Материал: Савельева Акушерство 2000

Глава 29

ОРГАНИЗАЦИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Система организации акушерской и гинекологической помощи должна быть построена таким образом, чтобы обеспечивать лечебно-профилактической помощью беременных, рожениц, родильниц и гинекологических больных, способствовать сохранению репродуктивного здоровья женщины; кроме того, должны функционировать службы планирования семьи.

В настоящее время основными задачами акушеров и гинекологов явля­ются:

а) уменьшение материнской заболеваемости и смертности;

б) снижение перинатальной и младенческой заболеваемости и смерт­ ности;

в) работа по планированию семьи, профилактике абортов, лечению бесплодия;

г) профилактика злокачественных заболеваний женских половых орга­ нов;

д) снижение гинекологической заболеваемости;

е) оказание социально-правовой помощи.

29.1. Амбулаторная акушерско-гинекологическая помощь

Женская консультация, являясь основным амбулаторным учреждением, ока­зывающим акушерско-гинекологическую помощь, входит в структуру поли­клиники, медико-санитарной части или родильного дома, реже является самостоятельной.

Женские консультации проводят профилактические мероприятия, на­правленные на сохранение здоровья женщины, предупреждение осложнений беременности. Важным разделом работы женских консультаций являются предупреждение абортов, распространение знаний по контрацепции, сани-тарно-просветительская работа, направленная на формирование здорового образа жизни женщин.

Как правило, женские консультации объединены с родовспомогательным учреждением, гинекологическим стационаром, что дает возможность осущест­влять преемственность в наблюдении за беременными, родильницами и гинекологическими больными. Данные о наблюдении за беременными (об­менная карта или выписка из "Индивидуальной карты") направляются в стационар, где после лечения или родов составляется подробная выписка из истории родов (болезни), которая снова поступает в амбулаторное звено.

Учреждения по наблюдению за беременными должны быть связаны с противотуберкулезным, кожно-венерологическим, онкологическим диспан-

779

серами. В консультациях обеспечивают прием терапевта, стоматолога, вене­ролога, окулиста, эндокринолога, психотерапевта, проводят физиопсихопро-филактическую подготовку к родам, консультации по социально-правовым вопросам (консультации юриста).

В крупных городах выделяются базовые, лучшие по организационным формам работы и оснащению консультации, которые осуществляют кон­сультативную помощь и распространяют передовой опыт работы.

В базовых консультациях организуются специальные кабинеты или вы­деляется время для приема женщин, страдающих бесплодием, экстрагени-тальными (сердечно-сосудистыми, эндокринными и др.) заболеваниями во время беременности и вне ее, изосерологической несовместимостью крови матери и плода, невынашиванием.

Специальная помощь женщинам оказывается также в медико-генети­ческих консультациях.

Задачи медико-генетической консультации следующие: 1) диагностика генетически обусловленных заболеваний; 2) выявление, учет, динамическое наблюдение за лицами с активно выраженными наследственными заболе­ваниями; 3) консультация больных, страдающих наследственными болезня­ми, и их родственников по поводу возможности выявления у них больного потомства; 4) оказание консультативной помощи сотрудникам медицинских учреждений и отдельным врачам по вопросам медицинской генетики.

Основные качественные показатели работы женской консультации — своевременность (до 12 нед) поступления беременной под наблюдение; выявление гестозов и других осложнений беременности; своевременность госпитализации беременных группы риска: с узким тазом, тазовым предле-жанием, поперечным положением плода, крупным плодом, многоплодием, рубцом на матке, с резус-конфликтом, первородящие в возрасте старше 30 лет, а также с экстрагенитальными заболеваниями; процент применения специальных методов обследования и лечения; организация специализиро­ванных приемов.

Каждое амбулаторно-поликлиническое отделение для наблюдения за беременными должно быть оснащено лабораторной службой, кабинетами функциональной (УЗИ, КТГ, ЭКГ) и рентгенологической диагностики, фи­зиотерапевтическим отделением.

