Материал: Рональд Комер - Основы патопсихологии
Используя новую технику для сканирования, исследователи обнаружили, что у многих людей с шизофренией расширены желудочки мозга — полости в мозге, содержащие цереброспинальную жидкость (Corey-Bloom et al., 1995; Cannon & Marco, 1994). Желудочки с левой стороны их мозга казались значительно больше, чем желудочки с правой стороны (Losonczy et al., 1986). Кроме того, у пациентов с расширенными желудочками мозга наблюдалось большее количество негативных симптомов, меньшее количество позитивных симптомов, меньшая социальная приспособленность до заболевания, более серьезные нарушения когнитивной сферы и меньшая реакция на традиционные антипсихотические препараты (Bornstein et al., 1992; Klausner et al., 1992).
<Психологические заметки. На ранней стадии беременности нейроны могут расти со скоростью 250 000 клеток в минуту (Swerdlow, 1995).>
Возможно, что на самом деле расширенные желудочки мозга свидетельствуют о том, что прилежащие части мозга не сформировались надлежащим образом или были повреждены. Быть может, это и является одной из причин возникновения шизофрении. Действительно, результаты некоторых исследований показывают, что лобные доли пациентов с этим заболеванием имеют меньшие размеры, чем у других людей (Gur & Pearlson, 1993). В коре их головного мозга меньше серого вещества (Barta et al., 1997) и, что может быть самым важным, снижено кровоснабжение мозга (Zemishlany et al., 1996).
Не совсем идентичные близнецы. Человек слева нормален, в то время как его однояйцевый близнец, справа, болен шизофренией. Томограмма, полученная с помощью ядерного магнитно-резонансного сканирования (на заднем плане), демонстрирует, что мозг больного шизофренией в целом меньше, чем мозг его брата, и имеет расширенные желудочки, показанные темным пространством в форме бабочки.
Крупным планом
«Я потеряла их, я хочу, чтобы они вернулись»
Ученый из штата Юта Скотт Кэррир вспоминает свою беседу с женщиной, страдающей шизофренией.
Я добрался до вопроса: «Бывало ли так, что Вы сильно о чем-то беспокоились?». Она ответила, да, она очень сильно беспокоилась, что старейшины церкви Мормонов заберут у нее дочь. Я спросил, почему, и она ответила: из-за того, что она прекратила принимать свои препараты. Она сказала, что принимала их по единственной причине: она рассказала своему епископу, что к ней приходил архангел Гавриил и она занималась с ним сексом. И что затем к ней приходил архангел Михаил и она занималась сексом с ними обоими одновременно, и что с тех пор они соблазняли ее практически каждую ночь. Так что епископ направил ее к доктору, а доктор дал ей таблетки, и она принимала таблетки, и архангелы перестали приходить. Епископ и старейшины сказали ей, что если она будет заниматься сексом с какими-нибудь ангелами, они заберут ее дочь. Я снова спросил ее, отчего она прекратила принимать свои таблетки, и она сказала: «Я одинока, я потеряла их, я хочу, чтобы они вернулись» (Carrier, 1966).
<Вопросы для размышления. Почему некоторые пациенты могут приветствовать появление в своей жизни бреда или галлюцинаций? Как клиницисты могут справляться с сопротивлением лечению, встречающимся у многих больных шизофренией? Была ли эта женщина абсолютно свободна от симптомов шизофрении хотя бы в то время, когда принимала препараты?>
Вирусная инфекция
Что может являться причиной биохимических и структурных аномалий, обнаруженных во многих случаях шизофрении? Различные исследования связывали эти аномалии с генетическими факторами, плохим питанием, внутриутробным развитием, осложнениями при родах, иммунными реакциями и с токсинами (Brown et al., 1996; Susser et al., 1996). Все большее число ученых считают, что аномалии мозга могут быть следствием вирусного заражения во внутриутробный период развития. Они предполагают, что вирусы проникают в мозг эмбриона и остаются неактивными до наступления пубертата или начала взрослости. Затем они активируются изменением гормонального фона или другой вирусной инфекцией и вызывают симптомы шизофрении (Torrey et al., 1993; Torrey, 1991).
