Рассмотрим реализацию мер социальной поддержки отдельным категориям граждан, осуществляемых путем возмещения расходов на оплату лекарственных средств и изделий медицинского назначения за 12 месяцев 2013 года.
Численность льготников, имеющих право на льготы - 93 854 человек, в том числе социальные группы [37]:
- труженики тыла - 21 670 чел.
- репрессированные - 6 705 чел.
- дети до 3 лет - 21 773 чел.
- дети от 3 лет до 6 лет - 4 356 чел.
- прочие заболевания - 39 350 чел.
Расчетная численность работающих граждан, подлежащих дополнительной диспансеризации в 2012 году составляли 43 486 человек, в 2013 году - 46 311 человек.
Диспансеризация проводится 36 амбулаторно-поликлиническими и стационарно-поликлиническими учреждениям, в том числе 21 учреждением здравоохранения, имеющим лицензию на медицинскую деятельность, включая работы по специальностям: «хирургия», «офтальмология», «эндокринология», «неврология», «урология», «акушерство и гинекология», «терапия», «рентгенология» и «клиническая лабораторная диагностика», для осуществления дополнительной диспансеризации работающих граждан. На финансирование дополнительной диспансеризации направляются субсидии из бюджета федерального фонда ОМС. Средства на оплату услуг по дополнительной диспансеризации направляются ТФОМС МО в медицинские организации на основании заключённых договоров.
Средства, полученные учреждениями здравоохранения на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан, направляются ими на оплату труда медицинских работников, участвующих в проведении дополнительной диспансеризации работающих граждан (за исключением врачей-терапевтов участковых, врачей общей (семейной) практики, медицинских сестер участковых врачей-терапевтов участковых, медицинских сестер врачей общей (семейной) практики), и на приобретение расходных материалов, необходимых для проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан.
Итоги 2013 года доказали эффективность проведения контроля за расходованием средств обязательного медицинского страхования. Открытие лицевых счетов лечебных учреждений в казначейском управлении департамента финансов Свердловской области позволило осуществлять оперативный предварительный контроль за целевым и рациональным расходованием средств обязательного медицинского страхования, направляемых на реализацию территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи в Свердловской области, в соответствии с требованиями бюджетного законодательства.
3. Перспективы развития фондов обязательного медицинского страхования в РФ
3.1 Основные направления развития медицинского страхования в Российской Федерации
Несмотря на положительные моменты системы ОМС, действительной реформой переход на ОМС в России за истекшие 15 лет не стал, во-первых, потому, что отсутствовало достаточное финансирование как системы ОМС, так и российского здравоохранения в целом, а во-вторых, в силу непоследовательности преобразований и неполной реализации Закона «О медицинском страховании граждан в РФ» в субъектах Российской Федерации.
Основой системы обязательного медицинского страхования является установление адекватного тарифа отчислений из определенных государством источников. Вместо необходимого размера тарифа (примерно 7 %) в России первоначально была определена лишь его половина - 3,6 % (1998 год), которую впоследствии сократили до 2,8 % (2000 год), (а с 2007 года - 3,1 %) что привело к ежегодному снижению финансирования здравоохранения в системе ОМС на 35 млрд рублей [37].
Реформу начали, но не довели до конца. Старую бюджетную систему лишь частично заменили на страховую.
Задачи по развитию системы ОМС можно сформулировать следующим образом:
1. Совершенствование финансово-кредитных механизмов системы ОМС, а именно:
- повышение финансовой устойчивости системы за счет увеличения или дифференциации тарифа страхового взноса;
- совершенствование способов оплаты медицинской помощи, предоставленной лечебными учреждениями, функционирующими в ОМС;
- контроль за формированием тарифов в ОМС, предусматривающий включение в него защищенных статей расходов (заработная плата медработников, медикаменты, питание больных);
- контроль за целевым и рациональным использованием средств ОМС.
