Материал: Савельева Акушерство 2000

Огромное значение для клинического акушерства имела разработка ме­тода аускультации плода. Хотя существование сердечных тонов плода было известно еще в XVII веке, только в 1818 г. "женский" хирург Ф.Й. М а й о р указал, что если приложить ухо к животу беременной, то по сердцебиению плода можно определить, жив он или нет.

Во второй половине XIX века появилось учение о нижнем маточном сегменте. М.Д у н к а н (1869) высказал идею о том, что верхняя часть шейки матки в течение беременности, раскрываясь, становится частью пло-довместилища. Эта концепция была поддержана Карлом Шредером (1867) и Петером Мюллером (1868). Систематическое учение о наружном акушерском исследовании было разработано Г.Леопольдом и представителями его школы.

В XIX веке было значительно развито учение о женском тазе. Этим мы прежде всего обязаны таким исследователям, как Ф.К.Н е г е л е (1825), братья Э. и Г. Веберы (1836), Г.А. Михаэлис (1851), К.К.Т. Л и т ц м а н (1861). Благодаря исследованиям этих авторов были изучены строение женского таза, размеры нормального таза в разных плоскостях, направление проводной оси таза.

Настоящей революцией в акушерстве стало введение в практику анти­септики и асептики. Предыстория этого связана с Англией. Здесь врачи, исходя из учения о контагиозности послеродовой лихорадки, призывали акушеров, бывших в контакте с инфекционными и лихорадящими больны­ми, тщательно мыть руки и менять одежду, чтобы не перенести "заразное начало" здоровым роженицам. Й.Ф. Земмельвейс (1847) был пер­вым, кто понял истинную причину послеродовой лихорадки (те же факторы, которые вызывают сепсис) и предложил эффективный способ профилакти­ки послеродовой лихорадки с помощью мытья рук хлорной водой. К сожа­лению, коллеги подвергли учение Земмельвейса острой критике, и только после работ Луи Пастера, Дж.Листера и Р.Коха, которые подвели научную основу под во многом интуитивное учение Й.Ф.Земмельвейса, антисептика вошла в акушерство обходным путем через хирургию.

Большое значение имело введение Дж. Симпсоном (1847) в аку­шерскую практику наркоза. Вначале для этого применяли хлороформ, а затем — эфир.

Развитие асептики и хирургической техники к концу XIX века привело к возрождению операции кесарева сечения. Была детально разработана техника так называемого классического корпорального кесарева сечения. Усовершенствование техники операции, применение наркоза и соблюдение

19

принципов асептики привели к тому, что к концу XIX века смертность от кесарева сечения значительно снизилась.

Очень большое влияние на акушерскую тактику оказало открытие в сере­дине XX века антибиотиков, применение которых стало одним из главных факторов резкого снижения материнской смертности в начале 60-х годов.

История акушерства в России. Долгое время в России акушерская по­мощь осуществлялась повитухами. Со второй половины XVII века, особенно начиная с Петровского времени, в России появляется большое число ино­странных врачей с докторскими дипломами известных западных универси­тетов. Эти врачи обслуживали не только царскую семью, как это было в допетровское время, но и многих богатых людей.

В 1707 г. по указу Петра I в Москве в Немецкой слободе была создана Госпитальная школа при Генеральном госпитале. Госпитальная школа была первым высшим медицинским учебным заведением в России, немало сде­лавшим для развития медицины в нашей стране.

Необходимость реформ медицинского образования и акушерской помо­щи хорошо осознавалась в России. Реформы были разработаны директором Медицинской канцелярии Павлом Захаровичем Кондоиди и осуществлены в царствование Елизаветы Петровны и Екатерины II. П.3.Кондоиди составил определение медицинской канцелярии об учрежде­нии и организации школ для бабичьего дела (как тогда называли акушер­ство) в Москве и Петербурге и 21 марта 1754 г. представил его на рассмот­рение Правительствующего Сената. Этот проект предусматривал подготовку собственных русских акушерок. Курс учения длился 6 лет. Для преподавания повивального искусства в каждой школе назначались "профессор бабичьего дела" и его помощник — лекарь или акушер.

Правительствующий Сенат 5 мая 1754 г. утвердил представление Меди­цинской канцелярии и ассигновал кредит в 3000 руб. на первоначальное учреждение бабичьего дела. В то время это были очень большие деньги. После такого материального обеспечения акушерских школ можно было приступать к их открытию, что Кондоиди и сделал немедленно, почти одновременно в Москве и Петербурге. В Московской школе был избран профессором Иоганн Фридрих Эразмус с титулом "доктор бабичьего дела".

