Материал: Пропедевтика внутренних болезней, ключевые моменты., Ж.Д.Кобалав, В.С.Моисеев

1.1. РАССПРОС ПАЦИЕНТА

Расспрос является важнейшим методом физи­ ческого обследования пациента. При встрече с пациентом врач должен постараться сразу уста­ новить с ним дружеский контакт. Важным фак­ тором, располагающим больного к открытой беседе, является внеш ний вид доктора: халат должен быть свежим, прическа аккуратной, руки чистыми.

Существует систематизированная схема рас­

спроса пациента.

1.Общая часть.

2.Расспрос больного о жалобах (interrogatio).

3.Расспрос об истории настоящего заболевания,

опоявлении первых симптомов, о последующем течение вплоть до момента осмотра пациента

(anamnesis morbi).

4.Расспрос о предшествующей жизни пациен­ та - история жизни (anamnesis vitae).

5.Опрос по системам и органам, об общем состоянии, основных отправлениях организма.

Данная последовательность может меняться, но ни один из пунктов не должен быть упущен. По мере приобретения опыта у каждого докто­ ра должна выработаться своя стандартная схема опроса пациента, что позволит проводить полное

иметодичное обследование больного.

Общая часть

1.Врач должен представиться, а затем уточнить паспортные данные больного. Нужно удостове­ риться, что все медицинские документы являю т­ ся документами данного пациента.

2.Следует разговаривать с больным вежли­ во, уважительно, нужно успокоить его: пациент может быть испуган своим состоянием, испыты­ вать боль, раздражение, смущение.

3.Беседу необходимо вести конфиденциально,

чтобы другие больные не слышали; если пациента сопровождают родственники или друзья, нужно уточнить, хочет ли больной вести беседу и пройти осмотр при них.

4.При расспросе иностранного гражданина нужно быть уверенным, что пациент понимает данный язык, в противном случае найти перевод­ чика.

5.Больной должен удобно сидеть или лежать и не испытывать напряжения.

6.Наблюдение за поведением больного может помочь в установлении диагноза.

Расспросу пациента следует уделить достаточ­ но времени.

После получения паспортных сведений боль­ ному необходимо предоставить возможность сво­

бодно высказаться относительно того, что пос­ лужило поводом обращения к врачу. Прерывать пациента можно только для уточнения сообща­ емых данных. Чем внимательнее врач выслуша­ ет пациента, тем полнее будет собран анамнез и тем доверительнее станут взаимоотношения врача и больного. Если пациент неразговорчив или смущен, нужно подбодрить его фразами: «Продолжайте, пожалуйста», «Расскажите под­ робнее» и т.д.

Затем необходимо перейти к планомерному расспросу. Задаваемые вопросы должны быть чет­ кими и понятными. Следует избегать наводя­ щих вопросов. Нужно стараться использовать для уточнения характера жалоб вопросы открытого типа, не навязывать больному свое представление о его заболевании.

При сборе анамнеза нельзя забывать о потен­ циальной заинтересованности больного в опре­ деленном освещении своего состояния, о воз­ можной симуляции, с одной стороны, а с другой стороны —о забывчивости или отсутствии наблю­ дательности у больного.

РАССПРОС ПАЦИЕНТА. ЖАЛОБЫ

При расспросе пациента следует выделять главные и второстепенные жалобы.

Главными называются те жалобы, которые имеют наибольшее субъективное значение для пациента, обычно они и являю тся причиной обращения за медицинской помощью. Остальные сопутствующие жалобы называются второсте­ пенными. Иногда пациенты очень многослов­ ны и имеют множество второстепенных жалоб. Следует всегда помнить об основных проблемах больного и вежливо возвращать пациента к рас­ сказу о них.

Жалобы также делятся на активные, которые предъявляет сам пациент, и выявленные вра­ чом.

Когда больной уже достаточно высказался, врач берет инициативу в свои руки и переводит монолог больного в диалог для детализации глав­ ных жалоб. Врач стремится как можно подроб­ нее охарактеризовать каждую жалобу. При этом всегда необходимо выяснить, что именно имеет в виду больной. Нужно быть уверенным, что врач и пациент говорят об одном и том же. Если во время детализации главных жалоб удается выявить новую жалобу, о ней также следует под­ робно расспросить.

Алгоритм детализации жалоб:

1)локализация боли и ее иррадиация;

2)время возникновения (днем, ночью) и дли­ тельность боли (постоянная, приступообразная);

3)интенсивность (сильная, слабая, тупая, ост­

рая);

4)характер боли (давящая, колющая, режу­

щая, жгущая, пульсирующая); 5) провоцирующий фактор (физическая нагруз­

ка, прием пищи, дыхание, определенное положе­ ние тела, стресс, холод);

7)чем купируется (прекращение физической нагрузки, прием нитратов, тепло, перемена поло­ жения тела);

8)сопутствующие симптомы (рвота или понос при болях в животе, головокружение при голов­ ной боли).

Жалобы больного следует записывать, исполь­ зуя его слова и выражения, не применяя меди­ цинских терминов.

Если точные сведения от больного получить не удается, следует расспросить родственников, друзей или очевидцев, особенно это относится к информации об употреблении алкоголя, нарко­ тиков, о случаях потери сознания.

РАССПРОС ПАЦИЕНТА.

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Врач выясняет:

—начало заболевания —когда, где и как нача­ лось заболевание, каковы были первые про­ явления, внезапно или постепенно появи­ лись симптомы, возможные провоцирующие факторы заболевания или его обострения. Важно уточнить, что больной считает при­ чиной своего заболевания —это существен­ но облегчает оценку психического статуса больного;

—дальнейшее течение — постоянно прогрес­ сирующее или с перерывами, характерна ли сезонность;

—результаты предшествующего обследова­ ния;

—эффективность ранее проводимой терапии; —предшествующие госпитализации, их при­

чины и эффективность лечения; —повод для настоящего обращения за меди­

цинской помощью.

Очень часто во время расспроса о жалобах пациент сообщает сведения, касающиеся исто­ рии заболевания или истории жизни. Их следует отметить и сразу подробно о них расспросить. Сбор анамнеза — сложный процесс, который продолжается в течение всего времени общения с больным, некоторые сведения пациент может сообщить спустя несколько дней (или месяцев), когда установятся более доверительные отноше­ ния.

После сбора анамнеза имеет смысл суммиро­ вать полученную информацию и уточнить неяс­ ное у пациента, чтобы не упустить что-нибудь из сказанного.