Материал: Практические навыки по акушерству

Манипуляции:

катетеризация 2 периферических вен;

катетеризация мочевого пузыря;

кислородная маска и мониторирование жизненно важных функций (АД, пульс, дыхание, сатурация кислорода, диурез);

внутривенное введение кристаллоидных растворов.

Исследования:

клинический анализ крови (уровень гемоглобина, гематокрита, эритроцитов, тромбоцитов);

метод Lee White;

гемостазиограмма (концентрация фибриногена, ПТИ, АЧТВ, ПДФ/Ф, ТЭГ в дневное время и фибриноген, ТЭГ в ночное время);

определение группы крови, резус-фактора.

Меры остановки кровотечения:

наружновнутренний массаж и компрессия матки;

назначение лекарственных средств для лечения атонии матки;

удаление остатков плацентарной ткани и сгустков;

зашивание разрывов мягких родовых путей;

коррекция нарушений в системе гемостаза;

продолжить введение кристаллоидных растворов и компонентов крови для поддержания нормальных артериального давления, диуреза и свертывания крови.

Второй этап: при продолжающемся кровотечении используют

утеротонические средства (см. таблицу № 7).

Манипуляции:

•управляемая баллонная тампонада матки (уровень доказательности С);

•компрессионные швы по B-Lynch (во время кесарева сечения) или в

61

другой модификации – Рембеза, Перейра, вертикальные,

горизонтальные, квадратные компрессионные швы (уровень

доказательности С) (рис. 22);

•продолжение инфузионно-трансфузионной терапии проводится в зависимости от величины кровопотери, массы тела пациентки.

Таблица 7.

Утеротонические средства, применяемые для лечения

послеродового кровотечения

62

Рис. 22. Различные модификации наложения компрессионых швов на матку (а); модификация по B-Lynch (б).

Третий этап.

Если предшествующие меры оказались неэффективными,

кровотечение может принять характер угрожающего жизни и требующего

хирургического лечения.

Необходимо убедиться в наличии банка крови, дополнительного квалифицированного специалиста акушера или хирурга. При необходимости следует продолжить внутривенное введение большого количества кристаллоидных растворов и компонентов крови для поддержания нормальных артериального давления, диуреза и свертывания крови (уровень доказательности С).

Первым этапом в хирургическом лечении является наложение компрессионных швов (рис. 22).

Второй этап хирургического лечения включает лапаротомию с перевязкой маточных сосудов или внутренних подвздошных артерий или гистерэктомию. В каждом случае тактика ведения определяется клинической

63

ситуацией, профессиональным уровнем врача и технической оснащенностью учреждения.

Лигирование маточных сосудов (рис. 23-а) является эффективным способом лечения послеродового кровотечения. Существует несколько методик проведения этой процедуры. Возможны отдельная или совместная перевязка маточной артерии и вены. В случае продолжающегося кровотечения и неэффективности первой лигатуры ниже возможно наложение второй лигатуры для перевязки ветвей маточной артерии, кровоснабжающих нижний маточный сегмент и шейку матки. При неэффективности предшествующих методов проводится одноили двусторонняя перевязка яичниковых сосудов

(уровень доказательности С).

Лигирование внутренних подвздошных артерий (рисунок 23-б)

используется при послеродовом кровотечении, требует высокого профессионализма хирурга (уровень доказательности С).

Рис. 23. Схемы лигирования сосудов: а) маточных сосудов; б)

внутренних подвздошных артерий.

Ангиографическая эмболизация – альтернатива лигированию маточных или внутренних подвздошных сосудов. Врач должен определить,

позволяет ли состояние женщины, показатели гемодинамики и свертывания

64

крови провести эту процедуру. Для проведения этой процедуры требуется 1-2

часа и специальное оборудование (уровень доказательности С).

Гистерэктомия наиболее часто применяется при массивном послеродовом кровотечении, в случае, если необходимо хирургическое лечение, является последним этапом, если все предыдущие хирургические мероприятия не дали должного эффекта. Преимуществами гистерэктомии при массивном кровотечении являются быстрое устранение источника кровотечения и то, что этой техникой владеет большинство акушеров-

гинекологов. К недостаткам операции относятся потеря матки и, как следствие, менструальной и репродуктивной функции, большая кровопотеря и длительное время операции (уровень доказательности С).

Четвертый этап – проведение реабилитационных мероприятий.

65