Статья: Применение препаратов гиалуроновой кислоты в ортопедии и стоматологии

Защитное действие и медленное всасывание ГлК обеспечивают надежную и предсказуемую регенерацию аугментата. Гиалуроновая кислота положительно воздействует на образование нового костного материала и обеспечивает прочность связи частиц гранулята. Такие препараты долго остаются в тканях, высвобождаются постепенно, восполняют утраченный объем и не «уходят» с места введения (https://revident.life/). В Таблице 2 представлены современные препараты ГлК, используемые в стоматологии [51, 55].

Противопоказания: гиперчувствительность к любому из компонентов, входящих в состав препарата, реактивный синовит с клинически значимым выпотом, ОА I или IV рентгенологических стадий, гнойно-воспалительные заболевания или повреждения кожи около места инъекции, возраст до 18 лет, беременность и период грудного вскармливания (отсутствуют клинические данные), клинически значимые заболевания в фазе декомпенсации или обострения [56-59].

Не рекомендовано использовать ГлК у пациентов с вторичный ОА: инфекционный артрит, системные воспалительные заболевания суставов, подагра, псевдоподагра, болезнь Педжета, внутрисуставные переломы, охроноз, акромегалия, гемохроматоз, болезнь Вильсона, первичный хондроматоз; асептический некроз мыщелков бедренной и большой берцовой костей) [59, 60].

В стоматологической практике существует ряд противопоказаний и побочных эффектов при применении препаратов на основе ГлК: диабете; туберкулезе; при нарушениях свертываемости крови или у пациентов, получающих антикоагулянты; при злокачественных новообразованиях; во время беременности или кормления грудью; хронических заболеваниях в стадии декомпенсации; активной фазе герпетической инфекции. Также не рекомендуется применять препараты на основе ГлК пациентам, получающим терапию цитостатиками, ГКС. Кроме того, при применении препаратов на основе ГлК могут возникнуть местные реакции: отек, боль, зуд, чувство распирания, гиперемия, болезненность в месте введения. Однако, данные явления проходят через несколько дней после введения (https://revident.life/).

Таблица 2

Современные препараты на основе глк, применяемые в стоматологической практике

Особенности подготовка к манипуляции и техника ее выполнения. На первом этапе пациенту должен быть установлен диагноз, соответствующий показаниям для введения ГлК.

Дополнительные исследования, включая рентгенографию, УЗИ, магнитно-резонансную томографию (МРТ) или компьютерную томографию проводятся до начала курса лечения [61, 62].

Противопоказания к процедуре рассматриваются до начала ее проведения [63].

Рекомендации по общей подготовке и питанию касаются нормализации режима сна и бодрствования, снижения стрессовых нагрузок, отказа от алкоголя и курения, включения в рацион овощей и фруктов, содержащих витамин С, увеличения потребления жидкости в течение 24 ч. Процедуру необходимо выполнять под УЗ- или рентгеннавигацией [64-67].

Правильное положение иглы в полости сустава наблюдалось в 39-100% случаев при обычной пункции и в 63-100% случаев при применении инструментального контроля. При проведение внутрисуставно инъекции с использованием УЗ-навигации давало более высокий процент «попаданий», чем при обычной пункции: 96,7 против 81,0 (р<0,001) для коленного и 97,3 против 65,4% (р<0,001) для плечевого. Применение навигации способствует предупреждению развития осложнений -- таких как бурситы или постинъекционные абсцессы [68].

Эффективность применения ГлК доказана не только при ОА коленных суставов, но и при других его локализациях -- в плечевом, голеностопном, ключично-акромиальном, тазобедренном, височно-нижнечелюстном суставе и мелких суставах кистей и запястья [47, 69, 70]. Препараты ГлК активно используются при поражении околосуставных мягких тканей плечевого сустава (тендинит сухожилий мышц вращающей манжеты).

