявки, наименование подразделения (организации) | | протокола консервации | нование ПБА | разлито | подключено (загружено) | отпаяно | взято на контроль | забраковано | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | |||||||
| Наименование ведомства | Хранить 3 года | |||||||
| Наименование учреждения | До: | |||||||
| | Начат: | |||||||
| Наименование подразделения (отдела, отделения, лаборатории, временного формирования) | Окончен: | |||||||
| | (день, месяц, год) | |||||||
| | | | | | | | | |
| N | Дата | Лаборатория | Наименование | Число емкостей, первичных | Подпись | Номер | ||
| п/п | | (подразделение) | материала, ПБА | емкостей с ПБА | сдавшего материал, ПБА | принявшего материал, ПБА | автоклава | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |||||||
| Режим стерилизации | Контроль стерилизации | Другие виды | Подпись | ||||||||||||||
| начало | конец | дав- ление | темпе- ратура | экспозиция (время - t) | химические тесты | бактерио- логические | обеззара- живания | автоклавера (дезин- | ответст- венного за | ||||||||
| | | (P) | (t°) | | Наруж- ный тест | Внут- рен- ний тест | тесты | (указать режим, экспозицию) | фектора) | режим автоклави- рования | |||||||
| 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | |||||||
| | | | | | | | | | | | |||||||
| | |||||||||||
| Наименование ведомства | |||||||||||
| Наименование учреждения | |||||||||||
| | |||||||||||
| Наименование отдела, отделения, лаборатории | |||||||||||
| | |||||||||||
| | | | | | | | | | | | |
| N п/п | Дата вскры- тия первич- ной | Фамилия, имя, отчество (послед- нее при | Фамилия, имя, отчество (послед- нее при | Номер и дата разре- шения на вскрытие | Первич- ная емкость с сухим ПБА* | Цель вскры- тия первич- ной | Первичная емкость с остатками ПБА обеззаражены | Дата обез- зара- жива- ния | Подпись (Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), подпись) | ||
| | емкости (ампулы) | наличии) и должность вскрыв- шего первич- ную емкость | наличии) и должность давшего разреше- ние на вскрытие первичной емкости | первич- ной емкости | | емкости | автокла- вирова- нием (режим автокла- вирови- ния) | погруже- нием (название дез. сред- ства, концен- трация, экспози- ция) | | вскры- вших пер- вич- ную ем- кость | заве- дующий лабо- рато- рией (отде- лом) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
| | | | | | | | | | | | |
| ________________ * наименование ПБА (для микроорганизма - род, вид), инвентарный номер штамма в коллекции организации, количество первичных емкостей (ампул). | |||||||||||