Косвенным доказательством вирусной теории является необычно большое количество людей с шизофренией, родившихся зимой (Tam & Sewell, 1995). Причиной может быть возрастание в это время года числа случаев внутриутробного и младенческого вирусного заражения (Sponheim et al., 1997; Torrey, 1991). Более прямое доказательство было получено из исследований, показавших, что матери больных шизофренией болели гриппом во время беременности чаще (особенно во второй триместр), чем матери других людей (Takei, Os & Murray, 1995; Torrey et al., 1994). И наконец, исследования обнаружили антитела к пестивирусам (вирусам чумки), особой группе вирусов, обычно поражающих животных, в крови 40% людей с шизофренией (Torrey et al., 1994; Yolken et al., 1993). Наличие таких антител позволяет предположить, что эти люди были заражены пестивирусами.
Открытия в биохимии, изучении мозговых структур и вирусная теория проливают свет на тайну шизофрении. Но в то же время важно заметить, что у многих людей, имеющих эти биологические проблемы, шизофрения не возникает. Отчего? Возможно, как мы заметили выше, потому что биологические факторы лишь готовят почву для шизофрении, в то время как для возникновения заболевания важно наличие ключевых психологических и социокультурных факторов (Wahlberg et al., 1997).
<Психологические заметки. Человеческий мозг при рождении составляет приблизительно одну четверть от своего окончательного размера; остальное тело составляет одну двенадцатую окончательного размера (Swerdlow, 1995).>
Психологический подход.
Когда исследователи шизофрении стали находить генетические и биологические факторы в 1950-х и 1960-х годах, многие клиницисты отказались от психологических объяснений этого заболевания. Тем не менее в последнее десятилетие психологические факторы снова стали считаться важными деталями в мозаике шизофрении. Основные психологические теории пришли из психодинамической, бихевиористской и когнитивной моделей.
Психодинамическая теория возникновения шизофрении
Фрейд (1924, 1915, 1914) считал, что развитие шизофрении включает два психологических процесса: (1) регрессия к стадии несформированного Эго и (2) попытки восстановить контроль эго. Фрейд предполагал, что когда жизнь слишком сурова или полна лишений — например, когда родители холодны или слишком заботятся о воспитании ребенка — люди, у которых развивается шизофрения, регрессируют к ранней стадии своего развития, к состоянию первичного нарциссизма, когда они заботятся лишь о своих нуждах. Практически полная регрессия ведет к эгоцентричным симптомам, каковыми являются неологизмы, речевая спутанность и бред величия. Регрессировав к такому инфантильному состоянию, как далее утверждал Фрейд, люди пытаются восстановить контроль и войти в контакт с реальностью. В связи с этими попытками возникают другие симптомы шизофрении. Слуховые галлюцинации, например, могут являться попыткой человека подменить утраченное чувство реальности.
Годы спустя знаменитый клиницист, придерживающийся психодинамической теории, Фрида Фромм-Рейчман (Fromm-Reichmann, 1948), развила представление Фрейда о том, что холодные или чрезмерно заботящиеся о воспитании родители могут привести в движение шизофренический процесс. Она описывала матерей людей, страдающих шизофренией, как холодных, доминантных и незаинтересованных в потребностях ребенка. Согласно Фромм-Рейчман, эти матери говорят о своем самопожертвовании, но на самом деле используют детей для удовлетворения собственных нужд. Одновременно практикуя гиперопеку и отвергая ребенка, они дезориентируют его и тем самым готовят почву для шизофренического функционирования. Исследовательница назвала их шизофреногенными (вызывающими шизофрению) матерями.
Теория Фромм-Рейчман, как и теория Фрейда, не получила научных подтверждений. Оказалось, что матери большинства людей, страдающих шизофренией, не подходят под описание шизофреногенных. Действительно, большинство современных сторонников психодинамической теории отвергли взгляды Фрейда и Фромм-Рейчман. Хотя теоретики могут сохранять некоторые из ранних представлений (Spielrein, 1995), все большее их число считает, что биологические аномалии делают определенных людей особенно подверженными сильной регрессии и другим бессознательным действиям, которые могут вносить свой вклад в шизофрению (Mosak & Goldman, 1995).
Шизофреногенная мать — предположительно холодный, доминирующий и безучастный к потребностям других тип поведения. Раньше считалось, что такая мать может спровоцировать развитие шизофрении у своего ребенка.
