Материал: Практические навыки по акушерству

Взятие отделяемого из уретры, цервикального канала и

влагалища для бактериоскопического исследования.

Цель занятия: освоить методику взятия мазков для бактериоскопического исследования.

Место проведения: симуляционный класс, смотровой кабинет гинекологического отделения, женская консультация.

Наглядные пособия и инструменты: манекен-симулятор роженицы,

перчатки, влагалищные зеркала, корнцанг, шпатель или ложечки Фолькмана,

ватные шарики, чистое предметное стекло.

Цель манипуляции – подготовка материала для бактериоскопического исследования.

Предметное стекло следует разделить маркером на три участка, каждый пометить латинскими буквами – C (cervix – шейка матки), V (vagina –

влагалище), U (uretra – мочеиспускательный канал) – в соответствии с точками, из которых берется материал для исследования (рис. 45-а).

Рис. 45. Предметное стекло (а) для нанесения и ложечка Фолькмана (б)

для взятия материала из цервикального канала, влагалища и уретры.

Больную укладывают на гинекологическое кресло, пальцами левой руки разводят половые губы, указательным пальцем правой руки массируют уретру через переднюю стенку влагалища, стерильным ватным тампоном осушают

126

наружное отверстие уретры, после чего ложечку Фолькмана (рис. 45-б) вводят в уретру, забирают отделяемое из уретры и наносят на предметное стекло под знаком “U”. Затем во влагалище вводят зеркала и другой чистой ложечкой или шпателем берут влагалищное содержимое из заднего свода влагалища и наносят его на стекло под знаком “V”. После этого шейку матки протирают сухим ватным шариком, чистую ложечку Фолькмана или браншу корнцанга вводят в цервикальный канал на глубину около 0,5 см, забирают содержимое и наносят его на предметное стекло под знаком “C”. Мазки высушивают на воздухе и с направлением отправляют в лабораторию.

Для исследования нативного препарата каплю отделяемого из влагалища смешивают с физиологическим раствором и стеклянной пипеткой наносят на предметное стекло, покрывают покровным стеклом и немедленно микроскопируют (например, для выявления трихомонад).

На основании бактериоскопического исследования судят о характере влагалищных выделений. Принято различать чистоту мазка по степеням: I-II

степени чистоты свидетельствуют об отсутствии воспалительного процесса в половой системе, мазки III-IV степени чистоты указывают на воспалительные поражения и характер возбудителя:

I степень: влагалищная среда кислая, много палочек Дедерлейна

(лактобацилл), эпителиальные клетки, лейкоциты – единичные в поле зрения;

II степень: среда слабокислая, большое количество палочек Дедерлейна,

эпителиальные клетки и единичные лейкоциты (5-10 в поле зрения);

III степень: среда слабощелочная, мало палочек Дедерлейна, кокковая флора, лейкоциты до 30 в поле зрения;

IV степень: среда щелочная, нет палочек Дедерлейна, обильная кокковая флора, может быть патогенная и условно-патогенная флора в большом количестве (споры грибов, трихомонады), много лейкоцитов (более 30 в

поле зрения).

127

Взятие эпителиальных соскобов с шейки матки для

цитологического исследования.

Цель занятия: освоить методику взятия эксфолиативных мазков для цитологического исследования.

Место проведения: симуляционный класс, смотровой кабинет гинекологического отделения, женская консультация.

Наглядные пособия и инструменты: макет внутренних женских половых органов, перчатки, влагалищные зеркала, корнцанг или пинцет,

шпатель гинекологичекий, цитощетки, ватные шарики, чистые предметные стекла.

Цитологическое исследование эксфолиативных мазков, взятых с эпителиального покрова шейки матки, является основным методом,

направленным на раннее выявление предрака и рака шейки матки. В

исследованиях на больших популяциях было показано, что взятие мазков каждые 3-5 лет снижает заболеваемость и смертность от РШМ. Большинство женщин, у которых возник рак шейки матки вообще не проходили цитологический скрининг или не обследовались в течение последних 5 лет перед постановкой диагноза.

В современной клинической практике применяют две технологии цитологического исследования: традиционную и жидкостную. Проведение обеих методик требует правильного забора материала для лабораторного исследования. В мазке должно быть адекватное количество плоскоэпителиальных клеток с экзоцервикса, а также клеточных элементов

из переходной зоны (место стыка цилиндрического и многослойного плоского эпителиев) и железистых клеток эндоцервикса. Существуют специальные инструменты, гарантирующие взятие материала со всех указанных зон и обеспечивающие информативность препарата – шпатели и

цитощетки различных модификаций (рис. 46).

128

Рис. 46. Инструменты для взятия цитологических мазков: а) шпатель типа Эйра; б) цитощетка типа Cervix-Brush; в) цервикальная щетка

«ДиаСкрин»; г) цитощетка «ДиаТест».

При взятии необходимо соблюдать следующие условия – нельзя брать мазки:

в течение 48 часов после полового контакта;

во время менструации;

в период лечения от генитальной инфекции;

после обработки шейки матки растворами уксуса, Люголя,

спринцевания.

Методика взятия соскобов: перед получением материала шейку матки обнажают в зеркалах и слизь не удаляют.

1. Для получения материала с экзоцервикса, зоны стыка цилиндрического и плоского эпителиев (когда она четко визуализируется при кольпоскопии) и эндоцервикса (так называемый смешанный мазок) у

молодых женщин целесообразно использовать шпатель Эйра (рис. 46-а) или одноразовые цитощетки типа Cervix-Brush (рис. 46-б) или «ДиаСкрин» (рис.

46-в). Под визуальным контролем выступающую часть шпателя или центральную ось щетки вводят в наружный зев шейки матки, а боковые части

129

или ворсинки инструментов прижимают к экзоцервиксу (рис. 47). Затем бережно поворачивают шпатель или щетку на 360 градусов 3 раза по часовой стрелке и дважды – против часовой стрелки. После взятия материала инструмент вынимают, а материал линейным движением наносят на стекло тонким слоем, поворачивая шпатель или щетку обеими сторонами (рис. 48),

либо погружают в контейнер для жидкостной цитологии (рис. 49-а).

2. Особенно тщательно надо относиться к взятию цитологического материала у женщин старше 35 лет, если имеется неудовлетворительная кольпоскопия (когда стык эпителиев четко не визуализируется) с

подозрением на поражение цервикального канала. В этом случае забор материала лучше осуществлять раздельно: из цервикального канала – с

помощью универсальной узкой щитощетки-эндобраша (рис. 46-г), которую вводят глубоко в канал до внутреннего зева шейки матки, прокручивая по ходу введения и выведения, а с экзоцервикса – шпателем Эйра. Необходимость такого забора связана с онкологической настороженностью – не пропустить аденокарциному шейки матки, локализующуюся в цервикальном канале.

Материал, полученный с эндо- и экзоцервикса, переносится либо каждый образец по-отдельности на разные стекла, соответственно промаркированные,

либо оба образца вместе в общий контейнер с транспортной средой для жидкостной цитологии.