Лечебно-профилактическая помощь беременным строится по диспан­серному принципу, т.е. на основании активного наблюдения. Благоприят­ный исход беременности во многом зависит от обследования в ранние сроки, в связи с чем важна ранняя явка пациенток — до 11 — 12 нед бере­менности. При этом решается вопрос о возможности продолжения беремен­ности у больных с экстрагенитальными заболеваниями или у женщин с осложненным акушерско-гинекологическим анамнезом. При первом обра­щении беременной в женскую консультацию на нее заводят "Индивидуаль­ную карту беременной и родильницы", куда заносят все анамнестические и текущие данные наблюдения.

В первой половине беременности женщина посещает врача 1 раз в месяц, во второй — 2 раза в месяц. Женщины группы высокого риска должны посещать врача 1 раз в 10 дней.

Индивидуальная карта наблюдения помещается в "гнездо", которое соответствует дню ее будущей явки. Если беременная не является в назна-

780

ченный срок, то ее вызывают к врачу или на дому ее посещает акушерка, т.е. осуществляется активный патронаж.

При выявлении ухудшения состояния беременной, страдающей экстра-генитальными заболеваниями, или развитии осложнений беременности па­циентку на протяжении беременности необходимо госпитализировать (иног­да несколько раз) либо в терапевтическое отделение, либо (чаще) в палату патологии беременных родильного дома. Для госпитализации целесообразно использовать специализированные родовспомогательные учреждения.

Развитие и исход беременности и родов в значительной степени опре­деляются наличием факторов, которые неблагоприятно влияют на мать и плод. Своевременное выявление факторов риска нарушений состояния плода и беременности позволяет осуществлять дифференцированный подход к оказанию акушерской и неонатологической помощи, а также уменьшить перинатальные потери.

При первом обращении беременной в женскую консультацию необхо­димо определить степень риска развития акушерской и перинатальной па­тологии. Детальное обследование различными специалистами позволяет отне­сти беременную к определенной группе риска (или исключить его) и наметить индивидуальный план ведения пациентки в женской консультации.

Все факторы риска развития перинатальной патологии разделены на две группы — антенатальные и интранатальные. К антенатальным факторам от­носятся: 1) социально-биологические (юный и пожилой возраст беремен­ных, вредные привычки, профессиональные вредности, низкий уровень культуры, конституция родителей); 2) особенности акушере ко-гинекологи­ческого анамнеза; 3) экстрагенитальные заболевания; 4) осложнения насто­ящей беременности; 5) нарушение состояния плода. Интранатальные фак­торы риска оказывают неблагоприятное влияние во время родов, их дейст­вие обусловлено состоянием матери, плода и плаценты.

По мере увеличения гестационного срока число беременных женщин группы высокого риска возможных осложнений для матери и плода возрас­тает более чем в 2 раза. Степень риска определяется суммой баллов. Балль­ная оценка факторов риска позволяет определить вероятность неблагопри­ятного исхода и удельный вес каждого фактора в развитии осложнений беременности. Разработанные шкалы (схемы) используются в основном для прогноза перинатальной патологии и ее предупреждения. К группе беремен­ных высокого риска относят женщин с суммарной оценкой перинатальных факторов 10 баллов и более, к группе среднего риска — 5—9 баллов, низкого — до 4 баллов.

29.2. Стационарная акушерская помощь

Организация работы в акушерских стационарах осуществляется по единому принципу в соответствии с принятыми в стране положениями. Общую врачебную помощь оказывают в участковой больнице с акушерскими койками; квалифицированную врачебную помощь — в районных, центральных район­ных больницах, городских родильных домах; многопрофильную квалифициро­ванную и специализированную — в родильных отделениях многопрофиль­ных больниц, акушерских отделениях областных больниц, межрайонных акушерских отделениях на базе крупных ЦРБ, в перинатальных центрах.

781

Основные качественные показатели работы родильного дома: материн­ская заболеваемость и смертность; перинатальная заболеваемость и смерт­ность; родовой травматизм детей и матерей.