2. Совершенствование законодательного регулирования в сфере оказания медицинской помощи населению, осуществление мер по реализации законодательства о медицинском страховании в РФ, которые предусматривают:
- осуществление контроля за соответствием региональных нормативных актов по вопросам развития системы ОМС федеральному законодательству;
- совершенствование государственного регулирования в области обеспечения населения медикаментами.
3. Совершенствование мер по повышению качества и доступности медицинской помощи населению:
- реализация федеральных и региональных программ по охране здоровья населения;
- активизация деятельности филиалов ТФОМС и страховых медицинских организаций по защите прав застрахованных;
- внедрение новых унифицированных технологий контроля качества медицинской помощи;
- обеспечение персонификации застрахованного населения и объемов оказанных медицинских услуг на основе внедрения унифицированного полиса ОМС.
4. Развитие основных направлений информатизации системы ОМС:
- развитие автоматизированной системы учета и контроля за сбором и расходованием финансовых средств ОМС;
- совершенствование централизованной отраслевой информационно-справочной системы;
- сближение уровней информатизации территориальных фондов;
- продолжение работ по совершенствованию системы сертификации программных продуктов;
- стандартизация и унификация информационного программного обеспечения;
- дальнейшая организация и практическая реализация информационного взаимодействия в регионах совместного развития и эксплуатации информационных систем регионального уровня с Пенсионным фондом, Фондом социального страхования и другими.
Итак, основой системы обязательного медицинского страхования является установление адекватного тарифа отчислений из определенных государством источников, так как значение в 34 % обременительно для многих организаций. Именно это и должно стать основным источником реформирования системы. Помимо этого необходимо совершенствование мер по повышению качества и доступности медицинской помощи населению, а также законодательного регулирования деятельности ФОМС.
3.2 Рекомендации по совершенствованию финансового механизма формирования и использования Фонда обязательного медицинского страхования
В настоящее время главная претензия к ОМС общества и государства в том, что оно так и не обеспечило «достаточного» финансирования медицинских услуг, хотя и спасло здравоохранение от финансового краха. Базовая программа обязательного медицинского страхования не имеет финансовой оценки, тариф платежей в фонды ОМС не имеет расчетного обоснования (в том числе актуарного). К тому же надо добавить, что нет попыток сбалансировать расходы и доходы системы ОМС: не повышаются тарифы ОМС, не согласуется объем услуг по базовой программе с реальными доходами в ОМС.
Финансовые проблемы связаны, прежде всего, с дезорганизацией: во-первых, в базовой программе нет оценок затрат на минимальные потребности в медицинских услугах, во-вторых, принимаются заведомо неисполнимые, но якобы хорошие бюджеты для обеспечения бесплатных услуг вместо малых, но реальных бюджетов. Речь идет как об общих бюджетах, так и о бюджетах системы ОМС. В результате фонды ОМС не имеют средств, а страховщики не могут сформировать резервы или даже оплатить оказанные услуги. Дезорганизация связана также с хроническим пренебрежением экономическим анализом положения в отрасли, то есть государственными органами не ведется реальной оценки спроса и предложения на медицинские услуги.
Частично финансовые проблемы порождены плохо определенными в законодательстве отношениями ОМС и местных бюджетов по поводу платежей на неработающее население. Здесь налицо системный просчет: не удалось разработать процедуру выдачи или регистрации полиса, в рамках которой регулярно подтверждались бы обязательства местного бюджета по страховым платежам (в данном случае на неработающее население) и связь этих обязательств с возможным объемом «бесплатных» медицинских услуг.
Несмотря на известные преимущества страховой организации медицинских услуг, нет оснований утверждать, что она должна быть единственной, неизбежной и общеприменимой: ведь управление рисками требует и наличия страховщиков, и наличия культуры пользования страховыми услугами.
