Материал: Практические навыки по акушерству

Разрез нижнего сегмента следует произвести на уровне наибольшего диаметра головки, определив его пальпацией через стенку матки. В

намеченном месте осторожно скальпелем выполняют небольшой разрез.

Варианты разрезов на матке представлены на рис. 35.

Рис. 35. Разрезы на матке: А – поперечный; В – J-образный; С – Т-

образный; D – вертикальный.

Затем в разрез вводят указательные пальцы рук и, раздвигая их в стороны, расширяют рану до крайних точек периферии головки. Вскрывают плодные оболочки и четыре пальца правой руки вводят в матку ладонной поверхностью под головку и осторожно выводят ее из матки. Затем захватывают головку ладонями за боковые поверхности и осторожными тракциями постепенно извлекают поочередно плечики, а затем туловище (рис.

36). При выведении плечиков, помимо осторожных тракций за головку, можно ввести согнутый палец в подмышечную впадину, слегка потягивая плод из матки.

При тазовом предлежании плод извлекают за переднюю ножку. При поперечном положении плода рукой, введенной в матку, отыскивают впереди лежащую ножку, производят поворот плода и его извлечение. В обоих случаях

91

последующую головку выводят через разрез матки приемом Левре-Мориссо или Файт-Смелли (см. раздел «Ведение родов при тазовом предлежании плода»). Пуповину рассекают между зажимами и новорожденного передают акушерке, заранее подготовившейся к этому.

Рис. 36. Извлечение плода за головку при кесаревом сечении.

После извлечения плода в толщу маточной стенки вводят 5 ЕД окситоцина. Потягиванием за пуповину удаляют послед. Стенки матки проверяют рукой или ложкой Бумма, удаляя обрывки оболочек, сгустки крови,

если таковые задержались в матке. Стенки матки протирают салфеткой и зашивают разрез матки узловыми кетгутовыми швами. Первый этаж швов накладывают, стараясь не прокалывать слизистую оболочку. Второй этаж мышечно-мышечных узловатых кетгутовых швов накладывают между швами первого этажа.

Техника восстановления матки.

Преимущества двухрядного шва на матке – улучшение гемостаза и заживление раны, снижение риска разрыва матки при последующей беременности (уровень доказательности В).

Применение однорядного шва связано с уменьшением времени операции, меньшим повреждением ткани и меньшим наличием инородного шовного материала в ране. Эти потенциальные преимущества могут приводить к снижению операционных и послеоперационных осложнений.

92

Исследования последних лет показали, что зашивание нижнего сегмента матки при кесаревом сечении одним слоем связано с четырехкратным увеличением риска разрыва матки (!!!) при последующей беременности, по сравнению с двойным слоем.

Следует отдавать предпочтение двухрядному шву на матке при сложностях кооптации краев раны, повышенной кровоточивости, высокой степени инфекционного риска и т.д.

Далее проводят перитонизацию: зашитый разрез на матке прикрывают пузырно-маточной складкой, сшивая ее непрерывным швом. Из брюшной полости удаляют защитные салфетки и восстанавливают целостность брюшины.

При модификации операции кесарева сечения в последние годы предлагается не проводить перитонизацию и не восстанавливать целостность висцеральной и париетальной брюшины. Преимуществами такого подхода считаются:

сокращение времени операции;

уменьшение количества использованных обезболивающих препаратов (уровень доказательности А);

уменьшение частоты послеоперационной лихорадки;

снижение длительности пребывания в стационаре.

Передняя брюшная стенка восстанавливается послойно за

исключением париетальной брюшины:

прямые мышцы живота сшивают не стягивая, поскольку это может привести к болевому синдрому;

апоневроз рекомендуется зашивать непрерывным швом медленно рассасывающимся шовным материалом;

зашивание подкожной клетчатки производят, если ее толщина 2 см и более узловыми швами рассасывающимся материалом;

93

при толщине клетчатки менее 2 см зашивание не требуется, из-за отсутствия опасности развития раневой инфекции (уровень доказательности А).

Для восстановления кожи используют: 1) отдельные снимаемые швы; 2) непрерывный подкожный неудаляемый или съемный, шов; 3) наложение скобок; 4) цианакрилатный клей.

На шов накладывается стерильная повязка на 1 сутки и пузырь со льдом на нижний отдел живота – на 1,5-2 часа.

Техника корпорального кесарева сечения.

Брюшную полость вскрывают срединным продольным разрезом.

Начиная разрез от лона, проводят его от пупка или на 3-4 см выше него, обходя пупок слева. Беременная матка повернута по продольной оси слева направо и поэтому левое ребро располагается в разрезе брюшной стенки. Матку необходимо несколько развернуть, чтобы разрез пришелся на среднюю линию передней стенки органа. Матку обкладывают салфетками и полотенцами для предотвращения затекания вод и крови в брюшную полость. Разрез длиной 12-

14 см проводят посередине передней стенки тела матки. Разрез начинают скальпелем и продолжают прямыми ножницами. Плодные оболочки вскрывают, рукой захватывают ножку и извлекают плод. Последующие этапы операции аналогичны тем, что выполняются при кесаревом сечении в нижнем маточном сегменте. Стенку матки восстанавливают тремя этажами кетгутовых швов – мышечно-мышечные, мышечно-серозные и серозно-серозные. Из брюшной полости удаляют салфетки и рану брюшной стенки зашивают послойно.

Образец описания операции.

Операция: Лапаротомия. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом.

Показания: Прогрессирующая гипоксия плода. Первородящая в 35 лет.

Отягощенный акушерский анамнез.

94

Обезболивание: Общий эндотрахеальный наркоз.

В асептических условиях продольным разрезом от лона до пупка послойно вскрыта брюшная полость, произведен гемостаз. В рану предлежит матка. Вскрыта пузырно-маточная складка. Матка рассечена поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте. Рана расширена тупым путем.

Вскрыт плодный пузырь, отошло умеренное количество зеленых околоплодных вод. На 10-й минуте за головку без затруднений извлечена живая девочка весом 3600 г длиной 50 см, оценка по шкале Апгар 8 баллов. В

мышцу матки введен 1 мл окситоцина. Потягиванием за пуповину извлечен послед. Плацента цела, оболочки все. Стенки матки обследованы ложкой Бумма, затем осушены салфеткой. Целость матки восстановлена двухрядными узловыми кетгутовыми швами. Перитонизация непрерывным кетгутовым швом за счет пузырно-маточной складки. Придатки матки без особенностей. Туалет брюшной полости, подсчет инструментария и материала – все в наличии. Брюшная стенка восстановлена послойно: на брюшину наложен непрерывный кетгутовый шов с переходом на мышцу;

отдельные узловые шелковые швы на апоневроз; отдельные узловые кетгутовые швы на подкожную клетчатку; края кожи соединены узловыми швами по Донати. Асептическая повязка. Моча выведена катетером в количестве 150 мл, светлая. Общая кровопотеря – 500 мл. Длительность операции – 1 час (время до извлечения ребенка 10 минут).

Диагноз: Беременность I, 40 недель. Роды первые срочные оперативные в головном предлежании. Прогрессирующая гипоксия плода. Первые роды в 35

лет. Кесарево сечение в нижнем маточной сегменте. ОАА.

Хирург: (фамилия, подпись)

Ассистенты: (фамилии, подписи)

Операционная сестра: (фамилия, подпись)

Анестезиолог: (фамилия, подпись)

Ведение послеоперационного периода зависит от общего состояния

родильницы, особенностей течения беременности и родов, кровопотери во

95