Разнообразие типов акушерских стационаров предусматривает их диф­ференцированное использование.

Целесообразно выделить акушерские стационары 3 уровней в зависи­мости от степени риска развития перинатальной патологии.

В отделение участковой больницы, сельской ЦРБ (I уровень) целесооб­разно направлять повторнорожающих (до 3 родов включительно) с неотя-гощенным акушерским анамнезом и первобеременных без акушерских ос­ложнений и экстрагенитальной патологии.

В родильное отделение городской ЦРБ, городской родильный дом (II уровень) направляют беременных с экстрагенитальными заболеваниями, гестозом, повышенным перинатальным риском, осложнениями во время данной или предыдущих беременностей.

В акушерские отделения областной или многопрофильной больницы, специализированный акушерский стационар, перинатальный центр (III уро­вень) направляются беременные с экстрагенитальными заболеваниями, тя­жело протекающим гестозом, предлежанием и отслойкой плаценты.

Акушерский стационар имеет следующие основные подразделения: при-емно-пропускной блок, физиологическое (первое) акушерское отделение (50—55 % от общего числа акушерских коек); отделение (палаты) патологии беременных (25—30 % от общего числа акушерских коек); отделение (пала­ты) для новорожденных в составе физиологического и обсервационного акушерских отделений; обсервационное (второе) акушерское отделение (20—25 % от общего числа акушерских коек); гинекологическое отделение (25—30 % от общего числа коек родильного дома).

Приемно-пропускное отделение предназначено для первич­ного обследования беременных и рожениц с последующим направлением их либо в физиологическое, либо обсервационное отделение (с признаками инфекции). Из приемно-пропускного отделения беременную можно напра­вить в специализированный стационар при наличии мертвого плода, явного очага гнойно-воспалительной инфекции, экстрагенитальной патологии.

Отделения патологии беременных организуются в родильных домах (отделениях) на 100 акушерских коек и более.

В отделение патологии госпитализируют беременных с экстрагениталь­ными заболеваниями (сердца, сосудов, крови, соединительной ткани, почек и др.); осложнениями беременности (ранние токсикозы, гестозы беремен­ных, угроза прерывания беременности, фетоплацентарная недостаточность и др.); с неправильным положением плода, отягощенным акушерским анам­незом. В отделении работают акушеры-гинекологи, терапевт родильного дома. В этом отделении предусматривается кабинет функциональной диа­гностики, оснащенный аппаратами для оценки состояния беременной и плода (ФКГ, ЭКГ, КТГ, аппарат ультразвукового сканирования и др.).

В отделении оборудована малая операционная, где выполняют кордо-и амниоцентез, наложение швов на шейку матки и другие малые операции.

Физиологическое (первое) отделение включает в себя са­нитарный пропускник, входящий в состав приемно-пропускного отделения, родовое отделение, послеродовые палаты, отделение для новорожденных, выписную комнату.

782

Родовое отделение состоит из предродовых палат, палаты интенсивного наблюдения, родовых палат (родильных залов), операционного блока, вклю­чающего большую операционную; предоперационную, наркозную, малые операционные, помещения для хранения донорской крови, плазмы, пере­носной аппаратуры и др.

Основные палаты родового отделения (предродовые, родовые, малые операционные) должны дублироваться, чтобы работа в них чередовалась с тщательной санитарной обработкой. Родовые палаты (родильные залы) должны закрываться для санитарной обработки не реже чем через 3 дня работы. Предродовые палаты целесообразнее создавать не более чем на 2 кровати. Необходимо стремиться к тому, чтобы каждая женщина рожала в отдельной палате. Предродовые палаты должны быть оборудованы подвод­кой кислорода, закиси азота и оснащены наркозной аппаратурой для обез­боливания родов. На 1 койку в предродовой палате следует предусмотреть 7—9 м² площади.

В родильном зале родильница 2 ч находится под наблюдением медицин­ского персонала в связи с опасностью раннего послеродового кровотечения, затем ее вместе с ребенком переводят в послеродовое отделение для совмест­ного пребывания.

