может возникать одновременно с диареей или предшествовать ей, носить повторный или многократный характер на протяжении 1-2 дней.
Поражение ЖКТ протекает по типу гастроэнтерита или (реже) энтерита. Диарейный синдром при ротавирусной инфекции является одним из наиболее важных и постоянных проявлений, в ряде случаев определяющих клиническую картину заболевания. Стул обильный, водянистый, пенистый, желтого цвета, без видимых патологических примесей, или с небольшим количеством прозрачной слизи, иногда отмечается характерный кислый запах испражнений. Частота стула в среднем не превышает 4–5 раз в сутки, но у детей младшего возраста может достигать 15–20 раз.
Продолжительность диареи в среднем колеблется от 3 до 7 дней, но может сохраняться и более продолжительное время (до 10-14 дней, чаще у детей раннего возраста). Для ротавирусной инфекции характерно сочетание диареи с явлениями метеоризма, которые наиболее выражены у детей первого года жизни.
Болевой абдоминальный синдром при ротавирусной инфекции появляется в дебюте заболевания. Абдоминальные боли различной степени выраженности могут носить разлитой характер или локализоваться в верхней половине живота, также могут встречаться эпизоды схваткообразных болей.
Синдром дегидратации. Тяжесть течения ротавирусного гастроэнтерита определяется объемом патологических потерь жидкости с рвотой и диарей и развитием эксикоза I–II, реже II-III степени. Степень эксикоза у больных зависит не только от выраженности патологических потерь жидкости и электролитов, а также от адекватности проводимой регидратационной терапии.
Синдром катаральных изменений. У 60–70% больных при ротавирусной инфекции имеют место катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, которые могут предшествовать дисфункции кишечника. Респираторный синдром характеризуется умеренной гиперемией и зернистостью задней стенки глотки, мягкого неба и небных дужек, заложенностью носа, покашливанием. Однако наличие катаральных явлений в ряде случаев может быть обусловлено сопутствующей респираторной вирусной инфекцией, особенно в период сезонного подъема заболеваемости ею.
Ротавирусный гастроэнтерит у детей раннего возраста имеет некоторые особенности. У детей раннего возраста в острый период ротавирусной инфекции на фоне фебрильной температуры возможно развитие судорожного синдрома. Судороги чаще тоникоклонические, носят генерализованный характер, сопровождаются потерей сознания и обусловлены развитием энцефалической реакции. Немаловажная роль в генезе судорожного синдрома принадлежит метаболическим и электролитным нарушениям, развивающимся при тяжелом обезвоживании.
Недоношенные и новорожденные дети редко болеют манифестными формами ротавирусной инфекции, однако при развитии вспышек с массивным инфицированием у них могут развиться тяжелые формы заболевания, протекающие с резким обезвоживанием, быстро приводящим к неблагоприятному исходу.
Осложнения. Осложнения ротавирусного гастроэнтерита делятся на специфические и неспецифические. К специфическим относятся: синдром дегидратации и гиповолемический шок. Неспецифические осложнения обычно вызваны развитием интеркуррентных заболеваний (пневмония, отит, цистит) и поражением сердечно-сосудистой системы (кардиомиопатия).
Доказана связь перенесенного в раннем детском возрасте ротавирусного гастроэнтерита с манифестацией атопических заболеваний у детей.
Исход ротавирусной инфекции в большинстве случаев благоприятный. Заболевание заканчивается выздоровлением за 5-12 дней. Летальный исход при ротавирусной инфекции может наступить из-за развития гиповолемического шока, чаще на фоне поздно начатой или неадекватно проводимой терапии.
4.3.2 Классификация ротавирусного гастроэнтерита. Международная классификация болезней X пересмотра (МКБ X):
А08.0 – ротавирусный энтерит.
I. Клиническая классификация. На сегодня общепринятой клинической классификации ротавирусной инфекции нет. Выделяют типичные (гастрит, гастроэнтерит, энтерит) и атипичные (стертая, бессимптомная) формы, а также вирусоносительство.