Таким образом, с 1758 г. в Москве существовала акушерская школа (впоследствии преобразованная в Повивальный институт при Московском императорском воспитательном доме), руководимая профессором-акуше­ром. В первые десятилетия существования этой школы (до открытия Пови­вального института в 1801 г.) занятия с акушерками проводились на дому у профессора акушерства. И.Ф.Эразмус проводил занятия с городскими аку­шерками в своей квартире на Новой Басманной улице. Он руководил Московской акушерской школой вплоть до своей смерти.

И.Ф.Эразмус был опытным врачом-практиком и прекрасным педагогом, автором первого в России учебника по повивальному искусству, академиком одной из научных академий, профессором, который впервые в России применил акушерские щипцы и произвел операцию кесарева сечения.

Выдающимся деятелем русского акушерства XVIII века был Нестор Максимович Максимович-Амбодик (1744—1812). Он обучал­ся в Петербургской госпитальной школе и в 1770 г. был направлен по особой (Голицынской) стипендии на медицинский факультет Страсбургского уни-

20

верситета. По возвращении в Петербург Н.М.Максимович-Амбодик препо­давал в госпитальной школе и одновременно в обоих петербургских госпи­талях. С самого начала своей педагогической деятельности он значительно видоизменил и улучшил преподавание, введя занятия на фантоме. Для этого он заказал по собственным моделям и рисункам фантом женского таза с деревянным ребенком, акушерские щипцы ("клещи") с деревянными руко­ятками, серебряный катетер и пр.

За большие заслуги Медицинская коллегия в 1782 г. присвоила Н.М.Максимовичу-Амбодику звание профессора повивального искусства. Им было написано первое русское оригинальное руководство по акушерству под названием "Искусство повивания, или Наука о бабичьем деле" (1784— 1786).

Систематическое преподавание акушерства в Московском университете было начато в 1790 г. Вильгельмом Михайловичем Рихтером. С 1801 по 1807 г. В.М.Рихтер был директором созданного им Повивального института при Московском императорском воспитательном доме.

Открытие факультетских клиник Московского университета на Рожде­ственке в 1846 г. знаменовало собой важный этап в жизни медицинского факультета. Отныне клинический метод преподавания стал основой всего учебного процесса. В результате этого медицинский факультет Московского университета встал в один ряд с лучшими медицинскими учебными заведе­ниями Европы и появилась возможность подготовки большого числа хоро­шо обученных врачей, столь необходимых России.

В 1851 г. клиника Московского университета в связи с отставкой В.М.Рихтера по выслуге лет перешла под руководство бывшего ассистента Дерптского университета, а затем адъюнкта московской клиники профессо­ра Владимира Ивановича Коха, одновременно являвшегося ди­ректором родовспомогательного заведения при Московском императорском воспитательном доме. В.И.Кох был первым профессором акушерства в Мос­кве, начавшим читать лекции на русском языке. Он значительно изменил и сам метод преподавания. Лекции В.И.Коха служили образцом по богатству научного содержания, ясности изложения, прекрасной литературной обра­ботке материала. При В.И.Кохе началась защита первых написанных по-русски диссертаций.

Новый период в жизни клиники наступил в 1874 г., когда ею стал заведовать Александр Матвеевич Макеев. Он ввел антисептику в акушерстве. С первых же дней своей педагогической деятельности он учил студентов, что "родильная горячка" — не эпидемия, а эндемия и сепсис. В клинике широко пользовались различными антисептическими средствами (йодоформ, сулема, карболовая кислота, креолин).

А.П. Матвеев предложил профилактику офтальмобленнореи введе­нием в конъюнктивальные мешки новорожденных 2 % раствора ляписа, что способствовало почти полной ликвидации этого опасного заболевания.

К 70-м годам XIX века клиника на Рождественке перестала удовлетво­рять требованиям современного акушерства. Новая акушерская клиника, открытая в 1889 г. на Девичьем поле, начала успешно справляться с этой задачей.

