Материал: Рональд Комер - Основы патопсихологии
<Вопросы для размышления. Исследование Розенхан с участием псевдопациентов является одним из наиболее дискуссионных в клинической области. Какие этические, юридические и терапевтические вопросы были затронуты этим исследованием?>
Нарушения в семье
Многие исследования позволяют предположить, что шизофрения, как и некоторые другие психические расстройства, зачастую связана со стрессом в семье (Miklowitz et al., 1995; Velligan et al., 1995). Родители людей с этим заболеванием зачастую (1) чаще ссорятся, (2) имеют большие трудности в общении друг с другом, и (3) относятся к своему ребенку более критично и сильнее опекают его, чем другие родители.
Неблагоприятный семейный климат такого рода может способствовать возникновению шизофрении. Более того, он может способствовать и дальнейшему развитию болезни, а также внести свой вклад в появление рецидивов у выздоравливающих. Специалисты по семейным проблемам давно обнаружили, что некоторым семьям свойственен высокий уровень высказываемых чувств — они часто выказывают критику, неодобрение и враждебность и вторгаются во внутренний мир друг друга. Люди, пытающиеся оправиться от болезни, проживая в такой семье, в четыре раза чаще испытывают рецидив, чем если бы они проживали в семье, где уровень высказываемых чувств ниже (Linszen et al., 1997; Brown et al., 1962).
Уровень высказываемых чувств — уровень критики, неодобрения, враждебности и назойливости, обнаруживаемый в семье.
Следует ли из этого, что стресс в семье способствует возникновению и удержанию шизофрении? Не обязательно. Это может быть тот случай, когда больные с шизофренией разрушают жизнь в своей семье. Поступая так, они сами способствуют возникновению семейных проблем, видимых клиницистам и исследователям (Woo, Goldstein & Neuchterlein, 1997; Rosenfarb et al, 1995).
<Нет, это не «Король». Исследования показывают, что каждый восьмой американец считает, будто Элвис Пресли все еще жив — убеждение, приведшее к многочисленным обнаружениям Элвиса в дешевых универмагах по всей стране и вдохновившее армию людей, выдающих себя за Элвиса. Однако клиницисты вскоре прекратили называть эти убеждения бредом, заметив, что приверженцы Элвиса не очень уверенно держатся за них. Большинству можно доказать, что Элвис на самом деле «покинул мир».>
Хотя социокультурные причины шизофрении, как и психологические причины, нуждаются в дальнейшем изучении, многие нынешние клиницисты считают, что эти факторы играют важную роль в формировании заболевания. Как мы заметили, большинство теоретиков придерживается для объяснения шизофрении модели предрасположенности к стрессу, считая, что генетические и биологические факторы дают предрасположенность к заболеванию, в то время как психологические и социокультурные факторы — толчок к его развитию. Возможно, что биологическая предрасположенность приводит к шизофрении лишь в тех случаях, когда человек сталкивается с сильным душевным потрясением, с рядом неверных подкреплений, со стрессом в семье или с социальным стрессом. Более того, когда шизофрения уже возникла, влияние социального клейма или семейные проблемы могут способствовать ее дальнейшему развитию или удержанию симптомов.
Резюме
Для объяснения возникновения шизофрении предлагался ряд биологических, психологических и социокультурных теорий.
Биологический подход. Биологический подход указывает на генетические, биохимические, структурные и вирусные причины. Исследователи выявили большое число генных нарушений, которые могут предрасполагать людей к формированию шизофрении. Согласно биохимическим исследованиям, мозг людей с Типом I шизофрении может содержать необычно большое число допаминовых рецепторов, в частности рецепторов D-2, что приводит к чрезмерной активности допамина. Другие исследования нашли нарушения мозговых структур у людей с Типом II шизофрении, заключающиеся в расширении желудочков мозга и уменьшении кровоснабжения определенных областей мозга. Наконец, некоторые исследователи считают, что шизофрения связана с вирусом, который проникает в эмбрион и проявляет свою активность лишь в юности или в начале взрослого возраста.
Психологический подход. Основные психологические теории возникновения шизофрении были разработаны в русле психодинамической, бихевиористской и когнитивной моделей. Фрейд считал, что шизофрения влечет за собой регрессию к состоянию первичного нарциссизма, и Фромм-Рейчман предположила, что шизофреногенные матери способствуют образованию этого заболевания. Бихевиористы думают, что люди с шизофренией не смогли научиться распознавать принятые социальные сигналы. Когнитивисты полагают, что пытаясь объяснить себе свои странные ощущения, имеющие биологическую основу, люди с шизофренией приходят к бредовому мышлению. Ни одна из этих теорий не получила серьезной научной поддержки.
Социокультурный подход. Сторонники одной социокультурной теории полагают, что общество ожидает от людей, «заклейменных» как имеющие шизофрению, определенного поведения и что эти ожидания ведут к дальнейшим симптомам. Другая социокультурная точка зрения указывает на нарушения в семье как на причину шизофрении. Исследования еще не выявили специфическую роль этих факторов.