По тяжести течения выделяют легкие, среднетяжелые и тяжелые формы заболевания. Критериями тяжести при ротавирусном гастроэнтерите являются степень поражения
ЖКТ и выраженность общеинфекционных симптомов, наличие осложнений По характеру течения - гладкое и негладкое, в том числе с обострениями и рецидивами.
По продолжительности заболевания и его исходу — острое (до 1 месяца), затяжное (до 3-х месяцев), хроническое (более 3-х месяцев).
В типичном случае ротавирусный гастроэнтерит характеризуется доброкачественным циклическим течением и наличием симптомокомплекса, характерного для этого заболевания, а также обнаружением антигена возбудителя в фекалиях или обнаружением нуклеиновых кислот ротавирусов в кале.
Катипичным формам ротавирусного гастроэнтерита относятся:
стертая и субклиническая формы протекают со слабо выраженными и быстро проходящими симптомами, диагностируется преимущественно в эпидемических очагах;
бессимптомная форма протекает с отсутствием клинических симптомов болезни, но с нарастанием титров специфических антител в крови, выявляется в очагах инфекции;
носительство ротавирусов может быть реконвалесцентным (после перенесенного острого ротавирусного гастроэнтерита), транзиторным (выявляется у здоровых лиц в очагах инфекционных диарей) и хроническим (более 3-х месяцев).
Легкая форма (20-40%) ротавирусного гастроэнтерита характеризуется лихорадочной реакцией до 38°С, умеренными симптомами интоксикации, слабовыраженным болевым абдоминальным синдромом и диарейным синдромом до 4-5 раз в сутки.
Среднетяжелая форма (40-70%) характеризуется лихорадкой с повышением температуры до 39,5°С, потливостью, а также симптомами интоксикации: слабостью, головокружением, недомоганием, миалгиями.
Поражение ЖКТ характеризуется развитием диареи с частотой стула до 10-18 раз в сутки. Стул обильный, жидкий, водянистый, иногда отмечается примесь прозрачной слизи Отмечается тошнота и рвота, нередко повторная. Диарея сопровождается болями в животе, иногда - схваткообразными. Болевой синдром может продолжаться от нескольких часов до нескольких дней. При пальпации живота отмечается разлитая болезненность по ходу кишечника, урчание.
Тяжелая форма ротавирусного гастроэнтерита может характеризоваться выраженными симптомами интоксикации. При превалировании симптомов общей интоксикации,
температура повышается до 40°С и выше, часто у больного возникает озноб, резко ухудшается общее состояние. Рвота чаще многократная, присоединяются боли в животе и обильный водянистый стул с кислым запахом более 20-25 раз в сутки. Быстро прогрессируют симптомы дегидратации.
Тяжесть течения острого гастроэнтерита можно оценивать по модифицированной
Баллы |
0 |
1 |
2 |
3 |
Продолжительность диареи |
0 |
1-96 |
97-120 |
≥ 121 |
|
в час |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Максимальная частота стула |
0 |
1-3 |
4-5 |
≥ 6 |
|
в сутки (в течении болезни) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Продолжительность рвоты в |
0 |
1-24 |
25-48 |
≥ 49 |
|
час. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Максимальное |
число |
0 |
1 |
2-4 |
≥ 5 |
эпизодов рвот (в течении |
|
|
|
|
|
болезни) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Максимальная |
температура |
< 37,0°C |
37,1-38,4 °C |
38,5-38,9°C |
≥ 39,0°C |
тела |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Состояние |
здоровья, |
0 |
- |
Первичная |
Неотложная |
требующее последующего |
|
|
помощь |
помощь |
|
лечения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лечение |
|
нет |
- |
Регидратация |
Госпитализация |
|
|
|
|
|
|
В настоящее время часто наблюдаются субклинические и стертые формы ротавирусной инфекции. При стертой форме заболевание начинается постепенно, без повышения температуры. Общее состояние, как правило, не нарушено. Изменения характера стула выражены незначительно, фекалии кашицеобразные, частота стула не превышает 1–3 раз в сутки. Субклиническая форма РВИ может протекать и при полном отсутствии изменений со стороны кишечника и характеризоваться недомоганием и легкими диспепсическими изменениями.
