Акт о расследовании группового несчастного случая (тяжелого несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом) заполняется аналогично.
Приложение 8 Извещениео групповом несчастном случае
(тяжелом несчастном случае, несчастном
случае со смертельным исходом)
* -
_________________________________________________________
(наименование организации, ее ведомственная и отраслевая принадлежность (ОКОНХ
основного вида деятельности),
_____________________________________________________________________
место нахождения и юридический адрес
___________________________________________________________________________
фамилия и инициалы работодателя - физического лица, его регистрационные данные, вид производства,
____________________________________________________________________________
адрес, телефон ,факс)
-
_____________________________________________________________________
(дата, время (местное), несчастного случая, выполнявшаяся работа
** _____________________________________________________________________
краткое описание обстоятельств,
_____________________________________________________________________
при которых произошел несчастный случай)
-
_____________________________________________________________________
число пострадавших, в том числе погибших (при групповом несчастном случае)
-
_____________________________________________________________________
(фамилия, инициалы и профессиональный статус
** _____________________________________________________________________
пострадавшего (пострадавших),
______________________________________________________________________
профессия (должность)
** , возраст – при групповых несчастных случаях указывается
_______________________________________________________________________
для каждого пострадавшего отдельно)
-
__________________________________________________________
характер
** и тяжесть труда нанесенного здоровью
__________________________________________________________
пострадавшего (пострадавших),
__________________________________________________________
профессия (должность)
** , при групповых несчастных случаях указывается
_______________________________________________________________________
для каждого пострадавшего отдельно)
-
__________________________________________________________
(фамилия, инициалы, передававшего извещение, дата и время передачи извещения)
-
__________________________________________________________
(фамилия, инициалы, принявшего извещение, дата и время получения извещения)
**Передается в течение суток после происшествия несчастного случая в органы и организации, указанные в статье 228 трудового Кодекса Российской федерации по телефону. факсом, телеграфом и другими имеющимися средствами связи
*При передаче извещения отмеченные сведения указываются и кодируются в соответствии с установленной классификацией
Приложение 9
Сообщение
о последствиях несчастного случая и принятых мерах
Несчастный случай на производстве, происшедший ______________________________________________________________________________
(дата несчастного случая)
с_____________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы пострадавшего)
работающим (ей), работавшим (ей)________________________________________________
(профессия (должность) пострадавшего, место работы:
______________________________________________________________________________
наименование, место нахождения и юридический адрес организации, фамилия и инициалы _______________________________________________________________________________
работодателя – физического лица и его регистрационные данные)
___________________________________________________________
Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на производстве № ___, утвержденным "___"_______200__г.__________
_______________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт о несчастном случае на производстве)
Последствия несчастного случая на производстве:
1) пострадавший выздоровел; переведен на другую работу;
установлена инвалидность III, II, I групп; (нужное подчеркнуть);
_______________________________________________________________________________
2) окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения
______________________________________________________________________________
(при несчастном случае со смертельным исходом -по заключению органа судебно – медицинской экспертизы)
_________________________________________________________________________________________________________
3) продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего _______дней
_______________________________________________________________________________
Освобожден от работы с «_____» ___________200___г. по «_____» ______________200 ___г.
Продолжительность выполнения другой работы ( в случае перевода пострадавшего на другую работу) ____________ рабочих дней;
4) стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате несчастного случая на производстве______________________________________________________________ руб.
5) стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного случая на производстве______________________________________________________________руб.
6) сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований, оформление материалов и др.) ______________________________________________________________________руб.
7) суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая на производстве ___________________________________________________________________________руб.
(сумма строк 4-7)
8) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему о возмещении ущерба ______________________________________________________________________________;
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм. размер сумм)
9) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим право на их получение (в случае смерти пострадавшего) _______________________________________
_____________________________________________________________________________
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм))
10) сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе в возбуждении) уголовного дела по факту несчастного случая на производстве________________________________________
(дата, номер и краткое содержание решения прокуратуры по факту данного несчастного случая
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Принятые меры по устранению причин несчастного случая на производстве:
________________________________________________________________________________
(излагается информация о реализации мероприятий по устранению причин несчастного случая,
_______________________________________________________________________________________________
предусмотренных в акте о несчастном случае, предписании государственного инспектора труда
_______________________________________________________________________________________________
и других документах. принятых по результатам расследования)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Работодатель (его представитель)___________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность, подпись)
Главный бухгалтер_____________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность, подпись)
Дата
Приложение 10
К Приказу Фонда социального страхования
Российской Федерации от 24.08.2000г. № 157
Сообщение о страховом случае
(о несчастном случае на производстве, групповом несчастном случае,
тяжелом несчастном случае,
несчастном случае со смертельным исходом,
о впервые выявленном профзаболевании)
1. __________________________________________________________
(наименование организации, ее адрес, телефон (факс),ОКОНХ
и регистрационный № в исполнительном органе Фонда
__________________________________________________________
, форма собственности, вид производства, ведомственная подчиненность при ее наличии
2.__________________________________________________________
(дата, время местное), место происшествия
__________________________________________________________
выполняемая работа и краткое описание обстоятельств
__________________________________________________________
пи которых произошел несчастный случай (профзаболевание))
-
__________________________________________________________
число пострадавших, в том числе погибших (при групповом несчастном случае)
-
__________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, возраст, профессия (должность)
__________________________________________________________
пострадавшего (пострадавших),
__________________________________________________________
в том числе погибшего (погибших)
-
__________________________________________________________
(вид трудовых отношений(трудовой договор(контракт)
__________________________________________________________
гражданско-правовой договор))
-
Лицо передавшее сообщение__________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
__________________________________________________________
Сообщение направляется в течение суток исполнительному органу Фонда по месту регистрации страхователя в соответствии с п.п.6 п.2 ст.17 Федерального закона от 24.08.1998г. № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профзаболеваний»
Приложение 11
Форма H-1
Один экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицу
УТВЕРЖДАЮ
__________________________
(подпись, Ф.И.О. работодателя (его представителя))
«_______»_________________
Печать
АКТ №
о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,
_____________________________________________________________________________________________
количество полных часов от начала работы)
2. Организация, (работодатель), работником который является (являлся) пострадавший________________________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая
____________________________________________________________________________________________________________________
принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности);
(фамилия, инициалы работодателя - физического лица)
Наименование структурного подразделения______________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________
3. Организация, направившая работника_________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес отраслевая принадлежность)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая_______________________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность и место работы)
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество________________________________________________________________________
пол (мужской, женский)__________________________________________________________ ______________
дата рождения_________________________________________________________________________________
профессиональный статус_______________________________________________________________________
профессия (должность)
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай,
_____________________________________________________________________________________________
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации________________________________________________________________
( число полных лет и месяцев)
Обучение по виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай______________________
_____________________________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда