Роль фондов обязательного медицинского страхования в реализации социальных программ государства
Введение
Финансирование здравоохранения традиционно причисляется к важнейшим направлениям социальной политики государства, так как заболевания и утрата трудоспособности относятся к числу так называемых «социальных рисков», которые затрагивают не только интересы отдельных индивидуумов, но и общество в целом, поскольку здоровье граждан является важнейшим фактором жизнеспособности всего государства.
В настоящее время мировая практика демонстрирует различные варианты финансирования системы медицинского обслуживания населения. Так, современные системы медицинского страхования в Европе носят преимущественно децентрализованный характер и наполняются из трех источников финансирования: субсидии государства, целевые взносы работодателей и взносы самих работников. Соотношение этих вкладов сильно варьируется в разных странах.
В настоящее время в механизме функционирования системы государственного финансирования здравоохранения (обязательного медицинского страхования) разных стран можно выделить три основных формы её организации:
1) введение единого социального налога для всех отраслей социального обеспечения (Великобритания, Ирландия, Испания);
2) формирование обособленных фондов медицинского страхования (Германия, Нидерланды);
3) непосредственное финансирование здравоохранения из налоговых поступлений бюджета без введения специального налога (Дания).
В Российской Федерации законодательно установлен второй из этих вариантов: в соответствии с постановлением «О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан» от 24 февраля 1993 г. №4543-1 для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования (ОМС) были созданы Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.
Исходя из изучения сущности и практических аспектов функционирования системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации как важнейшего элемента обеспечения устойчивости всей российской системы здравоохранения, можно заключить, что её деятельность играет действительно значительную роль в финансировании расходов на здравоохранение в нашей стране, в связи с чем тема данной работы является актуальной.
Целью курсовой работы является анализ роли фондов обязательного медицинского страхования в реализации социальных программ государства.
Для достижения поставленной цели в работе необходимо решить следующие задачи:
- рассмотреть сущность и структуру системы обязательного медицинского страхования;
- изучить источники формирования и принципы расходования средств бюджета ФОМС;
- изучить направления деятельности страховых медицинских организаций;
- провести анализ современного состояния обязательного медицинского страхования;
- провести оценку деятельности страховщика на рынке ОМС;
- разработать рекомендации по совершенствованию финансового механизма использования ФОМС.
Объектом исследования является система медицинского страхования РФ.
Предметом исследования выступает механизм формирования и использования бюджета ФОМС.
1. Фонды обязательного медицинского страхования, их цели, задачи и система организации
1.1 Система обязательного медицинского страхования в России
медицинский страховой бюджет
Обязательное медицинское страхование (ОМС) - один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания.
Согласно ст. 1 Закона о медицинском страховании граждан в Российской Федерации обязательное медицинское страхование (ОМС) является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования [4].
Сразу следует разграничить понятия обязательного и добровольного медицинского страхования.
Добровольное медицинское страхование позволяет гражданам получать дополнительные медицинские или иные услуги, не предусмотренные программой обязательного медицинского страхования. Они могут включать в себя определенное число посещений врача, госпитализацию в стационар и другие.
Таким образом, участвуя в добровольном медицинском страховании, гражданин лично принимает участие в формировании страховой программы, то есть определяет виды и объем услуг, которые она подразумевает, выбирает медицинские учреждения, в которых он хотел бы обслуживаться. При заключении договора добровольного медицинского страхования страхователь уплачивает страховой взнос, который дает ему право в течение срока действия полиса получать медицинское обслуживание по выбранной программе без внесения дополнительной платы.
В России обязательное медицинское страхование является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации обязательного медицинского страхования, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создаёт специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на обязательное медицинское страхование [23].
Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами обязательного медицинского страхования [23].
Медицинское обслуживание в рамках обязательного медицинского страхования предоставляется в соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации.
Обязательное медицинское страхование осуществляется в форме договора между страхователем и страховой медицинской организацией (СМО). СМО в соответствии с действующим законодательством обязана защищать права и интересы застрахованных.
Основными вопросам организации системы обязательного медицинского страхования, призванными обеспечить выполнение Закона о медицинском страховании граждан Российской Федерации, являются [4]:
- организация взаимодействия между субъектами обязательного медицинского страхования, в том числе организация взаимодействия со страховыми медицинскими организациями, медицинскими учреждениями, страхователями;
- организационно-методическое руководство деятельностью территориальных фондов обязательного медицинского страхования (территориальные фонды ОМС подотчетны соответствующим органам представительной и исполнительной власти);
- разработка нормативно-правовой документации по вопросам организации ОМС, в том числе Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи;
- защита прав и законных интересов граждан в системе ОМС, в том числе контроль объемов и качества оказания медицинской помощи в медицинских учреждениях, работающих в системе ОМС.
Основная цель ОМС состоит в сборе и капитализации страховых взносов и предоставлении за счёт собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах.
Поэтому систему обязательного медицинского страхования следует рассматривать с двух точек зрения. С одной стороны, это составная часть государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. С другой стороны, обязательное медицинское страхование представляет собой финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг. Необходимо отметить, что в сферу ОМС включено только медицинское обслуживание населения. Возмещение заработка, потерянного за время болезни, осуществляется уже в рамках другой государственной системы - социального страхования - и не является предметом ОМС [24].
Ещё одним важным аспектом в рассмотрении теоретических основ системы обязательного медицинского страхования является вопрос о субъектах (участниках) и объекте медицинского страхования.
В научной литературе объектом медицинского страхования, как правило, называют страховой риск, связанный с затратами на оказание лечебно-диагностических услуг при возникновении страхового случая [16].
В качестве субъектов медицинского страхования Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» определены гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.
1.2 Основные этапы становления системы ОМС в России
В свете изменений законодательства Российской Федерации в сфере здравоохранения в связи с принятием и поэтапным вступлением в силу Федерального Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» и Федерального Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» основные направления модернизации скорой медицинской помощи заложены в изменениях ее нормативно-правовой базы и связаны с рациональным использованием имеющихся ресурсов здравоохранения.
Важный этап в развитии системы скорой медицинской службы (СМП) в Российской Федерации - переход к финансированию в системе обязательного медицинского страхования. Скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) СМП) оказываются в рамках базовой программы ОМС. Финансовое обеспечение скорой медицинской помощи (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи) осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования с 1 января 2013 года Федеральный Закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации».
Таким образом, догоспитальный этап СМП с 1 января 2013 года вступает в новый период своего экономического развития. Переход в ОМС системы СМП будет способствовать обеспечению за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программы ОМС, соблюдению государственных гарантий прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по ОМС в рамках базовой программы ОМС независимо от финансового положения страховщика, созданию условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС.
Тем не менее, реформа эта влечет за собой необходимость рассмотрения многих вопросов, связанных как с переходным этапом, так и с периодом становления новых финансовых механизмов, а также с перспективами дальнейшего развития и совершенствования СМП.
С 1 января 2011 г. вступил в силу Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", в котором определены правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, а также отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС.
В соответствии со Ст. 6 Закона № 326-ФЗ к полномочиям Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, переданным для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации, относится организация обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации в соответствии с требованиями, установленными настоящим Федеральным законом.
1.3 Современная система организации ОМС в России
Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Федеральным законом № 326-ФЗ случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.
Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.