В стоматологической практике, перед терапевтическим лечением препаратами на основе ГлК необходимо провести диагностику, а также комплексную чистку зубов для устранения источника воспаления. Введение препарата на основе ГлК осуществляется под аппликационной или под инъекционной анестезией. В зависимости от стоматологического заболевания и видов проведения стоматологических манипуляций используются различные техники введения препарата на основе ГлК (https://revident.life/):

для восстановления объема межзубных сосочков введение препарата на основе ГлК проводится по 3-х этапной технике (Three step technique): в основание межзубного сосочка (2-З мм от верхушки сосочка) перпендикулярно к сосочку срезом иглы вверх не более 0,1 мл; в прикрепленную десну на границе подвижной и неподвижной слизистой, ретроградно, не более чем 0,1 мл (возможно создание 2-3-х мест депо на данном уровне, до 0,1 мл объема каждый из вколов); в слизистую оболочку переходной складки, ретроградно, но более чем 0,1 мл (возможно создание 4-5-ти мест депо на данном уровне, до 0,1 мл объема каждый из вколов).

при лечении гингивита или пародонтита препарат на основе ГлК вводится под слизистую оболочку альвеолярного отростка по переходной складке по методу линейной техники на глубину 0,5-1 см и не более чем 0,1 мл на один вкол. Частота повторных введений препарата на основе ГлК -- не чаще, чем раз в неделю. Повторное введение препарата определяется индивидуально на основе клинических признаков заживления воспалительного процесса;

с целью улучшения заживления альвеолярной лунки после удаления зубов, препаратом на основе ГлК заполняется лунка удаленного зуба, после наложения швов. При необходимости возможно повторение процедуры;

для улучшения заживления операционного поля после резекции верхушки корня необходимо заполнить сформированную полость препаратом на основе ГлК. Если сформированная полость наполняется костнопластическим материалом, то костнопластический материал предварительно смешивается с препаратом на основе ГлК и после смешивания вносится в подготовленное костное ложе, после чего производится наложение швов;

при периимплантите препарат на основе ГлК вводится для уменьшения признаков воспаления под слизистую оболочку альвеолярного отростка по переходной складке по методу линейной техники, на глубину 0,5-1 см и подается в ткани на ретроградном выведении иглы не более чем 0,1 мл на один вкол. Частота повторных введений препарата на основе ГлК при периимплантальном воспалении проводится не чаще чем раз в неделю. Повторное введение препарата определяется индивидуально, на основе клинических признаков заживления воспалительного процесса;

при завершении мукогингивальной пластики введение препарата на основе ГлК рекомендовано в промежутки между наложенными швами. Объем препарата при его введении в межшовные промежутки не должен превышать 0,1 мл. При проведении забора мягкотканного трансплантата возможно введение препарата на основе ГлК инъекционно, под слизистую, вокруг донорской зоны иглой 30 G линейной техникой, на глубину 0,5-1 см, ретроградно, медленно, не более чем 0/1 мл. Инъекции выполняются на расстоянии 0,5-1 см.;

после проведения установки дентальных имплантов и после наложения швов, введение препарата на основе ГлК выполняется в промежутки между наложенными швами. Объем препарата не должен превышать 0,1 мл на вкол. При проведении одномоментной имплантации препарат на основе ГлК вводится в пространство между костными стенками, ложа имплантата и самим имплантатом (в периимплантантное пространство), далее -- с наложением формирователя десны и временной ортопедической конструкции.

Мероприятия ближайшего постинъекционного периода. Рекомендуется использовать постинъекционную иммобилизацию в соответствии с локализацией манипуляции и задачами терапии [63].

Следует ограничить физические нагрузки, включая занятия лечебной физкультурой (ЛФК), другие виды лечения, в том числе тепловые воздействия (прием теплых и горячих ванн, посещение бани), процедуры, усиливающие кровообращение (физиотерапевтические методы, массаж), на срок не менее 48 ч. Увеличение этого срока возможно при сохранении выраженного локального болевого синдрома. Важно обратить внимание пациента также на воздержание от курения и употребления алкоголя. Обеспечение безопасности введения ГлК. Инъекции ГлК проводятся квалифицированным персоналом, имеющим сертификацию по травматологии и ортопедии, хирургии, ревматологии, в асептических условиях [63].

В стоматологической практике после проведения терапевтического лечения препаратами на основе ГлК с целью ускорения заживления ран после экстракции зуба, резекции верхушки зуба, либо при лечении гингивита, пародонтита или периимплантита, пациентам рекомендуется: бережно проводить гигиену полости рта; в течение 7-10 дней избегать физических нагрузок, посещение бани, сауны, употребления алкогольных напитков, а также не подвергать обработанную область нагреванию или переохлаждать до тех пор пока полностью не спадет послеинъекционый отек и гиперемия. Воздействие любого из вышеуказанных факторов может вызвать временное покраснение, отеки и/или зуд в месте инъекции (https://revident.life/).

