Курсовая работа: Роль фондов обязательного медицинского страхования в реализации социальных программ государства

В рамках базовой программы ОМС оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), а также специализированная медицинская помощь в следующих случаях:

1) инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита, которые по-прежнему получают финансовое обеспечение за счет средств бюджета субъекта Федерации;

2) новообразования;

3) болезни эндокринной системы;

4) расстройства питания и нарушения обмена веществ;

5) болезни нервной системы;

6) болезни крови, кроветворных органов;

7) отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;

8) болезни глаза и его придаточного аппарата;

9) болезни уха и сосцевидного отростка;

10) болезни системы кровообращения;

11) болезни органов дыхания;

12) болезни органов пищеварения;

13) болезни мочеполовой системы;

14) болезни кожи и подкожной клетчатки;

15) болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;

16) травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;

17) врожденные аномалии (пороки развития);

18) деформации и хромосомные нарушения;

19) беременность, роды, послеродовой период и аборты;

20) отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

Правительство Российской Федерации вправе при утверждении базовой программы обязательного медицинского страхования устанавливать дополнительный перечень заболеваний и состояний, включаемых в базовую программу обязательного медицинского страхования в качестве случаев оказания медицинской помощи, и дополнительные элементы структуры тарифа на оплату медицинской помощи к установленным Федеральным законом №326-ФЗ.

Базовая программа обязательного медицинского страхования устанавливает требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования (далее - ТП ОМС) - составная часть ТПГГ, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

Участники обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации и медицинские организации осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

2. Особенности доходов и расходов фондов обязательного медицинского страхования в Российской Федерации

2.1 Формирование и расходование средств бюджета Фонда обязательного медицинского страхования

Бюджет - схема доходов и расходов определённого лица (семьи, бизнеса, организации, государства и т. д.), устанавливаемая на определённый период времени, обычно на один год. Бюджет - это важнейшая концепция как в микроэкономике, так и в макроэкономике [21].

Если запланированные доходы бюджета превышают расходы бюджета, то это называется бюджетный профицит (или профицит бюджета). Если запланированные расходы бюджета превышают доходы бюджета, то это называется бюджетный дефицит (или дефицит бюджета). Когда при исполнении бюджета уровень дефицита бюджета превышает установленный при утверждении бюджета показатель, или происходит значительное снижение ожидавшихся доходов бюджета, то представительный орган власти (на основе предложений органа исполнительной власти) принимает решение о введении установленного законом механизма уменьшения расходов. Такое «урезание» запланированных бюджетом расходов называется секвестр.

В таблице 1 приведены данные динамики бюджета ФОМС за период с 2010 года по 2014 год.

Как видно из таблицы 1.1 в 2010 году доходы бюджета ФФОМС превышали его расходы на 6,12 млрд руб., в 2011 году утвержденные расходы бюджета превышали утвержденные доходы бюджета на 33 %, исполненные расходы - на 48,7% и уже в 2011 году наблюдался дефицит бюджета ОМС как утвержденного, так и исполненного: исполнение расходной части составило 91,7%, а фактический дефицит бюджета - 0,36 млрд руб. против утвержденного дефицита в размере - 17,69 млрд руб.

Начиная с 2012 года наблюдалось сокращение как доходной части бюджета, так и расходной. Среднее сокращение доходной части за период с 2012 года по 2014 год составило 11,7 %, расходной части - 12,9 %.

Таблица 1. Показатели бюджета Фонда обязательного медицинского страхования в 2010-2014 гг., млрд руб.

Несмотря на то, что в 2012 году был заложен профицит бюджета в размере 7,35 млрд руб. и превышение исполнения доходной части составило 32,02 млрд руб., фактический исполненный дефицит бюджета 6,09 млрд руб. за счет увеличения расходной части на 45,47 млрд руб. В 2013 году правительство уже не заложило профицит бюджета. И сделав соответствующие выводы, Правительство РФ в бюджете 2014 года утвердило самый больший на 5 лет дефицит бюджета Федерального ФОМС в размере 5 млрд руб. Таким образом, анализ данных таблицы 1 позволяет сделать вывод, что в системе ОМС к 2014 году накопился ряд проблем, и с учетом динамики увеличения доли стареющего населения, и как следствие увеличения спроса на услуги ОМС, и возможно ее необходимо реформировать [31].