Теория предрасположенности к стрессу. Большинство современных клиницистов считают, что, вероятно, возникновение шизофрении зависит от сочетания биологических, психологических и социокультурных факторов, хотя биологические факторы были определены более точно.
Методы лечения шизофрении.
Как могут пациент и терапевт понимать друг друга, общаясь, в сущности, на разных языках? Многие годы попытки лечения шизофрении приносили лишь разочарование. Лара Джефферсон, молодая женщина с этим заболеванием, писала о своем опыте терапии в 1940-х годах:
Они зовут нас безумцами — а на самом деле они так же противоречивы, как и мы, так же непостоянны и изменчивы. В особенности этот. В один день он смеется и издевается надо мной безжалостно; на другой грустно говорит со мной, а в это утро его глаза заволокло дымкой слез, когда он говорил мне о судьбе, поджидающей нас. Да будь проклят он и вся его премудрость!
Он гудел мне в уши монотонным погребальным голосом: «Слишком сосредоточена на себе — слишком сосредоточена на себе — слишком сосредоточена на себе. Учись думать по-другому...» — И как я могу это сделать? Как — как — могу я это сделать? Черт побери, как я могу это сделать? Я пыталась следовать его указаниям, но не научилась думать иначе ни на йоту. Все усилия были потрачены зря. И как это со мной произошло? (Jefferson, 1948).
Большую часть истории человечества считалось, что таким пациентам с шизофренией, как эта женщина, помочь невозможно. Это заболевание и сейчас является чрезвычайно сложным для лечения, но клиницисты теперь достигают куда больших успехов, чем в прошлом (Lindstrum, 1996). По большей части такое положение вещей существует благодаря антипсихотическим препаратам, лекарственным средствам, которые помогают многим людям с шизофренией ясно мыслить и получать пользу от терапии, которая ранее была практически бесполезна для них (Lieberman et al., 1996). Обзор того, как прогрессировали с годами методы лечения, поможет нам понять природу, проблемы и перспективы современных подходов.
Лечение в условиях стационара в прошлом.
Более чем половину XX века людей с шизофренией помещали в лечебные учреждения, обычно муниципальные. Поскольку на пациентов с этим заболеванием не действовала традиционная терапия, цель подобных учреждений состояла в ограничении действий больных и предоставлении им еды, убежища и одежды. Пациенты редко видели врачей и, в общем, были заброшены. Со многими жестоко обращались. Как это ни странно, такое положение дел началось с добрых намерений.
Первые действия по помещению больных в специальные лечебные клиники начались в 1793 году, когда французский врач Филип Пинель (Philippe Pinel) «высвободил сумасшедших из цепей» в приюте для умалишенных Ла Бисетр (La Bicetre) и ввел практику «гуманного лечения» (см. главу 1). Впервые за столетия к пациентам с тяжелыми нарушениями стали относиться как к человеческим существам, о которых нужно заботиться с добротой и сочувствием. Когда идеи Пинеля распространились по Европе и Соединенным Штатам, они привели к возникновению многочисленных психиатрических больниц, где больше, чем в приютах, заботились о людях с тяжелыми психическими нарушениями (Goshen, 1967).
<«Это наш долг — избавить ни в чем не повинного душевнобольного от непрекращающегося помешательства, если это в наших силах. Предоставлять его самому себе — жестоко по отношению к нему». — Редакционная статья, «Психиатр и невропатолог», 1883 (из Geller, 1972)>
Эти новые психиатрические больницы были предназначены для защиты пациентов от напряжения повседневной жизни и обеспечивали им благотворную психологическую среду, в которой они могли тесно работать с терапевтами (Grob, 1966). Закон даже предписывал всем штатам основывать общественные психиатрические учреждения, государственные больницы для пациентов, которые не могли оплатить пребывание в частных клиниках. Но в итоге у системы государственных больниц возникли серьезные проблемы. В период между 1845 и 1955 годами в Соединенных Штатах открылось около 300 больниц. Число госпитализированных пациентов на каждый взятый день выросло с 2000 человек в 1845 году до приблизительно 600 000 в 1955 году. Из-за этого палаты переполнились, требования для приема продолжали повышаться, и государственное финансирование не могло обеспечить увеличивающуюся потребность во врачах.
Больничное устройство, ограничивающее движения. Когда государственные больницы по всем Соединенным Штатам переполнились, в них стали все чаще прибегать к механическим устройствам для контроля за пациентами. Например, в Байберрийской (Byberry) государственной больнице в Филадельфии буйных пациентов часто привязывали к кроватям. Эта процедура использовалась вплоть до 1950-х годов.