В конце 70-х — начале 80-х годов XIX века прогресс в области акушер­ства распространяется и на другие регионы России. Благодаря деятельности земства возникают благоустроенные родильные дома, приюты и школы для

21

повивальных бабок. Акушерские клиники русских университетов начинают давать стране не только образованных специалистов-практиков, но и науч­ных исследователей. Создаются акушерско-гинекологические общества, со­зываются съезды акушеров и гинекологов, выходят специальные акушерские журналы. В это время в России возникают специальные учреждения, имею­щие целью усовершенствование врачей в области акушерства и гинекологии. С открытием Высших женских медицинских курсов русским женщинам открылся доступ к полноправной врачебной деятельности, в том числе в области акушерства.

В Петербургской академии кафедру акушерства в 1848 г. занял талан­тливый ученик Н.И.Пирогова А.А. К и т е р (1813—1879). В 1858 г. на этом посту его заменил выдающийся русский акушер А.Я. Крассовский (1821—1898). В 1872 г. он покинул академию и занял должность директора Петербургского родовспомогательного заведения, которым руководил до конца жизни. Он реорганизовал систему родовспомогательного и лечебного дела, предоставил широкую возможность усовершенствования врачам с пе­риферии, развернул большую научно-исследовательскую работу. Благодаря введенной А.Я.Крассовским системе строгих профилактических мероприя­тий смертность родильниц снизилась с 4 до 0,2 %. А.Я.Крассовский оставил после себя два фундаментальных руководства: "Курс практического акушер­ства" и "Оперативное акушерство с включением учения о неправильностях женского таза". А.Я.Крассовский внес большой вклад в развитие учений об узком тазе и о механизме родов.

В 1876 г. кафедра акушерства и детских болезней Петербургской меди­ко-хирургической академии разделилась на детскую и две акушерские — академическую и госпитальную. Во главе последних находились такие крупные ученые и педагоги, как М.И. Г о р в и ц , К.Ф. Славянский, А.И. Лебедев , Г.Е. Рейн и др.

Большую роль в деле развития акушерства в России сыграла акушерская клиника Казанского университета. Научно-преподавательская и лечебная деятельность казанской кафедры особенно ярко проявилась в период пребывания на ней с 1885 по 1899 г. выдающегося русского акушера Н.Н. Феноменова (1855—1918). Им был предложен ряд новых методов акушерских и гинекологических операций, изобретены новые инструменты. В 1892 г. вышло руководство Н.Н.Феноменова "Оперативное акушерство", которое выдержало несколько изданий.

Дальнейший расцвет казанской школы связан с деятельностью круп­нейшего представителя отечественного акушерства B.C. Груздева (1866—1938). Он был автором фундаментального руководства "Курс акушер­ства и женских болезней" (1919—1922; 1928; 1930), в котором отражен опыт русских акушеров-гинекологов за предыдущие полтора столетия.

Петербургский Клинический повивальный институт претерпел значи­тельную реорганизацию после 1893 г., когда его директором был назначен выдающийся акушер-гинеколог Д м и т р и й Оскарович Отт (1855— 1923). Д.О.Отт организовал в институте широкую подготовку специализиру­ющихся по акушерству и гинекологии врачей. В 1904 г. под руководством Отта были построены новые клинические и учебные корпуса института.

В XIX веке акушерские клиники при медицинских факультетах университетов открылись во многих городах России. В акушерской кли­нике Харьковского университета работал выдающийся русский акушер

22

И.П.Лазаревич (1829—1902). В 1869 г. он организовал в Харькове Повивальный институт для подготовки акушерок. И.П.Лазаревич написал известное двухтомное руководство "Курс акушерства" (1877, 1892); он усо­вершенствовал многие акушерские инструменты. Особую известность приобрела его модификация акушерских щипцов — щипцы с прямыми лож­ками.

После переезда акушерской клиники Московского университета на Де­вичье поле среди молодых ученых клиники быстро выдвинулся талантливый врач Н.И. Побединский, создавший в 90-е годы XIX века новое хирургическое направление в акушерстве, которое поставило московскую акушерскую клинику в один ряд с крупными клиническими учреждениями России и Европы. Важными направлениями его научных исследований были проблемы асептики, антисептики и лечения послеродовых септических за­болеваний. Диссертация Н.И.Побединского о предлежании плаценты полу­чила известность и за пределами России. Большое внимание Н.И.Победин­ский уделял проблемам женского образования в России.

В 1923 г. акушерская и гинекологическая клиники Московского уни­верситета были объединены под руководством Михаила Сергеевича Малиновского. М.С.Малиновский успешно разрабатывал физиологи­ческое направление в акушерстве. Он является автором известного руковод­ства для студентов и врачей "Оперативное акушерство", выдержавшего несколько изданий.