Гемограмма при ротавирусной инфекции не имеет специфических особенностей. Так же, как и при многих вирусных инфекциях, она характеризуется последовательной сменой умеренного лейкоцитоза и нейтрофилеза острого периода на лейкопению и лимфоцитоз.
Изменения в анализах мочи регистрируются преимущественно у больных тяжелыми формами и также неспецифичны: отмечается умеренное повышение количества лейкоцитов, реже эритроцитов, возможно появление белка и гиалиновых цилиндров.
Изменения копроцитограммы соответствуют поражению тонкого кишечника и заключаются в обнаружении большого количества перевариваемой и неперевариваемой клетчатки, нейтрального жира, зерен крахмала, мышечных волокон. Слизь, примесь лейкоцитов и эритроцитов наблюдается редко.
4.3.3 Структура заболеваемости клинических форм
Ротавирусным гастроэнтеритом болеют люди любого возраста, но максимальная заболеваемость отмечается у детей первых двух лет жизни (с максимум от 6 до 18 месяцев), людей пожилого возраста и иммунокомпрометированных лиц.
Более 95% случаев РВИ в мире вызываются 5 серотипами: P8G1, P8G3, P8G4, P4G2 и P8G9. Циркулирующие штаммы ротавирусов изменяются от года к году и от региона к региону. Подавляющее большинство случаев (от 50% до 70% и более) заболевания ассоциируется с серотипом G1, однако в определенных странах могут преобладать другие серотипы (G3 – в Мексике, G9 – в Японии, Австралии, Италии).
В регионах России преобладают различные серотипы ротавирусов, но наиболее часто встречаются G1P8 и G4P8. В настоящее время на европейской территории России наблюдается смена доминирующего серотипа, что приведет к прогнозируемому росту заболеваемости РВИ в течение ближайших 2-х лет.
Установлена связь между возможностью развития ротавирусной инфекции и системой
HLA. Присутствие антигенов HLA А26, HLA А2-А26, HLA В8-В27, HLA В14-В35, HLA А2-
В14, HLA А26-В16 увеличивает относительный риск заболевания в 3-15 раз. Наличие антигенов HLA А2-В40 – оказывает протективное влияние и предотвращает развитие болезни. Легкие формы ротавирусного гастроэнтерита чаще наблюдаются у детей с антигенами HLAВ17, а среднетяжелые и тяжелые формы – при наличии HLAА26, HLAВ14.
Диагностика ротавирусного гастроэнтерита проводится путем сбора анамнеза, клинического осмотра, дополнительных методов обследования и направлена на определение нозологии, ведущего в клинике синдрома и клинической формы, тяжести состояния и показаний к лечению, а также направлена на выявление в анамнезе факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения или, требующие коррекции лечения. Такими факторами могут быть:
-наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечения;
-неадекватное психо-эмоциональное состояние пациента перед лечением;
-угрожающие жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического заболевания, требующее привлечение специалиста по профилю;
-отказ от лечения.
4.5 Клиническая дифференциальная диагностика заболевания
Ротавирусный гастроэнтерит необходимо дифференцировать с бактериальными пищевыми отравлениями (стафилококковым токсином, токсином C. perfrigens, токсином B. cereus), от острых кишечных инфекций, обусловленных другими возбудителями (сальмонеллами, кампилобактерами, диареегенными эшерихиями, норовирусами, аденовирусами, астровирусами и т.д.).
При многократных рвотах с развитием синдрома дегидратации и ацидоза необходимо проводить дифференциальный диагноз с впервые выявленным сахарным диабетом с кетоацидозом. При сильных болях в животе исключают острый аппендицит, псевдотуберкулез и иерсиниоз, инвагинацию кишечника и др.
4.5.1 Клинические критерии диагностики ротавирусного гастроэнтерита.
