Для повышения эффективности акушерской помощи создаются перинатальные центры, которые предназначаются для оказания амбулаторной и стационарной высококвалифицированной медицинской помощи женщинам группы высокого риска развития перинатальной патологии и их детям.
В центре осуществляется пренатальная диагностика угрожаемых и патологических состояний матери и плода, при необходимости проводится корригирующая терапия, выполняется родоразрешение женщин группы высокого риска развития перинатальной патологии, своевременно и адекватно проводится интенсивная терапия новорожденным, в том числе недоношенным.
Для организации перинатального центра необходимы целенаправленное финансирование и оснащение, создание в регионе координированной, вза-
784
имодействующей системы акушерской и неонатальной медицинской помощи, повышение квалификации врачей и медицинского персонала. В перинатальный центр входят консультативно-диагностическое отделение, акушерский и педиатрический блоки, обязательны анестезиолого-реанимаци-онные подразделения в акушерских и неонатологических отделениях, отделение гравитационной хирургии крови (донорство, аутодонорство).
Важнейшим показателем качества и уровня организации охраны здоровья матери и ребенка является показатель материнской смертности.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет понятие материнской смертности как смерть женщины во время беременности или в течение 42 дней после ее окончания независимо от причин, связанных с протеканием беременности или ее ведением, не связанных с несчастными случаями. Общепринято вычислять материнскую смертность в абсолютных числах смертей беременных, рожениц или родильниц на 100 000 родов живыми новорожденными.
Материнскую смертность классифицируют следующим образом.
I. Смерть, непосредственно вызванная акушерскими причинами, т.е. наступившая вследствие акушерских осложнений беременности, родов, послеродового периода, а также в результате неправильной тактики лечения.
II. Смерть, косвенно обусловленная акушерской причиной, т.е. насту пившая в результате существовавшей ранее болезни, прямым образом не связанная с беременностью или другими акушерскими причинами, но про явления которой были усилены физиологическими эффектами беремен ности.
III. Случайная смерть, не связанная с беременностью, родами, после родовым периодом или ее осложнениями и лечением.
Таким образом, показатель материнской смертности позволяет оценить все потери беременных от абортов, внематочной беременности, акушерской и экстрагенитальной патологии в течение всего периода гестации и послеродового периода.
Ежегодно у 200 млн женщин в мире наступает беременность, у 137,6 млн она заканчивается родами. Каждый год в связи с беременностью и родами умирают 509 тыс. женщин.
В развивающихся странах доля родов составляет 86 % от числа родов во всем мире, а материнская смертность — 99 % от всех материнских смертей в мире.
В разных частях света материнская смертность резко колеблется: в Северной Америке она составляет 10—12 на 100 000 родов живыми новорожденными, в Европе — 20—23.
В большинстве экономически развитых стран в настоящее время показатель материнской смертности ниже 10. Наиболее низок (в пределах 1—2) он в странах, где высокий уровень экономики сочетается с решением социальных проблем, хорошей защитой окружающей среды, высокими качеством оказания медицинской помощи и санитарной культурой населения (Канада, Швеция, Бельгия, Люксембург, Исландия, Дания, Швейцария, Израиль). В богатых странах Персидского залива, где наряду с развитой экономикой имеется мощная социальная поддержка населения (Объединенные Арабские Эмираты, Катар, Йемен, Оман), этот показатель составляет 4—12.
785
26 - 275
Следует отметить, что значительное улучшение (падение) показателя материнской смертности во всех ныне экономически развитых странах началось примерно с середины 30-х годов нынешнего столетия (в то время этот показатель в среднем составлял 500).
