Материал: Практические навыки по акушерству

Рис. 21. Ручное отделение плаценты (а, б) и выделение последа (в) –

манекен-симулятор роженицы.

56

Алгоритм действий при послеродовом кровотечении.

Цель занятия: освоить алгоритм действий при послеродовом

кровотечении.

Место проведения: симуляционный класс, родильный зал.

Наглядные пособия: манекен-симулятор роженицы.

Физиологическую кровопотерю исчисляют из расчета 0,5% от массы тела роженицы. Например, при весе женщины перед родами 70 кг,

физиологическая кровопотеря составит 70 0,5 100 = 350 мл.

За родильницей наблюдают в течение времени наибольшей вероятности кровотечения (не менее 2 часов) в родильном зале, а затем – в послеродовой палате. При этом обращают внимание на общее состояние, отмечают ее самочувствие, подсчитывают пульс, измеряют АД, периодически массируют матку и отмечают количество кровянистых выделений из влагалища. Всю кровь, вытекающую из влагалища, собирают в лоток, а затем в градуированную посуду и измеряют кровопотерю.

Если кровопотеря превысит расчетную физиологическую норму,

определяют причину патологической кровопотери и начинают проведение терапевтических мероприятий.

Для определения величины кровопотери существует несколько способов, достоверность которых неодинакова. Существуют прямые и непрямые методы оценки кровопотери.

Прямые методы оценки кровопотери:

колориметрический;

гравиметрический;

электрометрический;

гравитационный — по изменениям показателей гемоглобина и гематокрита.

57

Непрямые методы:

оценка клинических признаков;

измерение кровопотери с помощью мерных цилиндров или визуальным методом;

определение OЦК, почасового диуреза, состава и плотности мочи,

подсчет шокового индекса.

Тяжесть кровопотери зависит от индивидуальной переносимости кровопотери, преморбидного фона, акушерской патологии и метода родоразрешения. Особенности развития кровопотери при различной акушерской патологии различны.

Первый, наиболее распространенный способ определения объема кровопотери – собирание крови, выделяющейся из половых путей, в лоток и последующее измерение ее объема в градуированном цилиндре емкостью 1-2

л. К количеству крови, излившейся таким образом, прибавляют массу крови,

излившейся на подкладные пеленки; ее определяют по разнице в массе сухой подкладной пеленки и смоченной кровью.

Второй способ – определение процента потерянной крови от массы тела роженицы перед родами. Кровопотеря до 0,5% обычно является физиологической; кровопотеря 0,7-0,8% и больше, как правило,

патологическая и может обусловить возникновение симптомов декомпенсированной кровопотери.

Более точно оценить величину кровопотери можно спектрофотометрическим методом, но основной его недостаток – продолжительность выполнения (свыше 20 минут), между тем быстрота определения объема потерянной крови имеет жизненное значение при массивной острой кровопотере.

58

Для определения величины кровопотери можно использовать совокупность клинических признаков и гемодинамических показателей. По

ним выделяют три степени тяжести:

1 степень тяжести – слабость, тахикардия 100 ударов в минуту, кожные покровы бледные, но теплые; САД не ниже 100 мм рт. ст., гемоглобин 90 г/л и более.

2 степень тяжести – выраженная слабость, тахикардия более 100 ударов в минуту, САД 80-100 мм рт. ст., кожные покровы влажные, ЦВД ниже 60 мм вод. ст., гемоглобин 80 г/л и менее.

3 степень – геморрагический шок: резкая слабость, кожа бледная, холодная, пульс нитевидный, САД 80 мм рт. ст., анурия.

Степень кровопотери:

1 степень – кровопотеря 15-20%;

2 степень – до 29%;

3 степень – 30% и более.

Ориентировочно объем кровопотери может быть установлен путем вычисления шокового индекса Альговера – отношение частоты пульса к уровню систолического артериального давления (табл. № 6).

Таблица 6.

Соотношение значения шокового индекса и величины кровопотери

Профилактика послеродового кровотечения осуществляется путем рутинного введения окситоцина (в первую минуту после рождения плода –

59

10 ЕД внутримышечно или внутривенно медленно).

Алгоритм действий при послеродовом кровотечении.

Цель алгоритма:

•установить причину кровотечения – четыре «Т»:

1)нарушения свертывающей системы крови (тромб);

2)нарушение сокращения матки – гипоили атония (тонус);

3)задержка частей плаценты или сгустков в полости матки (ткань);

4)травма родовых путей, разрыв матки (травма);

•предпринять необходимые меры по остановке кровотечения;

•назначить необходимые обследования.

Диагностика, остановка кровотечения и инфузионная терапия выполняются одновременно с организацией контроля за состоянием пациентки.

Первый этап.

Оповещение:

вызвать вторую акушерку, второго врача акушера-гинеколога;

вызвать анестезиолога-реаниматолога, трансфузиолога (который должен обеспечить запас свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы), лаборанта;

вызвать дежурную медсестру для доставки анализов и компонентов крови;

назначить одного члена дежурной бригады для записи событий,

инфузионной терапии, лекарственных препаратов и показателей жизненно важных функций;

при массивном кровотечении проинформировать дежурного администратора, консультанта-гематолога и вызвать сосудистого хирурга, развернуть операционную.

60