Диагностика ротавирусного гастроэнтерита основывается на клиникоэпидемиологических данных. Выявление у больных сочетания поражения желудочнокишечного тракта с преимущественным вовлечением в патологический процесс тонкой кишки и симптомов интоксикации, сопровождающееся быстрым развитием синдрома дегидратации, имеет ключевое значение в диагностике различных форм заболевания. Важную роль играют и данные эпиданамнеза.
|
|
Таблица 1 |
|
|
|
|
|
Признак |
Характеристика |
Сила* |
|
Лихорадка |
Различной выраженности и длительности |
С |
|
Синдром эндогенной |
Вялость, слабость, адинамия, отказ от еды |
С |
|
интоксикации |
|
|
|
Синдромы поражения |
Гастроэнтерит, гастрит, энтерит |
В |
|
ЖКТ |
|
|
|
Синдром дегидратации |
Выраженная и быстро прогрессирующая |
В |
|
|
дегидратация |
|
|
Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.
4.5.2Критерии оценки степени тяжести заболевания по клиническим признакам
•выраженность поражения ЖКТ;
•наличие и выраженность синдрома рвот;
•выраженность общеинфекционных симптомов;
•поражение внутренних органов с недостаточностью их функции;
•развитие гиповолемического шока;
•развитие других осложнений ротавирусного гастроэнтерита
|
|
|
Таблица 2 |
|
|
|
|
|
|
Признак |
Легкая степень |
Средняя степень |
Тяжелая степень |
|
|
тяжести |
тяжести |
тяжести |
|
|
|
|
|
|
Выраженность и |
Отсутствует или |
Умеренной |
Выражена, |
|
длительность |
минимальная |
выраженности, |
более 5 дней |
|
интоксикации |
выраженность, 1 день |
3-5 дня |
|
|
|
|
|
|
|
Выраженность и |
Повышение |
Повышение |
Повышение |
|
продолжительность |
температуры до 38°С, |
температуры более |
температуры более |
|
лихорадки |
длительность до 1-3 |
38,0°ₒС, длительность |
39,5°ₒС, длительность |
|
|
дней |
3-5 дней |
более 5 дней |
|
Поражение ЖКТ |
Рвота 2-5 раз, |
Рвота многократная |
Многократная рвота |
|
|
продолжительность 1- |
до 10-12 раз, |
более 3-х дней. |
|
|
2 дня. Жидкий стул 1- |
продолжительность 2- |
Жидкий стул более 5 |
|
|
3 дня; кратность |
3 дня. Жидкий стул 3- |
дней; кратность |
|
|
диареи 2-5 раз. |
5 дней; кратность |
диареи более 15 раз. |
|
|
|
диареи 5-15 раз. |
|
|
|
|
|
|
|
Степень |
отсутствует |
I, I-II степени |
II-III, III степени |
|
выраженности |
|
|
|
|
синдрома |
|
|
|
|
дегидратации |
|
|
|
|
Обратное развитие |
К 2-3 дню |
Клинические |
Клинические |
|
симптомов |
|
симптомы |
симптомы |
|
|
|
сохраняются 4-5 дней |
сохраняются более 5- |
|
|
|
|
7 дней |
|
|
|
|
|
|
Осложнения |
Нет |
Возможны |
Имеются |
|
|
|
|
|
|
При ротавирусном гастроэнтерите тяжесть состояния больного определяется наличием
ивыраженностью ряда патологических синдромов: синдрома локальных изменений: тошнота, рвота метеоризм, диарея, болевой абдоминальный синдром; синдрома дегидратации
иметаболического ацидоза.
Взависимости от возраста у пациента преобладает тот или иной синдром. Тяжесть течения ОКИ у детей в первую очередь определяется развитием обезвоживания.
Причиной частого возникновения дегидратации (эксикоза) у детей принято считать анатомо-физиологические особенности, обуславливающие быстрый срыв адаптационных механизмов и развитие декомпенсации функций органов и систем в условиях инфекционной патологии, сопровождающихся потерей воды и электролитов.
Факторы, способствующие развитию синдрома дегидратации у детей:
высокая потребность в воде, в два-три раза превышающая потребность взрослых в пересчете на единицу массы; физиологическая напряженность обменных процессов,