<Вопросы для размышления. Психодинамические объяснения шизофрении отражают застарелую традицию клиницистов и общества в целом указывать на родителей как на причину возникновения психических расстройств, даже при недостатке доказательств. Почему люди охотно ссылаются на семью и родителей и почему эти объяснения являются столь стойкими?>
Бихевиористская теория возникновения шизофрении
Для объяснения шизофрении бихевиористы обычно ссылаются на обучение методом проб и ошибок и на принцип подкрепления (Liberman, 1982; Ullmann & Krasner, 1975). Они предполагают, что большинство людей учатся в жизни со вниманием относиться к социальным сигналам — например, к улыбкам других людей, к их нахмуренности и к замечаниям. Когда люди отвечают на эти сигналы в социально приемлемой манере, они способны лучше удовлетворять свои эмоциональные потребности и достигать своих целей. Тем не менее некоторые люди не получают подкрепления своему вниманию к социальным сигналам, то ли по причине необычных обстоятельств, то ли из-за социальной неадекватности важных фигур в их жизни. В результате они прекращают обращать внимание на такие сигналы и вместо того концентрируются на нерелевантных сигналах — на яркости света в комнате, на птице над головой или на звучании слова, а не на его значении. По мере того как учащается обращение к нерелевантным сигналам, реакции становятся все более странными. Причудливые реакции привлекают внимание других или приносят другие виды подкрепления, таким образом увеличивая вероятность того, что человек будет снова и снова прибегать к ним.
<Артист балета Вацлав Нижинский. Знаменитый танцор, изображенный здесь в роли из балета «Шехерезада», был болен тяжелой формой шизофрении и провел последние годы своей жизни в психиатрической больнице.>
Доказательства позиции бихевиористов являлись лишь косвенными. Как мы увидим, исследователи обнаружили, что пациенты с шизофренией в состоянии хотя бы как-то научиться уместному вербальному и социальному поведению, если больничный персонал последовательно игнорирует их странные реакции и подкрепляет нормальные реакции сигаретами, едой, вниманием или другими стимулами (Belcher, 1988; Braginsky, Braginsky & Ring, 1969). Если странные вербальные и социальные реакции можно убрать, используя подкрепление, возможно, что они изначально появились путем неправильного научения. Конечно, эффективное лечение не обязательно указывает на причину заболевания.
Когнитивная теория возникновения шизофрении
Основная когнитивная теория возникновения шизофрении соглашается с биологической точкой зрения в том, что люди с шизофренией действительно испытывают странные ощущения — ощущения, вызываемые биологическими факторами. Однако, согласно когнитивной теории, дальнейшие особенности этого заболевания развиваются, когда люди пытаются понять свои необычные ощущения. Впервые столкнувшись с голосами, видениями или иными ощущениями, эти люди обращаются к друзьям и родственникам. Однако друзья, как правило, отрицают существование новых ощущений, и в конце концов страдающие шизофренией приходят к заключению, что другие стараются скрыть правду. Они отвергают любую обратную связь и могут сформировать убеждения (бред), что их преследуют (Garety, 1991; Maher, 1974).
Исследователи установили, что люди с шизофренией на самом деле испытывают сенсорные проблемы и трудности с восприятием. Как мы говорили выше, многие люди с этим заболеванием страдают галлюцинациями, и у большинства имеются проблемы с концентрацией внимания (АРА, 1994; Elkins & Cromwell, 1994). Однако исследователи еще должны предоставить ясные и прямые доказательства мнению когнитивистов, что неверная интерпретация этих сенсорных трудностей действительно порождает синдром шизофрении.
Социокультурный подход.
Социокультурологи считают, что люди с психическими расстройствами являются жертвами социального воздействия. В случае шизофрении это воздействие может выражаться в закреплении социального клейма и в нарушениях в семье. Социокультурное объяснение формирования шизофрении имело большое влияние на психологическую общественность, но исследования не всегда подтверждали его. Хотя социальное воздействие и воздействие семьи считаются важными факторами в формировании этого заболевания, их особая роль еще не определена.
Патология и искусство
Ликантропия
Это когда меня укусила бешеная собака... Когда мне плохо, я чувствую, будто бы я превращаюсь в кого-то другого: мои пальцы цепенеют, словно булавки и иглы воткнуты мне в ладонь; я не могу больше контролировать себя... Я чувствую, что становлюсь волком. Я гляжу на себя в зеркало и вижу, как я меняюсь. Это больше не мое лицо, оно совершенно преображается. Я пристально всматриваюсь, мои зрачки расширяются, и я ощущаю, как на всем моем теле вырастают волосы, а зубы становятся длиннее... Я чувствую, словно моя кожа уже не принадлежит мне (Benezech, DeWitte & Bourgeois, 1989).