Главными факторами, определившими падение показателя материнской смертности почти в 100 раз, явились, кроме экономических, социальных и гигиенических факторов, успехи в профилактике и лечении инфекционных заболеваний, создание перинатальных центров и выявление пациенток групп риска развития осложнений во время беременности и родов, существенное улучшение дородовой диагностики и дородового ведения беременных, в ряде стран развитие семейной медицины, одной из важнейших задач которой является улучшение дородового наблюдения всех беременных. Важное значение имело также совершенствование служб крови — возможность ее фракционирования и использования ее компонентов для трансфузии. И наконец, к медицинским факторам, без которых немыслимо было бы улучшение охраны здоровья матерей и снижение материнской смертности, явились развитие фармацевтики (имеется в виду фармацевтическая индустрия), наличие хорошо оснащенных родильных домов.
В развивающихся странах в структуре причин материнской смертности доминируют сепсис, акушерские кровотечения, послеабортные осложнения и гестозы.
В абсолютном же большинстве высокоразвитых стран мира в структуре причин материнской смертности главными являются легочные эмболии, гипертензивные состояния у беременных, внематочная беременность. На долю кровотечений и сепсиса приходится 5—10 %.
В Российской Федерации показатель материнской смертности остается высоким и составляет в последние годы в среднем 50 на 100 000 живорожденных. Это в 6—8 раз выше, чем в США, Англии, Франции, Германии, и в 40—50 раз выше, чем в Канаде, Швеции и Швейцарии.
В настоящее время на фоне резкого снижения рождаемости высокий показатель материнской смертности заставляет обращать особое внимание на организацию и качество медицинской помощи беременным.
Анализ структуры причин материнской смертности в России свидетельствует зачастую о недостаточной квалификации акушеров-гинекологов, а акушерские стационары не всегда имеют необходимые возможности для оказания всесторонней квалифицированной помощи при тяжелых акушерских осложнениях.
На основании экспертной оценки причин материнской смертности их можно обобщить в следующем виде: 12—15 % — тяжелая экстрагенитальная патология (заболевания сердечно-сосудистой системы, гепатит, рак и др.); 25 % — ятрогенные причины (ошибки в диагностике, акушерской тактике, интенсивной терапии); 60 % — акушерские осложнения на тяжелом преморбидном фоне.
Проблема инфекции при беременности, в послеродовом периоде, инфекционные заболевания у плода и новорожденного являются наиболее актуальными для акушерства.
За последние годы произошли коренные изменения в подходах к профилактике гнойно-септических заболеваний в акушерских стационарах. Если ранее ведущим этиологическим фактором была стафилококковая инфекция, а путь передачи — воздушно-капельный, то в настоящее время в родильном стационаре преобладают эндогенная инфекция и контактные пути передачи. Источником инфекции при воздушно-капельном пути передачи являются носители условно-патогенной флоры, в частности госпиталь-
786
ных штаммов стафилококка (персонал, больные женщины, новорожденные). При эндогенной инфекции развитие заболевания обусловлено снижением иммунитета вследствие осложненных родов или суперинфицирования через медицинские инструменты и предметы ухода.
Условно современную инфекцию в родовспомогательном стационаре можно рассмотреть на примере СПИДа. Будучи носительницей или больной в начальных стадиях, женщина с большой вероятностью инфицирует плод, поэтому у нее родится больной ребенок, т.е. возникает внутриутробная инфекция у плода. После родов на фоне возможного акушерского кровотечения и стрессовой ситуации происходит либо прогрессирование СПИДа, либо развитие бактериального заболевания вследствие снижения иммунитета. Передача инфекции другим женщинам и детям в основном зависит от использования многоразового медицинского инструментария, медицинских систем и предметов ухода за больными. Эндогенная инфекция не засоряет воздушный бассейн и не может передаваться воздушно-капельным путем.
Очень важно подготовить женщину к беременности: вылечить хламиди-оз, бактериальный вагиноз, кандидоз, поддерживать иммунитет на достаточном уровне. Следует обратить особое внимание на питание беременной, ее режим, психологическую обстановку в семье, обязательно использовать витамины, при наличии анемии — препараты железа.
Особую заботу следует проявлять при стерилизации инструментов. Предпочтительно использовать одноразовый инструментарий и предметы ухода.