Осложнения. Самый распространенный побочный эффект от ГлК, который отмечался во многих исследованиях -- это боль в месте укола. Болевой синдром после инъекции купируется приемом НПВП. В литературе имеется немало сообщений о развитии острого синовита после введения ГлК (псевдосептический артрит).

Причиной острой воспалительной реакции, по-видимому, является локальная иммунная реакция на ГлК или продукты ее распада, что сопровождается миграцией макрофагов и нейтрофилов, выбросом провоспалительных цитокинов и медиаторов, а также активацией комплемента. В некоторых случаях инъекции ГлК могут вызвать развитие опасных нежелательных явлений, например септический (гнойный) артрит. Хотя это крайне редкая патология, врач не должен забывать о правилах асептики. Возможно развитие острого воспаления, характеризующееся болью и отеком сустава, появлением выпота (внутрисуставная экссудация) и иногда локальным повышением температуры мягких тканей и/или тугоподвижностью сустава. Анализ синовиальной жидкости выявлял асептичную жидкость без кристаллов. Эта реакция часто поддается обратному развитию в течение нескольких дней после лечения НПВП, внутрисуставного введения ГКС и/или проведения пункции сустава. Крайне редко встречаются различные аллергические реакции: зуд, сыпь, крапивница, кашель, одышка, анафилактический шок. Имеются данные о формировании таких осложнений: внутритканевая гематома, кровоизлияние в полость сустава, тенденит, флебит, нейропатия, эмболия сосудов. Применение инструментальной (рентген, КТ, УЗ) навигации при инъекции позволит снизить частоту неправильного позиционирования иглы [71, 72].

Оценка эффективности. В качестве мер эффективности использованы основные параметры, предложенные OMERACT III [73-75]: оценка боли;оценка функции суставов; общая оценка пациентом; наличие побочных эффектов; визуализация суставов (для продолжительностью не менее одного года).

В стоматологической практике после проведения процедур препаратами на основе ГлК в первую очередь отмечается ярко выраженный противовоспалительный эффект, воспаление уменьшается в 2,5 раза, уже через 1 неделю после старта терапии, нормализуется местный иммунитет и общее состояние десен. После инъекций в слизистую десны препаратами на основе ГлК нормализуется водно-солевой обмен, повышается эластичность и сопротивляемость тканей, снижается отек и боль. Также после проведения 1 -3 процедур препаратами на основе ГлК восполняется утраченный объем тканей и корректируется десневой контур. Проведение лечения препаратами на основе ГлК после хирургических вмешательств способствует более быстрому процессу заживления и восстановления тканей. Также использование препаратов на основе ГлК улучшает фиксацию костных материалов в случае их применения при имплантации зубов (костная пластика), сохраняет стабильность и объем костного трансплантата.

Кроме того, при заболеваниях ВНЧС после проведения курса лечения препаратами на основе ГлК восстанавливаются ткани внутри и вне сустава, за несколько процедур уменьшается боль, устраняются щелчки в суставе и возвращается подвижность сустава (https://revident.life/).

Проведенный анализ литературы по роли и свойствам ГлК, использованию средств, замещающих СЖ, на ее основе, свидетельствует о высокой значимости этого сегмента терапии в купировании суставного и околосуставного болевого синдрома, высокой эффективности в комплексном лечении ОА. Препараты с высокой молекулярной массой демонстрируют наиболее длительный обезболивающий эффект до 8-12 мес. и более выраженное улучшение функциональной активности.

Полученные в последнее время данные и наблюдения позволили лучше понять механизмы метаболизма ГлК и определить особенности использования препаратов ГлК в зависимости от особенностей производства, молекулярной массы и других фармакологических и фармакодинамических свойств.

Благодаря вышеуказанным свойствам препаратов на основе ГлК, в стоматологической практике открываются новые возможности для индивидуального целенаправленного комплексного патогенетического лечения, реабилитации и профилактики в различных направлениях стоматологии: пародонтологии, хирургии, имплантологии, ортопедии, ортодонтии.