Ликантропия, бред превращения в животное, является редким психологическим синдромом. Слово «Ликантропия» произошло от греческих: «ликос» — волк, и «антропос» — человек. По всему миру существуют описания людей, перенявших особенности и манеру поведения волков или других животных. Вера в эти рассказы сохранялась веками. В Средние века ликантропию считали результатом одержимости демоном (Lehmann, 1985).
В некоторых обществах она возникала после применения специальных притираний, возможно, галлюциногенных средств, зачастую используемых в религиозных целях (Levi-Strauss, 1977). В других культурах случаи ее возникновения были тесно связаны с психическими расстройствами, включая шизофрению, расстройства настроения и определенные формы поражения головного мозга.
Упоминания о ликантропии продолжают поддерживать образ оборотня, вонзающего зубы в перепуганного сельского парня на туманных вересковых пустошах Шотландии. Легенда говорила о том, что этот оборотень был ранее укушен другим, и так далее по неразрывной цепочке. Сейчас существуют более логичные объяснения такому типу поведения. Одно объяснение состоит в том, что некоторые люди с ликантропией в действительности страдают врожденным генерализованным гипертрихозом, чрезвычайно редким заболеванием, для которого характерно обильное оволосение лица и верхней части туловища (Maugh, 1995). Другие могут страдать от порфирии, врожденной болезни крови, носители которой также имеют обильное оволосение на лице, а кроме того, очень чувствительны к солнечному свету. Еще одно современное объяснение связывает ликантропию с нарушением активности височных долей мозга, расположенных близко к областям мозга, которые могут отвечать за зрительные галлюцинации.
Вопреки таким многообещающим объяснениям, вера в оборотней и их неестественное происхождение, видимо, будет существовать во всем обозримом будущем. Рассказы об одержимости демонами попросту являются более экзотичными, чем рассказы о врожденных заболеваниях и анормальностях височных долей. Они более подходят для посиделок у костра, как содержание книги, поглощаемой долгой темной ночью, как сюжет фильма, на который идешь с другом. С такими хорошими друзьями не собираются расставаться ни издатели, ни продюсеры. Старые объяснения ликантропии могут отвергаться наукой, но прибыль, которую приносят они, отнюдь не является бредом.
<Плачущий волк? В фильме «Американский оборотень в Лондоне» одержимый человек в ужасе смотрит, как его рука превращается в волчью лапу.>
Закрепление социального клейма
Многие сторонники социокультурной теории считают, что сам диагноз оказывает влияние на особенности шизофрении (Modrow, 1992; Szasz, 1987, 1963). Они предполагают, что общество прикрепляет клеймо «шизофреник» людям, которые не могут следовать определенным нормам поведения. Раз уж это клеймо было приклеено, подтвержденное или нет, оно приобретает статус самореализующегося пророчества, ведущего к развитию многих симптомов шизофрении.
Мы уже разбирали очевидную опасность прикрепления диагностического клейма. В известном исследовании Rosenhan (1973), о котором говорилось в главе 2, восемь нормальных людей обратились в различные больницы для душевнобольных с жалобами на то, что они слышали голоса, произносящие слова «пустой», «полый», «тупой». Им быстро поставили диагноз «шизофрения» и все восемь человек были госпитализированы. Хотя у псевдопациентов вскоре исчезли все симптомы и они вели себя нормально, им с большим трудом удалось избавиться от клейма и выйти из больницы. Они рассказали также, что больничный персонал обращался с ними и другими пациентами так, словно те были невидимками. «Медсестра расстегнула свою форму, чтобы поправить бюстгальтер, в присутствии целой палаты наблюдающих мужчин. Она даже не подумала о том, что соблазнительна. Более того, она не заметила нас». К тому же псевдопациенты описали свое ощущение бессилия, скуки, усталости и отсутствия интереса ко всему. Эксперимент показал, что клеймо «шизофреник» может отрицательно влиять не только на отношение других к «заклейменным» людям, но и на их собственное самочувствие и поведение.