Перинатальная смертность — смертность в связи с родами: погибшие плоды-до родов, начиная с 28 нед беременности (антенатальная гибель), во время родов (интранатальная) и новорожденные в течение первых 7 дней (168 ч) после рождения. Перинатальная смертность рассчитывается на 1000 живорожденных.
Погибшие анте- и интранатально — мертворожденные, их число определяет понятие "мертворождаемость", а число умерших в первые 7 дней — понятие "неонатальная смертность".
Перинатальная смертность отражает социальное положение населения, здоровье нации, уровень медицинской помощи вообще и акушерской в частности и учитывается во всех странах.
В развитых странах Европы перинатальная смертность составляет меньше 1,0 %о (0,5—0,45 %о).
В нашей стране в последние 5 лет перинатальная смертность составляет около 17 %о, хотя в отдельных учреждениях акушерского профиля она ниже 10 %о (перинатальная смертность в России в 1991 г. была 1—7,9 %о, в 1995 г.- 16,1 %>).
Для правильного исчисления перинатальной смертности (ПС) чрезвычайно важной является унификация таких понятий, как живорождение, мертворождение, определение массы тела ребенка при рождении.
В течение длительного времени в СССР критерием живорожденности считалось появление у ребенка дыхания после рождения. Если он рождался с сердцебиением, но без дыхания, то его считали мертворожденным. Кроме того, рождение плодов массой от 500 до 1000 г нигде не учитывалось. Это
787
26*
приводило к тому, что даже при наличии признаков жизни у плодов массой до 1000 г не проводили реанимационных мероприятий.
В 1992 г. в Российской Федерации было принято положение, по которому регламентированы формы учета родившихся живыми, мертвыми, подлежащими регистрации, а следовательно, и учету. Приводим выдержки из приказа, действующего в Российской Федерации, "О переходе на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения критерии живорождения и мертворождения" (1992).
Новорожденные (плоды), родившиеся с массой тела до 2500 г, считаются плодами с низкой массой при рождении: до 1500 г —с очень низкой; до 1000 г — с экстремально низкой.
Учреждения здравоохранения осуществляют регистрацию в медицинской документации всех родившихся живыми и мертвыми, имеющих массу тела при рождении 500 г и более, независимо от наличия признаков жизни.
В органах загса регистрации подлежат:
родившиеся живыми или мертвыми с массой тела 1000 г и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела 35 см и более, или при сроке беременности 28 нед и более), включая новорожденных с массой тела 1000 г — при многоплодных родах;
все новорожденные, родившиеся с массой тела от 500 до 999 г, также подлежат регистрации в органах загса в тех случаях, если они прожили более 168 ч после рождения (7 сут).
На каждый случай смерти в перинатальном периоде заполняется "Свидетельство о перинатальной смерти". Плоды, родившиеся с массой тела 500 г и более, подлежат патологоанатомическому исследованию.
В целях международной сопоставимости отечественной статистики при расчете показателя перинатальной смертности используется число плодов и новорожденных с массой тела 1000 г и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела 35 см и более, или при сроке беременности 28 нед и более).
В отраслевую статистику перинатальной смертности (в соответствии с рекомендациями ВОЗ) включаются все случаи рождения плода и новорожденного с массой тела 500 г и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела 25 см и более, или при сроке беременности 22 нед и более).
В целях сопоставимости международной и отечественной статистики и в связи с переходом на критерии живорождения и мертворождения, принятые ВОЗ, органам и учреждениям здравоохранения следует придерживаться следующих определений и понятий живорождения, мертворождения, перинатального периода и параметров физического развития новорожденного (плода).
• Живорождение. Живорождением является полное изгнание или извле чение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, причем плод после такого отделе ния дышит или проявляет другие признаки жизни, такие как сердце биение, пульсация пуповины или произвольные движения мускула туры, независимо от того, перерезана ли пуповина и отделилась ли плацента. Каждый продукт такого рождения рассматривается как живорожденный.