Палата интенсивного наблюдения и лечения предназначена для бере­менных и рожениц с акушерскими осложнениями (преэклампсия, экламп­сия) или экстрагенитальными заболеваниями (сердечно-сосудистые заболе­вания, гипертоническая болезнь и др.). В палате на 1—2 койки площадью не менее 26 м² с тамбуром для изоляции больных от шума должны быть централизованная подача кислорода, закиси азота, наркозная аппаратура, необходимые медикаменты.

Операционный блок состоит из большой операционной (не менее 36 м²) с предоперационной (не менее 22 м²) и наркозной, двух малых операцион­ных и подсобных помещений. В большой операционной родового отделения производят в основном кесарево сечение и другие чревосечения. В малых операционных родового блока (2 комнаты площадью не менее 24 м²) вы­полняют акушерские операции, не связанные с чревосечением (операции наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракции, извлечения плода за тазовый конец, осмотр родовых путей, зашивание разрывов мягких родовых путей и др.).

Послеродовое отделение имеет в своем составе палаты для родильниц, комнаты для сцеживания и сбора грудного молока, для введения вакцины БЦЖ, процедурную, бельевую, комнату гигиены, столовую и комнату днев­ного пребывания родильниц.

В физиологическом послеродовом отделении развертывается 45 % всех акушерских коек родильного дома (отделения).

В послеродовом отделении следует соблюдать цикличность при запол­нении палат, т.е. заполнение палат родильницами "одного дня" с тем, чтобы на 5—6-й день их одновременно можно было выписать. Если по состоянию здоровья женщины задерживаются в стационаре, их переводят в "разгрузоч­ные" палаты с тем, чтобы полностью освободить и подвергнуть санитарной обработке палату, функционировавшую в течение 5—6 дней.

Обсервационное (второе) акушерское отделение представ­ляет собой в миниатюре самостоятельный родильный дом с соответствую­щим набором помещений. Каждое обсервационное отделение имеет прием-

783

но-смотровую часть, предродовую, родовую, послеродовые палаты, палаты для новорожденных (боксированные), операционную, манипуляционную, буфет, санитарные узлы, выписную комнату.

В обсервационном отделении оказывают медицинскую помощь бере­менным, роженицам, родильницам и новорожденным с заболеваниями, которые могут являться источниками инфекции и представлять опасность для окружающих.

Особое внимание обращается на организацию медицинской помощи но­ворожденным в акушерском стационаре. В родильном отделении организуют манипуляционно-туалетные комнаты при родовых палатах. В этих помеще­ниях обрабатывают новорожденных, им оказывают реанимационную по­мощь. Комнаты должны быть оборудованы специальными столами с подо­гревом и набором дыхательной аппаратуры, инфузоматами и лекарственны­ми средствами; необходимы детский ларингоскоп, аппараты для отсасы­вания слизи, набор интубационных трубок и др.

В манипуляционно-туалетной комнате для новорожденных должны быть ванна для купания детей, емкости с антисептиками для обработки рук персонала.

Палаты для новорожденных выделяют в физиологическом и обсерваци­онном отделениях. В физиологическом отделении наряду с постами для здоровых новорожденных устанавливают пост для недоношенных и детей, родившихся в асфиксии, с клинической картиной церебральных и дыхатель­ных нарушений, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию. Сюда же помещают детей, родившихся при оперативных родах, переношенной беременности.

В родильных домах для интенсивной терапии и выхаживания недоно­шенных следует выделять 15—20 % от числа коек для новорожденных. Число коек для новорожденных в обсервационном отделении должно быть не менее 20 % от общего числа коечного фонда в стационаре. В отделении новорожденных выделяют отдельные помещения для пастеризации грудного молока. При физиологическом течении послеродового периода целесообраз­но шире использовать совместное пребывание новорожденных вместе с родильницами.

В родильных домах имеются лаборатории, лечебно-диагностические ка­бинеты (физиотерапевтический, рентгеновский).