В структуре поступлений средств в 2013 году основную долю составляют страховые платежи - 457,30 млрд рублей или 98,0 %. Из них на ведение дела поступило 7,60 млрд рублей, или 1,6 %. В общей сумме расходов страховых медицинских организаций 451,6 млрд рублей (97,0 %) израсходовано на оплату медицинской помощи, оказанной гражданам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования [31].

Расходы на ведение дела составили 7,97 млрд рублей, что на 0,9 млрд рублей больше, чем в 2012 году.

При росте расходов средств на ведение дела в абсолютном выражении, их доля в структуре расходов осталась на уровне 2012 года и составила 1,7 %.

Основными источниками доходов бюджетов ТФОМС до 2014 года являлись налоги, в том числе ЕСН в части, зачисляемой на счета ТФОМС, и страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В 2013 году в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования поступило 551,5 млрд рублей, что на 14,5 млрд рублей (2,7 %) больше, чем в 2012 году. Поступления налоговых платежей составили 162,3 млрд рублей (в том числе ЕСН - 153,1 млрд рублей), что на 140 млн рублей меньше, чем в 2012 году. Поступление средств на обязательное медицинское страхование неработающего населения (с учетом пеней и штрафов) по сравнению с 2012 годом возросло на 11,9 % и составило 200,9 млрд рублей [34].

В 2013 году поступление налоговых платежей в среднем по Российской Федерации на одного работающего гражданина составило 2682,6 рубля (без учета районного коэффициента - 2315,6 рубля, или 57,0 % подушевого норматива финансирования в размере 4059,6 рубля на 2013 год); страховых взносов на одного неработающего - 2445,7 рубля (без учета районного коэффициента - 2111,1 рубля, или 52,0 % подушевого норматива финансирования 4059,6 рубля, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 05.12.2011 № 913 «О программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2013 год)» [34].

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования так же, как и Федеральный фонд, размещают временно свободные средства и средства нормированного страхового запаса в банковские депозиты и государственные ценные бумаги.

Суммы ЕСН или заменяющих его налоговых платежей при специальных режимах налогообложения зачислялись на счет, открытый управлением Федерального казначейства, для последующего распределения средств между федеральным бюджетом и государственными внебюджетными фондами. Управление Федерального казначейства платежными поручениями часть средств, поступивших от ЕСН, перечислялись на счета Федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Средства ТФОМС формируются также за счет поступлений из территориальных бюджетов и Пенсионного фонда Российской Федерации, а также субвенций из Федерального фонда обязательного медицинского страхования. В дальнейшем средства обязательного медицинского страхования поступают из территориальных фондов в страховые медицинские организации для оплаты фактически оказанной медицинской помощи застрахованным.

В 2011 году, когда наблюдалась самое высокое наполнение доходной части бюджета в структуре доходов Фонда ОМС наибольшую долю занимали средства Федерального бюджета, передаваемые бюджету Федерального ФОМС (55,5%) (таблица 2).

Таблица 2. Структура доходов Федерального ФОМС

Наибольший удельный вес в расходах ФОМС занимают расходы на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных ФОМС

в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, включая нормированный страховой запас.

Так в расходной части бюджета на 2014 год эта доля составит 77,3 % (см. таблица 3).

Таблица 3. Структура расходов Федерального ФОМС

Решение о предоставлении средств в соответствии с данными расходами принимает Комиссия Фонда по выравниванию условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования на основе полученных от них заявок.

За счет средств Федерального фонда ОМС финансируются также целевые программы оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Расходы на управление Фондом включают расходы на компьютеризацию системы обязательного медицинского страхования, мероприятия по подготовке и переподготовке кадров, научные исследования, проведение региональных совещаний и конференций, международное сотрудничество, информационно-публицистическую деятельность, содержание аппарата Фонда [38].

Расходы ТФОМС связаны с финансированием территориальной программы обязательного медицинского страхования, включая расходы на ведение дела страховых медицинских организаций, выполнение управленческих функций территориальными фондами (филиалами), на формирование нормированного страхового запаса, а также на финансирование отдельных мероприятий в области здравоохранения.