788
Мертворождение. Мертворождением является смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности. На смерть указы вает отсутствие у плода после такого отделения дыхания или любых других признаков жизни, таких как сердцебиение, пульсация пупови ны или произвольные движения мускулатуры.
Масса при рождении. Массой при рождении считается результат пер вого взвешивания плода или новорожденного, зарегистрированный после рождения. Эта масса должна быть установлена предпочтительно в течение первого часа жизни до того, как в постнатальном периоде произойдет значительная потеря массы. Измерение длины новорож денного (плода) должно обязательно производиться при вытянутом положении на горизонтальном ростомере.
Задачей акушеров-гинекологов всех стран мира является снижение перинатальной смертности. Однако не только перинатальная смертность имеет социальное значение. Не меньшую (если не большую) значимость представляет собой перинатальная заболеваемость, которая существенно сказывается на здоровье будущих поколений.
Здоровье новорожденных тесно связано со здоровьем родителей, особенно женщин, течением беременности, родов и раннего периода новорожденное™.
Однако в данной проблеме имеются два аспекта: социальный и медицинский, которые тесно связаны между собой.
К социальным факторам, способствующим развитию заболеваний у девочек и женщин, осложненному течению беременности и родов, перинатальной патологии, относятся следующие: неблагоприятная экологическая обстановка; производственные вредности; низкий экономический уровень семей и неадекватность питания; вредные привычки родителей (алкоголизм, курение, наркомания); недостаточный уровень мероприятий по планированию семьи — неснижающаяся частота абортов; психологическая обстановка в стране; недостаточная культура населения, иногда невозможность оказания квалифицированной медицинской помощи беременным и роженицам.
Устранить неблагоприятные социальные факторы зачастую не представляется возможным. Медицинские же аспекты снижения перинатальной заболеваемости и смертности являются чрезвычайно важными для ученых, организаторов здравоохранения, для практикующих специалистов: акушеров-гинекологов, неонатологов, генетиков.
В последние годы в поликлинических условиях и в стационарах создаются службы пренатальной (ранние сроки гестации), анте-, интра- и пост-натальной охраны здоровья плода и новорожденного. При этом необходимо оснащение современными УЗ-аппаратами, кардиомониторами, биохимическими лабораториями, лабораториями по определению бактериальной флоры, вирусов, иммуноглобулинов.
Начиная с ранних сроков беременности, у женщин групп риска следует пытаться выявить генетическую и инфекционную патологию для решения вопроса о дальнейшем ведении беременности. Не менее важным является определение совместимости крови матери и плода по группе и резус-фактору. Во многих крупных базовых консультациях организуются кабинеты пренатальной диагностики.
789
Антенатальная охрана плода заключается в систематическом наблюдении за течением беременности, состоянием плода (УЗИ, КТГ), лечении экстрагенитальных заболеваний и осложнений беременности, которые неблагоприятно влияют на фетоплацентарную систему.
Охрана здоровья ребенка в интранатальном и постнатальном периодах определяется уровнем квалификации врачей и техническим оснащением родовспомогательного стационара.
На показатель перинатальной смертности значительно влияют преждевременные роды. Рождение недоношенных детей, особенно с низкой массой (менее 1500 г), сопровождается очень высокой перинатальной смертностью.
Чрезвычайно важным для здоровья плода является репродуктивное здоровье матери, которое может нарушаться при гинекологических заболеваниях в детском и подростковом возрасте. Отсюда вытекает необходимость профилактики гинекологических заболеваний (профилактические осмотры в детских садах и школах), сексуальное воспитание молодежи.
Огромную роль в сохранении репродуктивного здоровья родителей имеют центры планирования семьи, деятельность которых направлена на предотвращение абортов, а следовательно, на сохранение репродуктивной функции женщин.
Снижение перинатальной смертности в нашей стране является особенно важным потому, что рождаемость в настоящее время чрезвычайно низкая.