| | |||||||||
| Наименование ведомства | |||||||||
| Наименование учреждения | |||||||||
| Наименование отдела, отделения, лаборатории, временного формирования | |||||||||
| | | | | | | | | | |
| N п/п | Дата уничто- жения | Фамилия, имя, отчество | Фамилия, имя, отчество | Номер и дата разре- | Уничто- женный ПБА, | Метод уничтожения ПБА | Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), подпись | ||
| | ПБА | (последнее при наличии) и должность уничто- жившего ПБА | (последнее при наличии) и должность давшего разрешение на уничто- жение ПБА | шения на уничто- жение ПБА | объект (проба, образец), содер- жащий ПБА* | автоклави- рованием (режим автоклави- ровиния) | погруже- нием (название дез. средства, концен- трация, экспозиция) | уничтожившие ПБА | заведующий лабораторией (отделом) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| | | | | | | | | | |
| ________________ * наименование ПБА (для микроорганизма - род, вид), инвентарный номер штамма в коллекции организации, количество первичных емкостей (ампул). | |||||||||
| | ||
| Наименование ведомства | ||
| Наименование учреждения | ||
| | | |
| 1 | Наименование подразделения (отдела, отделения, лаборатории, временного формирования), передающего ПБА | |
| 2 | Наименование подразделения (отдела, отделения, лаборатории, временного формирования), получающего ПБА | |
| 3 | Дата передачи ПБА | |
| 4 | Передаваемый ПБА* | |
| 5 | Должность, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), подпись лица, передавшего ПБА | |
| 6 | Должность, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), подпись лица, получившего ПБА | |
| 7 | Руководитель подразделения, передавшего ПБА, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), подпись | |
| ________________ * наименование ПБА (для микроорганизма - род, вид), инвентарный номер штамма в коллекции организации или "рабочее обозначение штамма", количество передаваемых первичных емкостей. Рабочее обозначение штамма - обозначение штамма, используемое до присвоения этому штамму особого обозначения коллекцией. | ||
| | ||
| Наименование ведомства | ||
| Наименование учреждения | ||
| | | |
| 1 | Наименование подразделения (отдела, отделения, лаборатории, временного формирования), передающего ПБА | |
| 2 | Наименование подразделения (отдела, отделения, лаборатории, временного формирования), получающего ПБА | |
| 3 | Дата передачи ПБА | |
| 4 | Передаваемый ПБА* | |
| 5 | Должность, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), подпись лица, передавшего ПБА | |
| 6 | Должность, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), подпись лица, получившего ПБА | |
| 7 | Руководитель организации, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), подпись | |
| ________________ * наименование ПБА (для микроорганизма - род, вид), инвентарный номер штамма в коллекции организации или "рабочее обозначение штамма", количество передаваемых первичных емкостей. Рабочее обозначение штамма - обозначение штамма, используемое до присвоения этому штамму особого обозначения коллекцией. | ||
| | | |
| 1 | Наименование ведомства Наименование учреждения | |
| 2 | Наименование подразделения (отдела, отделения, лаборатории, временного формирования) | |
| 3 | Дата передачи ПБА | |
| 4 | Передаваемый ПБА* | |
| 5 | Упаковка ПБА, количество упаковок | |
| 6 | Опечатано печатью (номер личной печати сотрудника, передавшего ПБА) | |
| 7 | Указанные ПБА хранятся: | |
| | 7.1 номер комнаты | |
| | 7.2 номер сейфа | |
| | 7.3 номер холодильника | |
| 8 | Одновременно переданы (наименования учетной документации, ключ от сейфа) | |
| 9 | Сведения о лицах, передавших и получивших ПБА: | |
| | 9.1 Должность, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), подпись лица, передавшего ПБА | |
| | 9.2 Должность, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), подпись лица, получившего ПБА | |
| 10 | Руководитель подразделения, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), подпись | |
| ________________ * наименование ПБА (для микроорганизма - род, вид), инвентарный номер, особое обозначение штамма в коллекции организации, "рабочее обозначение штамма", количество передаваемых первичных емкостей, условия передачи - с правом или без права пересева. Рабочее обозначение штамма - обозначение штамма, используемое до присвоения этому штамму особого обозначения коллекцией. | ||
| | | |
| 1 | Наименование ведомства Наименование учреждения | |
| 2 | Дата передачи ПБА | |
| 3 | Наименование подразделения, передающего ПБА | |
| 4 | Наименование подразделения, получающего ПБА | |
| 5 | Передаваемый ПБА* | |
| 6 | Упаковка ПБА (количество упаковок) | |
| 7 | Опечатано печатью (номер личной печати сотрудника, передавшего ПБА) | |
| 8 | Указанные ПБА хранятся: | |
| | 8.1 номер комнаты | |
| | 8.2 номер сейфа | |
| | 8.3 номер холодильника | |
| 9 | Одновременно переданы (наименования учетной документации, ключ от сейфа) | |
| 10 | Должность, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), подпись сотрудника, передавшего ПБА | |
| 11 | Должность, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), подпись сотрудника, получившего ПБА | |
| 12 | Руководитель учреждения, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), подпись | |
| ________________ * наименование ПБА (для микроорганизма - род, вид), инвентарный номер, особое обозначение ПБА в коллекции организации или "рабочее обозначение штамма", количество передаваемых первичных емкостей, условия передачи - с правом или без права пересева. Рабочее обозначение штамма - обозначение штамма, используемое до присвоения этому штамму особого обозначения коллекцией. | ||
| | | |
| ФИ1 | Наименование ведомства, передавшего ПБА I-IV групп патогенности Наименование учреждения | |
| 2 | Наименование подразделения (отдела, отделения, лаборатории), передавшего ПБА I-IV групп патогенности | |
| 3 | Наименование ведомства, получившего ПБА I-IV групп патогенности Наименование учреждения | |
| 4 | Наименование подразделения (отдела, отделения, лаборатории), получившего ПБА I-IV групп патогенности | |
| 5 | Дата приема ПБА в организации-получателе | |
| 6 | Передаваемый ПБА** | |
| 7 | 7.1. Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), должность, подпись лица, передавшего ПБА | |
| | 7.2. Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), должность, подпись лица, получившего ПБА | |
| 8 | Сведения о перевозчике | |
| 9 | Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), подпись руководителя организации, передавшей ПБА | |
| ________________ * не обязателен для специализированных коллекций, при обмене с организацией получателем ПБА актами упаковки/вскрытия. ** наименование ПБА (для микроорганизма - род, вид), инвентарный номер штамма ПБА в коллекции организации, особое обозначение штамм (если присвоено), количество передаваемых первичных емкостей, вид первичной емкости, вторичной и наружной тары, указание на нормативный документ, в соответствии с которым произведена упаковка ПБА. | ||