В научной и педагогической работе принимал большое участие проф. В.В. Строганов, получивший известность благодаря предложенной им системе лечения эклампсии.

Крупным акушером-гинекологом советского периода был К.К. С к р о -бане кий (1874—1946), возглавлявший кафедру акушерства и гинеколо­гии 1-го Ленинградского медицинского института. К.К.Скробанским был написан ряд трудов по акушерству, в том числе ставший классическим учебник акушерства. Ученый много занимался проблемами обезболивания родов.

Большой вклад в разработку таких проблем акушерства, как учение о биомеханизме родов и узкий таз, внес заведующий кафедрой акушерства 2-го Московского медицинского института И.Ф. Жорданиа. Он явля­ется автором известного учебника акушерства для студентов.

К.Н. Жмакин заведовал кафедрой акушерства и гинекологии 1-го Московского медицинского института с 1948 по 1967 г. Вместе с В.И.Бодя-жиной он написал учебник акушерства, выдержавший несколько изданий. К.Н.Жмакин и его многочисленные ученики с успехом изучали такие акту­альные проблемы, как оперативное акушерство, узкий таз и др.

Большой вклад в развитие отечественного акушерства внесли также НА Цовьянов, Б.А. Архангельский (1890—1934), И.Е. Ква-тер, А.Э. Мандельштам, И.И. Яковлев, И.Л. Брауде (1882— 1960) и др.

В.И. Бодяжина, прекрасный лектор и соавтор К.Н.Жмакина по учебнику акушерства для студентов, внесла большой вклад в разработку многих проблем акушерства (критические периоды внутриутробного разви­тия плода, гипоксия плода и др.).

С именами академика АМН СССР Л.С. Персианинова и его учеников связана успешная разработка таких важнейших проблем акушер-

23

ства, как регуляция сократительной деятельности матки, борьба с акушер­ским травматизмом, обезболивание родов. Л.С.Персианинову принадлежит также заслуга развития нового направления в акушерстве — антенатальной охраны плода, внедрение в акушерскую практику современных методов диагностики: электро- и фонокардиографии плода, ультразвукового исследо­вания, амниоцентеза и др. Л.С.Персианинов является автором двухтомного "Акушерского семинара", повторно переиздававшегося в 1973 и 1974 г.

Большим достижением акушерства советского периода было создание единой государственной системы охраны здоровья матери и ребенка. 28 декабря 1917 г. при Наркомате государственного призрения был сформиро­ван отдел по охране младенчества, впоследствии преобразованный в отдел по охране материнства и младенчества. С 1920 г. этот отдел перешел в ведение Наркомата здравоохранения. В годы разрухи и гражданской войны этот отдел развернул широкую пропаганду идей охраны матери и ребенка среди широких масс населения. Работа отдела в тот период состояла в составлении декретов, разработке инструкций и положений, созыве различ­ных совещаний, конференций и т.д.

После окончания фажданской войны Наркомздрав приступил к широ­кой реорганизации акушерской помощи в стране. Основной задачей этого этапа было создание сети государственных акушерско-гинекологических учреждений, доступных для всего женского населения. Такими учреждения­ми стали фельдшерско-акушерские пункты, сельские родильные дома и женские консультации. К 1939 г. число акушерских коек в сельских боль­ницах и родильных домах было доведено в РСФСР до 26 795, а число коек в колхозных родильных домах — до 16 800.

Большую роль в развитии акушерской помощи сыграли всесоюзные съезды и совещания по охране материнства и младенчества, в работе кото­рых принимали участие все ведущие акушеры-гинекологи страны.

В годы Великой Отечественной войны советские акушеры-гинекологи в тяжелых условиях продолжали оказывать помощь женщинам. Так, проф. К.К.Скробанский работал в осажденном Ленинфаде в течение всего перио­да блокады.

В послевоенный период система охраны здоровья матери и ребенка продолжала развиваться. Родильные дома и женские консультации были укомплектованы высококвалифицированными специалистами. Качество и объем оказываемой акушерской помощи неуклонно повышались. Значи­тельную роль в этом сыфала большая методическая работа, проводимая Министерствами здравоохранения СССР и РСФСР и ведущими специали­зированными институтами, в частности Научным центром акушерства, ги­некологии и перинатологии РАМН (Москва), НИИ акушерства и гинеко­логии (Санкт-Петербург) и др.

