Материал: Практические навыки по акушерству

Влагалищное (пальцевое) и двуручное исследование

гинекологической больной.

Цель занятия: освоить методику влагалищно-бимануального исследования женщины для определения состояния внутренних половых органов, диагностики патологических изменений в них.

Место проведения: симуляционный класс, смотровой кабинет гинекологического отделения, женской консультации.

Наглядные пособия: манекен-симулятор роженицы.

Раздвинув большим и указательным пальцами левой руки малые и большие половые губы, вводят во влагалище, скользя по задней стенке,

сначала кончик среднего, а затем и указательного пальца правой руки;

несколько отжимая книзу промежность, проводят пальцы до заднего свода.

При этом большой палец вводимой во влагалище руки отведен и направлен кпереди, несколько сбоку от клитора, а безымянный и мизинец прижаты к ладони и упираются в промежность тыльной поверхностью основных фаланг.

Левая рука (наружная) располагается на передней брюшной стенке над лоном.

При этом нужно пальпировать всей плоскостью пальцев, а не концами их (рис.

42).

При влагалищном исследовании определяют ширину входа во влагалище, упругость стенок, емкость (узкое, широкое), растяжимость,

состояние слизистой оболочки (степень влажности, характер физиологической складчатости, наличие разрастаний, рубцов, опухолей,

перегородки, инфильтратов). Затем пальцем находят влагалищную часть шейки матки, определяют ее форму (коническая, цилиндрическая), величину,

состояние наружного зева, наличие на шейке рубцов, разрывов, опухолей.

Определяют состояние сводов (глубина, симметричность правого и левого,

уплощение, укорочение, болезненность, инфильтраты, опухоли).

121

Рис. 42. Влагалищно-бимануальное исследование.

После влагалищного пальцевого исследования приступают к бимануальному исследованию, которое является продолжением влагалищного исследования. При этом одна рука (внутренняя) находится во влагалище, а

другая (наружная) – над лобком. Сначала исследуют матку, для чего пальцы внутренней руки перемещают в передний, задний, боковые своды влагалища последовательно. Затем пальцами фиксируют влагалищную часть шейки матки, приподняв ее немного кверху и кпереди и приблизив тем самым дно матки к передней брюшной стенки. Определяют ее положение, форму,

величину и консистенцию. В норме матка взрослой женщины имеет форму груши, сплющенной спереди-назад; поверхность ее ровная, расположена в малом тазу по средней линии, на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и крестца, а также боковых стенок таза. Между шейкой и телом матки имеется угол, открытый спереди. Консистенция матки тугоэластичная.

Закончив детальное исследование матки, приступают к обследованию ее придатков (труб, яичников, связочного аппарата). Для этого пальцы наружной и внутренней руки постепенно перемещают от углов матки к боковым стенкам таза, поочередно справа и слева; пальцы, введенные в один из боковых сводов,

стараются свести с пальцами наружной руки, производящей давление на

122

брюшную стенку данной стороны вглубь (рис. 43). Неизмененные маточные трубы должны быть тонкими, мягкими, обычно они не прощупываются.

Связки и клетчатка также в норме не контурируются. Яичник прощупывается в виде тела миндалевидной формы размерами 3 4 см, достаточно подвижен и чувствителен при пальпации. Правый яичник в большей мере доступен исследованию, чем левый.

Рис. 43. Бимануальное исследование правых (А) и левых (Б) придатков матки.

После окончания влагалищного исследования необходимо осмотреть оставшиеся на перчатке выделения.

123

Ректальное и ректовагинальное исследование.

Цель занятия: освоить методику проведения ректального и ректовагинального исследования.

Место проведения: симуляционный класс, смотровой кабинет гинекологического отделения.

Наглядные пособия: манекен-симулятор роженицы.

Цель – исследовать органы малого таза у девственниц, женщин с атрезией и стенозом влагалища, исследовать состояние ректовагинальной клетчатки.

Положение больной и положение рук исследующего такое же, как при двуручном вагинальном исследовании. Указательный палец правой руки обильно смазывается вазелином, больную просят несколько потужиться,

после чего в прямую кишку осторожно вводят указательный палец (рис. 44-а).

Исследующий указательный палец производит экскурсии в малом тазу,

обнаруживает шейку и тело матки, слева и справа от них – придатки матки.

Для оценки их размеров, положения, консистенции пальцы левой руки через переднюю брюшную стенку направляются навстречу указательному пальцу правой руки (рис. 44-б).

Рис. 44. Ректальное (а), ректо-абдоминальное (б) и ректо-вагинально-

абдоминальное (в) исследование.

124

Нередко для определения источника опухоли, направления опухолевого роста, наличия и распространения инфильтрата в малом тазу возникает необходимость в прямокишечно-влагалищно-брюшностеночном исследовании (рис. 44-в). При этом наружная левая рука находится в том же положении, как и при влагалищном исследовании, указательный палец правой руки вводится во влагалище, средний палец этой же руки – в прямую кишку

(рис. 44-в). Иногда это исследование выполняется путем введения большого пальца во влагалище, а указательного в прямую кишку. Одновременная пальпация наружной и внутренней рукой позволяет достичь цели исследования.

125