Приоритеты государственных психиатрических больниц и качество оказываемой ими помощи изменились за эти 110 лет. В связи с переполнением больниц и нехваткой персонала акценты сместились с оказания гуманитарной помощи на поддержание порядка в больницах. Произошла регрессия к периоду приютов для умалишенных: буйных пациентов ограничивали в движениях и грубо с ними обращались исчезла забота о каждом в отдельности. Пациентов переводили в задние палаты или палаты для хронически больных, если в их состоянии некоторое время не наблюдалось улучшения (Bloom, 1984). Большая часть пациентов в этих палатах страдала от шизофрении (Hafner & an der Heiden, 1988). Задние палаты, в сущности, были складами людей, наполненными безнадежностью. Персонал больниц часто обращался с пациентами с помощью смирительных рубашек и наручников. Более «прогрессивные» формы лечения включали медицинские методы, например, лоботомию.
Усовершенствованное лечение в условиях стационара.
В 1950-х годах клиницисты разработали два институционных подхода, которые наконец могли помочь пациентам, жившим в больницах годами: терапию средой, основанную на гуманистических принципах, и жетонную систему, основанную на принципах бихевиоризма. Данные методики, в частности, помогли возродить внимание к каждому пациенту и улучшить представления пациентов о себе — проблемные области, ухудшенные помещением в больницу. Эти подходы вскоре были приняты многими учреждениями и теперь являются стандартными для лечения в условиях стационара.
Терапия средой
Принцип, лежащий в основе терапии средой, состоит в том, что учреждения могут помочь пациентам достичь клинического прогресса путем создания социального климата или среды, которая помогает человеку обрести самоуважение, чувство личной ответственности и деятельность, имеющую значение. В такой среде пациентам часто предоставляется право вести свою собственную жизнь и принимать свои собственные решения. Они могут принять участие в управлении больницей и работать вместе с персоналом, устанавливая правила и принимая решения о наказаниях. Создается атмосфера взаимоуважения, поддержки и открытости. Пациенты могут также участвовать в особых проектах, занятиях и в активном отдыхе.
<Пренебрежение в больницах. Лечение в условиях стационара стало более гуманным в странах всего мира, хотя кое-где все еще существует ужас приютов и переполненных государственных психиатрических больниц. Это душераздирающее зрелище сфотографировано в психиатрической больнице на юге Филиппин.>
Терапия средой — гуманистический подход к лечению в условиях стационара, основанный на убеждении, что учреждения могут способствовать выздоровлению пациентов путем создания атмосферы, дающей самоуважение, чувство личной ответственности и имеющую смысл деятельность.
Короче говоря, их дневной распорядок был похож на жизнь за пределами больницы.
Программы такого типа были введены в учреждениях всего Запада. Они имели некоторые различия, но, как минимум, персонал старался укреплять взаимоотношения (особенно отношения в группах) между пациентами и персоналом, поддерживать активность пациентов и их уверенность в возможности достижения своих целей.
Лонгитюдные исследования показали, что в больницах, где практикуется терапия средой, у пациентов с шизофренией часто наступает улучшение, и из больниц выходит больший процент таких людей, по сравнению с пациентами больниц, где в основном применяется ограничение свободы (Paul & Lentz, 1977; Cumming & Cumming, 1962). Однако многие из прошедших терапию средой не избавляются от своего дефекта и должны жить после выхода из больницы в спокойной обстановке. Несмотря на эти ограничения, терапия средой применяется во многих учреждениях, часто в сочетании с другими лечебными подходами (Dobson et al., 1995; Ciompi et al., 1992).
Жетонная система
В 1950-х годах бихевиористы открыли, что систематическое применение в больничных отделениях техник оперантного обусловливания может способствовать изменению поведения пациентов с шизофренией (Aylon, 1963; Aylon & Michael, 1959). Программы, в которых использовались подобные техники, были названы программами жетонной системы.
В жетонной системе пациенты получают подкрепление каждый раз, когда ведут себя приемлемым образом, и не получают подкрепления, когда их поведение неуместно. Непосредственной наградой за приемлемое поведение обычно являются жетоны, которые могут быть впоследствии обменены на еду, сигареты, больничные привилегии и другие приятные вещи, таким образом создавая «жетонную систему». Приемлемое поведение, как обычно указывается, заключается в уходе за собой (в застилании постели, в одевании), в посещении трудовых программ, в нормальной речи, в следовании правилам, установленным в отделении, и в демонстрации самоконтроля.
Программа жетонной системы — программа, разработанная бихевиористами, по которой желательное поведение пациента систематически подкрепляется в течение всего дня награждением жетонами, которые можно обменять на вещи или привилегии.
Исследователи нашли, что жетонная система способствует изменению шизофренического (или подобного ему) поведения (Emmelkamp, 1994; Belcher, 1988). В одной очень успешной программе Гордон Паул и Р. Л. Ленц (Paul & Lentz, 1977) установили в больнице такую жетонную систему для двадцати восьми пациентов, длительно страдавших шизофренией. Большинство пациентов, участвовавших в этой программе, достигли больших успехов. По окончании программы, спустя четыре с половиной года, 98% пациентов были выпущены, как правило, в приюты. Для сравнения, такого улучшения достигли 71% пациентов, участвовавших в терапии средой, и 45% пациентов, получавших лечение в условиях лишения свободы действий.