1.2. Перинатология

• Перинатология — раздел медицины, прицельно направленный на изу­чение периода жизни человека, начиная с 28 нед беременности (масса плода 1000 г) и включая первые 7 дней после рождения. Название перинатологии происходит от трех слов: peri (феч.) — вокруг, около; natus (лат.) — рождение; logos (лат.) — учение.

24

• Перинатальный период включает время до родов — антенатальный, во время родов — интранатальный и после родов — неонатальный перио­ды. Перинатальный период является чрезвычайно важным для разви­тия человека в последующем, так как к концу беременности закан­чивается внутриутробное формирование плода, в процессе родов плод подвергается воздействию многих факторов, а в течение первых 7 дней проходит адаптацию к внеутробной жизни. Число плодов и новорож­денных, погибших в анте-, интра- или постнатальном периодах, оп­ределяет показатель перинатальной смертности, а появляющиеся в этот период заболевания — перинатальной заболеваемости. Предложе­ние выделить анте-, интра- и постнатальные периоды жизни человека связано с именем известного немецкого акушера Э.Залинга. Он ука­зывал на необходимость тщательного изучения перинатального пе­риода жизни человека с привлечением различных специалистов для снижения перинатальной заболеваемости и смертности. Это диктова­лось наблюдавшимся в 50—70-е годы нашего столетия во многих странах Европы снижением рождаемости и одновременно высокими показателями перинатальной и младенческой (после 7 дней жизни) смертности. Идею Залинга поддержали многие ученые, и в 1976 г. было создано Европейское научное общество перинатологов. Пери-натология начала бурно развиваться во всем мире.

В нашей стране основоположниками перинатологии явились Н.Л.Гар-машова (Санкт-Петербург), Л.С.Персианинов (Москва) и их ученики и последователи: Н.Н.Константинова, Г.М.Савельева, И.В.Ильин, В.М.Си-дельникова, А.Н.Стрижаков, А.П.Кирющенков, М.В.Федорова и др.

По мере развития перинатологии временные параметры перинатального периода расширились — стали выделять пренатальное (дородовое) развитие зародыша и плода, начиная с процессов оплодотворения до 28 нед беремен­ности. Таким образом, перинатология стала включать все периоды внутри­утробного развития человека.

В настоящее время начало антенатального (дородового) периода отно­сится к 22—23-й неделе гестации (масса плода 500 г), так как начиная с этого срока беременности возможно выживание родившегося плода в усло­виях адекватной терапии.

Уже на начальном этапе развития перинатологии возникло тесное со­трудничество акушеров и неонатологов, так как последним были необходи­мы сведения об особенностях течения беременности и родов, влиянии состояния матери на адаптацию новорожденного в первые 7 дней жизни и последующее его развитие. Акушеры в свою очередь проводили научные изыскания по взаимосвязи материнского, плодового организмов и новорож­денного. В дальнейшем к исследованиям были привлечены генетики, эмб­риологи, биохимики, эндокринологи, анестезиологи-реаниматологи и др. В перинатологии возникли такие направления, как кардиология плода, фармакология, эндокринология. Научные исследования в этих направлени­ях позволили более адекватно оценивать патофизиологические процессы в организме плода и новорожденного и более направленно проводить корри­гирующую терапию. В практику акушерства и неонатологии все шире начали внедряться новейшие методы исследования. Фонография плода позволила более точно определять частоту сердечных сокращений, продолжительность

25

систолы и диастолы, а также фиксировать сердечные шумы. Позднее была доказана возможность получать ЭКГ плода через переднюю брюшную стенку матери или влагалищным методом во время родов, после вскрытия плодного пузыря, когда электроды накладываются на предлежащую часть плода.

Регистрация сердечной деятельности плода с помощью наружной электрокардиофафии и фонофафии сменилась кардиомониторным наблю­дением за изменением частоты сердечных сокращений на основании опре­деления продолжительности каждого сердечного цикла. Было показано, что наибольшую значимость в оценке состояния плода как во время беремен­ности, так и во время родов имеет оценка фиксируемой частоты сердечных сокращений в определенный промежуток времени. Мониторный контроль за сердечной деятельностью плода позволяет определять ранние отклонения от нормы, т.е. выявлять страдание плода, которое чаще всего возникает в результате кислородной недостаточности вследствие самых различных ос­ложнений беременности и родов.