Обратим внимание на специфический эффект ОМС, называемый «ловушкой платежеспособного спроса». Эффект этот связан с услугами, предлагаемыми «бесплатно», то есть финансируемыми за счет налогов. Качество пакета таких услуг в среднем неизбежно остается невысоким. Но одновременно высока цена на схожие платные услуги, воспринимаемые как дополнительные. Это снижает платежеспособный спрос на них. Повысить качество и/или увеличить предложения бесплатных услуг можно только путем увеличения налогов (платежей), так как только за счет дополнительного финансирования можно преодолеть разрыв в оплате труда и стоимости оборудования в платном и бесплатном секторах. Но увеличение налогов вызывает массовый протест, так как налоги не связываются в общественном сознании с услугами, да и фактически рост налогов не гарантирует эффективность их целевого использования. Уменьшить объем «бесплатных» услуг, стимулируя их замещение предложением услуг в платном секторе, еще более затруднительно из-за высоких цен и, главное, заниженного спроса на платные услуги. Таким образом, общество оказывается в ловушке. Ухудшают дело элементы социальной пропаганды, но они только эксплуатируют сложившиеся экономические стереотипы потребления [31].
Выход из этой ситуации не прост: изменение стереотипов потребления можно достичь, только изменив структуру предложения услуг (что требует применения маркетинговых исследований). Принципиальным моментом, постепенно расшатывающим сложившийся стереотип потребления «бесплатных» услуг и недостатка платежеспособного спроса на платные услуги является наличие потребительского выбора. Именно за счет расширения выбора потребитель приучается постепенно к платежам за более качественные услуги. Одновременно следует стимулировать снижение ценового барьера между платными и бесплатными услугами, иначе потребителю трудно «преступить грань» [31].
В действующей модели медицинского страхования содержатся две системные ошибки, затрудняющие этот переход: во-первых, нет выбора между программами обязательного страхования; во-вторых, переход между обязательным страхованием (бесплатными услугами) и добровольным страхованием слишком резок. Закон по-разному описывает эти типы страхования, что делает для страховых фирм практически невозможным предлагать потребителям пакеты услуг, совмещающих оба вида. А это, в свою очередь, и создает хронический недостаток финансов во всей сфере медицинских услуг, который и назвали ловушкой платежеспособного спроса [31].
Обязательное страхование должно предоставлять выгоды работающим или тем, кто платит, иначе система ОМС будет поощрять неплатежи. Система, предлагающая выбор страховых услуг, поощряющая социальную самозащиту, всем кто готов платить, не только защищает этих лиц, но в то же время создает и условия для общего экономического роста страны за счет использования на инвестиционные цели резервных фондов создаваемых за счет страховых платежей.
На основании изложенного предлагаются следующие мероприятия по совершенствованию финансового механизма по формированию и использованию ОМС [31]:
1. Обеспечение сбалансированности объемов медицинской помощи Базовой (территориальной) программы ОМС с ее финансовыми ресурсами. Механизмы осуществления этого важного перспективного направления следующие:
- увеличение ставки страховых взносов в систему ОМС с учетом стоимости «страхового года» работающих граждан;
- отказ от регрессивной шкалы налогообложения фонда оплаты труда (ФОТ) налогоплательщика и переход к плоской шкале налогообложения фонда оплаты труда, независимо от размеров оплаты труда;
- установление четких требований к размеру и механизмам уплаты страховых взносов за неработающее население, вносимых из региональных бюджетов;
- установление единого порядка определения субсидий и дотаций регионам не только из средств ФОМС, но и федерального бюджета.
- увеличение доли государственного финансирования здравоохранения в ближайшие годы не менее чем в 2,5 раза.
2. Внедрение единых, наиболее эффективных способов оплаты медицинской помощи:
- отказ от методов сметного финансирования сети медицинских организаций;
- в первичной медико-санитарной помощи - сочетание подушевого метода финансирования прикрепленного населения, с ориентацией на заинтересованность медицинских работников в улучшении показателей здоровья населения, доступности и результативности не только амбулаторно-поликлинической, но и стационарной медицинской помощи.