Вводный инструктаж___________________________________________________________________________
(число, месяц, год )
Инструктаж на рабочем месте: первичный, повторный, внеплановый, целевой
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
_____________________________________________________________________________________________
(число, месяц, год
Стажировка: «___» ________ 200____г. по «___»_________200___г.
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с «___» __________________200__г.
по «___» _____________200___г.________________________________________________________________
( если не проводилось – указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай __________________________________________________________________________
(число, месяц, год № протокола)
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
___________________________________________________________________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных
________________________________________________________________________________________________________________________
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
_____________________________________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год, выпуска, организация-изготовитель)
8. Обстоятельство несчастного случая
_____________________________________________________________________________________________
краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,
____________________________________________________________________________________________________________________
описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем,
____________________________________________________________________________________________________________________
и другие сведения, установленные в ходе расследования)
____________________________________________________________________________________________________________________
8.1. Вид происшествия__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению;
медицинское заключение о тяжести вреда, причиненного здоровью____________________________________
________________________________________________________________________________
8.3. Нахождение пострадавшего в состояние алкогольного или наркотического опьянения_______________________________________________________________________
( нет, да – указать состояние и степень в соответствии с заключением,
________________________________________________________________________________
составленным по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
8.4. Очевидцы несчастного случая__________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О, постоянное место жительства, домашний телефон)
9. Причины несчастного случая ____________________________________________________
( указать основную и сопутствующие причины
_______________________________________________________________________________________________________________________
несчастного случая ссылками на нарушенные требования законодательных
_______________________________________________________________________________________________________________________
и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
_______________________________________________________________________________________________________________________
10. Лица, допустившие нарушения требований охраны труда:___________________________________________
________________________________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных,
_______________________________________________________________________________________________________________________
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность
_______________________________________________________________________________________________________________________
за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п.9 настоящего акта;
_______________________________________________________________________________________________________________________
при установлении причинами факта грубой неосторожности пострадавшего
_______________________________________________________________________________________________________________________
указать степень его вины в процентах)
Организация, (работодатель), работниками которой являются данные лица__________________________________________________________________________________________________________________
(наименование, адрес)
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
_______________________________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая
________________________________
(фамилии, инициалы, дата)
_______________________________________
________________________________
Приложение 12
АКТ
о расследовании группового несчастного случая
(тяжелого несчастного случая,
несчастного случая со смертельным исходом)
Расследование______________________________________________несчастного случая, _______________
(группового, тяжелого, со смертельным исходом)
происшедшего «_____» __________200 г. в ______час.____мин. ____________________________________________________________________________________________
(наименование, место нахождение, юридический адрес организации, отраслевая принадлежность)
Организация, направившая работника______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес отраслевая принадлежность)
________________________________________________________________________________________________
(ОКОНХ основного вида деятельности) наименование вышестоящего
федерального органа исполнительной власти
________________________________________________________________________________________________
фамилия, инициалы работодателя – физического лица)
проведено в период с «______» _________________200___г. по «_______» _______200 ___г. ________________
Лица, проводившие расследование несчастного случая__________________________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность и место работы)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая__________________________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших), ________________________________________________________________________________________________
фамилия, инициалы должность и место работы других лиц,
_______________________________________________________________________________________________
принимавших участив в расследовании несчастного случая)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
фамилия, имя, отчество___________________________________________________________________________
пол (мужской, женский)___________________________________________________________________________
дата рождения___________________________________________________________________________________
профессиональный статус_________________________________________________________________________
профессия (должность)
стаж работы, при выполнении при выполнении которой произошел несчастный случай,
_______________________________________________________________________________________________
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации__________________________________________________________________
( число полных лет и месяцев)
Семейное положение ____________________________________________________________________________
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи)
2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж____________________________________________________________________________
(число, месяц, год )
Инструктаж на рабочем месте: первичный, повторный, внеплановый, целевой
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
____________________________________________________________________________________________
(число, месяц, год
Стажировка: «___» ________ 200____г. по «___»_________200___г.__________________________________
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с «___»__________200__г. по «_____»_______200___г._______________________________________________________________________
( если не проводилось – указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ___________________________________________________________________________
(число, месяц, год № протокола)
3 Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
_____________________________________________________________________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных
________________________________________________________________________________________________________________________
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
________________________________________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год, выпуска, организация-изготовитель)
4. Обстоятельство несчастного случая
________________________________________________________________________________________________
описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,
________________________________________________________________________________________________
последовательное изложение действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц,
________________________________________________________________________________________________
связанных с несчастным случаем, характер и степень тяжести
________________________________________________________________________________________________
полученных пострадавшим (пострадавшими) повреждений
________________________________________________________________________________________________
с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином
________________________________________________________________________________________________
опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения,
______________________________________________________________________________________________________________________
установленные в ходе расследования)
5. Причины, вызвавшие несчастный случай _______________________________________________________________________________________________
( указать основную и сопутствующие причины
_______________________________________________________________________________________________________________________
несчастного случая ссылками на нарушенные требования законодательных
_______________________________________________________________________________________________________________________
и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных правовых и локальных нормативных актах, явившихся причинами несчастного случая
_______________________________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных,
_______________________________________________________________________________________________________________________
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность
_______________________________________________________________________________________________________________________
за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п.9 настоящего акта;
_______________________________________________________________________________________________________________________
при установлении причинами факта грубой неосторожности пострадавшего
_______________________________________________________________________________________________________________________
указать степень его вины в процентах)
7. Классификация и учет несчастного случая _______________________________________________________________________________________________
(излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая