Материал: Савельева Акушерство 2000

Использование аппаратов, позволяющих в микродозах крови определить насыщение и напряжение кислорода, а также кислотно-основное состояние (КОС), дает возможность глубже изучить патогенез гипоксических состоя­ний плода и новорожденного. Было показано, что для нормального состо­яния плода характерным является метаболический ацидоз, степень которого нарастает под влиянием гипоксии. Недоокисленные продукты обмена могут вызывать тканевую гипоксию — неспособность тканей усваивать кислород. Э.Залинг предложил для определения показателей КОС с целью выявления гипоксии плода во время родов проводить забор крови из предлежащей части плода. Для этой же цели возможно использование крови пуповины.

Для выявления кислородной недостаточности плода, нарушений его развития предложено исследование биохимического состава околоплодных вод, получаемых путем амниоцентеза — прокола передней стенки живота, матки и забора околоплодной жидкости. В последние годы большое значе­ние приобретает кордоцентез — пункция вены пуповины с целью взятия проб крови для анализа и при необходимости введения лекарственных средств или крови.

Подлинную революцию в акушерстве произвело широкое внедрение в практику ультразвукового исследования (УЗИ). Безвредность и доступность, высокая информативность метода делают УЗИ незаменимым при обследо­вании беременных. УЗИ является единственным неинвазивным методом оценки состояния плода при различных видах акушерской патологии, осо­бенно в ранние сроки беременности. УЗИ позволяет установить наличие беременности, в том числе многоплодной (2,5—3 нед), диагностировать неко­торые врожденные пороки развития плода, следить за его ростом и разви­тием, состоянием плаценты, количеством околоплодных вод (см. главу 4).

Большие диагностические возможности открыло использование в аку­шерстве допплерометрического исследования кровотока в системе мать-плацента—плод. Важным этапом в развитии эхофафии в акушерстве стало использование цветного допплеровского картирования (ЦДК). Оно позво­ляет визуализировать и идентифицировать мельчайшие сосуды, в том числе микроциркуляторного русла, и тем самым открывает новые перспективы для ранней диагностики акушерских осложнений, связанных с формирова­нием плацентарной недостаточности. Следует подчеркнуть еще одно не­маловажное значение применения УЗИ при проведении инвазивных проце-

26

дур — под контролем УЗИ осуществляют кордоцентез для взятия крови плода и внутриутробных гемотрансфузий; амниоцентез; биопсию хориона; шунтирование при обструкции мочевыводящих путей и гидроцефалии у плода; дренаж кистозных образований, асцита или плеврального выпота у плода.

Широкое использование в оценке внутриутробного состояния получил биофизический профиль плода (БФПП), основанный на данных УЗИ и реги­страции сердечной деятельности плода, включающий оценку 6 параметров: данных нестрессового теста — НСТ, дыхательных движений плода — ДДП, двигательной активности — ДА, тонуса — Т плода, объема околоплодных вод — ООВ, степени зрелости плаценты — СЗП.

С помощью УЗИ головного мозга (нейросонографии) и допплеромет-рического исследования кровотока в церебральных сосудах у новорожден­ного стало возможным раннее выявление пороков развития головного мозга, внутричерепных кровоизлияний различной локализации, трансформации желудочковой системы, отека головного мозга и др.

Важное значение имеет внедрение в практику генетических методов исследования, основанных не только на генеалогическом методе определе­ния кариотипа родителей, но и на исследовании клеток плодового проис­хождения. Благодаря внедрению в практику цитогенетики стало возможным определение синдрома множественных пороков, задержки развития мозга, нарушения формирования пола и др. Особенно большие достижения в определении генетических повреждений стали возможны после разработки методов молекулярной генетики.

Определение материнских сывороточных метаболитов (а-фетопротеина, хорионического гонадотропина, эстриола) помогает в диагностике различ­ных нарушений в организме как матери, так и плода. Повышение содержа­ния а-фетопротеина в крови матери позволяет предположить наличие по­роков развития нервной трубки.

Материалом для определения кариотипа плода являются клетки плод­ного происхождения, получаемые при биопсии хориона на ранних стадиях развития зародыша. В последующем в более поздние сроки беременности при исследовании околоплодных вод и поверхностных клеток кожи плода, полученных путем амнио- и кордоцентеза, появилась возможность выявле­ния врожденной и наследственной патологии. Многие пороки развития плода диагностируются и при УЗИ. Своевременная диагностика врожденной и наследственной патологии, прерывание беременности в ранние сроки в случае выявления порока развития, не совместимого с жизнью, позволили снизить перинатальную заболеваемость и смертность.

Во многих крупных родовспомогательных учреждениях нашей страны, так же как и в других развитых странах мира, созданы кабинеты медико-генетического консультирования, куда обращаются супружеские пары, либо родившие детей с пороками развития, либо при наличии таковых в семье, либо в связи с возрастом супругов. За рубежом широко проводится скри-нинговое генетическое исследование у беременных группы высокого риска, в частности у женщин старше 35 лет вне зависимости от паритета.

Начиная с ранних этапов развития перинатологии, акушеры пытались сопоставить состояние новорожденного с исходным состоянием матери, с особенностями течения беременности и родов. Возникло представление о группах риска беременных, у которых можно ожидать осложнений во время

27

как гестации, так и родового акта. Упорядочение в оценке степени риска матери привело к более тщательному наблюдению за этим контингентом беременных. Достижения науки дали возможность более глубоко изучать осложнения, связанные с беременностью, их этиологию, патогенез, а сле­довательно, совершенствовать профилактику, диагностику и методы тера­пии, что в свою очередь благоприятно отразилось на состоянии плода и новорожденного. Были введены понятия "фетоплацентарный комплекс", "система мать—плацента—плод", "плацентарная недостаточность". Все они отражают направленное изучение взаимосвязи материнского и плодового организмов.

Особое значение имели исследования по иммунологической взаимосвя­зи организмов матери и плода. Достигнуты определенные успехи по изуче­нию иммунного конфликта при резус- и групповой несовместимости между организмами матери и плода. На этом основании были изучены этиология и патогенез гемолитической болезни плода и новорожденного, которые в прошлом приводили либо к смерти, либо к инвалидизации детей. В насто­ящее время возможны как профилактика, так и лечение этих состояний.

В результате исследований физиологии и патофизиологии плода и но­ворожденного, технических разработок диагностической и лечебной аппа­ратуры появилась возможность выхаживания детей, родившихся незрелыми, начиная с массы тела 500—600 г (22—23 нед). Повысилась выживаемость и снизилась заболеваемость среди детей, родившихся с массой тела 1000—1500 и 1500—2000 г. Выхаживание детей, родившихся с малой массой тела, важно из-за увеличения числа преждевременных родов, связанного с урбаниза­цией, увеличением числа беременных, имеющих вредные привычки (куре­ние, алкоголизм, наркомания).

В течение последних двух десятилетий появилось особое направление в перинатологии — интенсивная терапия новорожденных, ко­торая предусматривает комплекс лечебных мероприятий при рождении ре­бенка с явлениями кислородной недостаточности (асфиксии), направленных на восстановление сердечной деятельности, дыхания, кровотока, метаболиз­ма во всех жизненно важных органах. Создана специальная аппаратура для слежения за основными функциями организма, для создания оптимального режима выхаживания новорожденных с нарушением адаптации и явлениями асфиксии.

В последние годы в связи с достижениями в области микробиологии и созданием соответствующей диагностической аппаратуры появилась воз­можность изучения внутриутробной инфекции. Доказано, что в инфициро­вании, а иногда и в инфекционном заболевании плода и новорожденного играют определенную роль не только септическая флора, но и многочис­ленные вирусы. Большое значение уделяется ВИЧ-инфекции. Однако мно­гие вопросы в отношении инфицирования плода (внутриутробная диагнос­тика, терапия, прогнозирование, ведение беременности) остаются недоста­точно изученными.

Большое значение в развитии перинатологии имеет подготовка врачеб­ных кадров — перинатологов. В течение длительного времени ученые дис­кутировали о том, из кого следует готовить перинатолога — из акушера или неонатолога. В настоящее время не существует врача или ученого, занима­ющегося только перинатологией. Это либо акушер, разрабатывающий про­блему, связанную с перинатальным периодом жизни ребенка, либо педиатр.

28

Практически мероприятия по анте- и интранатальной охране здоровья плода осуществляют акушеры. В постнатальном периоде наблюдение за состояни­ем новорожденных и проведение у них лечебных мероприятий проводят неонатологи.

В настоящее время во всех странах мира перинатология продолжает развиваться, все более углубляясь в изучение патофизиологии организмов матери, плода, новорожденного. Создаются системы диагностических и ле­чебных мероприятий, включая фетоскопию и внутриутробную хирургию плода.

Развитие перинатологии в течение последних 20 лет привело к сниже­нию перинатальной смертности во многих развитых странах Европы; самый низкий показатель в Швеции — менее 1 %.

Однако перинатальная смертность, равно как и перинатальная заболе­ваемость, определяется не только научными достижениями в области пери­натологии, но и техническим обеспечением учреждений, подготовкой кадров. Не меньшее, если не большее, значение имеют и социальные факторы: заболевания матери, неблагоприятные экологические и производ­ственные факторы, психологические стрессы, несбалансированное питание и т.д.

Глава 2

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ЖЕНСКОЙ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ

2.1. Анатомия женских половых органов

Женская половая система состоит из внутренних половых органов (внут­ренние гениталии), расположенных в полости малого таза, и наружных половых органов (наружные гениталии), находящихся вне костного таза. К внутренним половым органам относятся матка, яичники, маточные трубы и влагалище. Наружные половые органы включают лобок, большие и малые половые губы, преддверие влагалища и клитор. Полость таза ограничивается костными структурами. Дном для внутренних половых и смежных с ними органов служит диафрагма таза, состоящая из мышц и фасций.

2.1.1. Женский таз

Таз (см. раздел 2.1.3) состоит из четырех костей: двух тазовых (или безы­мянных), крестца и копчика.

Тазовая кость (os coxae) до 16—18 лет состоит из трех костей, соединенных хрящами: подвздошной, лобковой и седалищной. После окос­тенения хрящей указанные кости срастаются между собой, образуя тазовую (безымянную) кость.

Подвздошная кость (os ilium) состоит из двух частей: тела и крыла. Тело — это короткая утолщенная часть кости, участвующая в образовании вертлужной впадины. Крыло представляет собой широкую пластинку с вогнутой внутренней и выпуклой наружной поверхностью. Наиболее утол­щенный свободный край крыла образует гребень подвздошной кости (crista iliaca). Спереди гребень начинается верхней передней подвздошной остью, или выступом (spina iliaca anterior superior), ниже располагается нижняя передняя ость (spina iliaca anterior inferior).

Гребень подвздошной кости сзади заканчивается верхней задней под­вздошной остью (spina iliaca posterior superior), ниже которой располагается второй выступ — нижняя задняя подвздошная ость (spina iliaca posterior inferior). На внутренней поверхности подвздошной кости в области перехода крыла в тело располагается гребневый выступ, который образует дугообраз­ную, или пограничную, или безымянную, линию (linea arcuata, s.terminalis, s.innominata). Эта линия идет от крестца поперек всей подвздошной кости, спереди переходят на верхний край лонной кости.

Седалищная кость (os ischii) состоит из тела, участвующего в образова­нии вертлужной впадины, и двух ветвей: верхней и нижней. Верхняя ветвь идет от тела книзу и заканчивается седалищным бугром (tuber ischiadicum). На задней поверхности нижней ветви имеется выступ — седалищная ость (spina ischiadica). Нижняя ветвь направляется кпереди и кверху и соединя­ется с нижней ветвью лонной кости.

Лобковая кость (os pubis) образует переднюю стенку таза. Она состоит

30

из тела и двух ветвей: верхней (горизонтальной) и нижней (нисходящей). Короткое тело лобковой кости составляет часть вертлужной впадины, ниж­няя ветвь соединяется с соответствующей ветвью седалищной кости.

Верхние и нижние ветви обеих лобковых костей спереди соединяются друг с другом посредством малоподвижного лобкового сочленения — сим­физа (symphisis). Обе лобковые кости соединяются в симфизе промежуточ­ным хрящом, в котором нередко бывает маленькая щелевидная полость, заполненная жидкостью. Нижние ветви лобковых костей образуют под сим­физом угол, который называется лобковой дугой. Соединяющие ветви лоб­ковой и седалищной костей ограничивают довольно обширное запиратель-ное отверстие (foramen obturatorium).

Крестец (os sacrum) состоит из пяти сросшихся позвонков. Величина крестцовых позвонков уменьшается по направлению книзу, поэтому крестец имеет форму усеченного конуса. Широкая его часть — основание крестца — обращена вверх, узкая часть — верхушка крестца — вниз. Задняя поверх­ность крестца выпуклая, передняя — вогнутая, она образует крестцовую впадину. Основание крестца (поверхность I крестцового позвонка) сочленя­ется с V поясничным позвонком; на середине передней поверхности осно­вания крестца образуется выступ — крестцовый мыс (promontorium).

Копчик (os coccygis) состоит из 4—5 рудиментарных сросшихся коп­чиковых позвонков, представляет собой небольшую кость, суживающуюся книзу.

Кости таза соединяются посредством симфиза, крестцово-подвздошных и крестцово-копчикового сочленений. В сочленениях таза располагаются хрящевые прослойки. Сочленения таза укреплены прочными связками.

2.1.2. Наружные и внутренние половые органы

Наружные половые органы (genitalia externa, s. vulva), имеющие собирательное название "вульва", или "пудендум", находятся ниже лобкового симфиза (рис. 2.1). К ним относятся лобок, большие и малые половые губы, клитор и преддверие влагалища. В преддверие влагалища открываются наружное отверстие мочеиспускательного канала (уретра) и протоки больших желез преддверия (бартолиновы железы).

Лобок (mons pubis), пограничный участок брюшной стенки, представ­ляет собой округлое срединное возвышение, лежащее спереди от лобкового симфиза и лобковых костей. После полового созревания он покрывается волосами, а его подкожная основа в результате интенсивного развития приобретает вид жировой подушечки.

Большие половые губы (labia pudendi majora) — широкие про­дольные складки кожи, содержащие большое количество жировой клетчатки и фиброзные окончания круглых маточных связок. Спереди подкожная жировая клетчатка большой половой губы переходит в жировую подушечку на лобке, а сзади соединена с седалищно-прямокишечной жировой клет­чаткой. После достижения половой зрелости кожа наружной поверхности больших половых губ пигментируется и покрывается волосами. В коже больших половых губ находятся потовые и сальные железы. Внутренняя поверхность их гладкая, не покрыта волосами и насыщена сальными желе­зами. Соединение больших половых губ спереди называют передней спай-

31

Рис. 2.1. Наружные половые органы.

1 — лобок; 2 — передняя спайка; 3 — большая половая губа; 4 — малая половая губа; 5 — задняя стенка влагалища; 6 — ямка преддверия влагалища; 7 — задняя спайка (спайка половых губ); 8 — задний проход; 9 — промежность; 10 — вход во влагалище; 11— свободный край девственной плевы; 12 —наружное отверстие мочеиспуска­тельного канала; 13 — уздечка клитора; 14 — клитор.

кой, сзади — спайкой половых губ, или задней спайкой. Узкое пространство перед задней спайкой половых губ называют ладьевидной ямкой.

Малые половые губы (labia pudendi minora). Толстые складки кожи меньших размеров, называемые малыми половыми губами, находятся медиально от больших половых губ. В отличие от больших половых губ они не покрыты волосами и не содержат подкожной жировой клетчатки. Между ними находится преддверие влагалища, которое становится видимым только при разведении малых половых губ. Спереди, где малые половые губы подходят к клитору, они делятся на две небольшие складки, которые сли-

32

ваются вокруг клитора. Верхние складки соединяются над клитором и об­разуют крайнюю плоть клитора; нижние складки соединяются на нижней-, стороне клитора и образуют уздечку клитора.

Клитор (clitoris) находится между передними концами малых поло­вых губ под крайней плотью. Он является гомологом пещеристых тел муж­ского полового члена и способен к эрекции. Тело клитора состоит из двух пещеристых тел, заключенных в фиброзную оболочку. Каждое пещеристое тело начинается ножкой, прикрепленной к медиальному краю соответст­вующей седалищно-лобковой ветви. Клитор прикрепляется к лобковому симфизу с помощью поддерживающей связки. На свободном конце тела клитора находится небольшое возвышение эректильной ткани, которое на­зывается головкой.

Луковицы преддверия (bulbi vestibuli) — венозные сплетения, расположенные в глубине малых половых губ и подковообразно охватываю­щие преддверие влагалища. Рядом с преддверием влагалища вдоль глубокой стороны каждой малой половой губы расположена масса эректильной ткани овальной формы, называемая луковицей преддверия. Она представлена гус­тым сплетением вен и соответствует губчатому телу полового члена у муж­чин. Каждая луковица прикрепляется к нижней фасции мочеполовой диа­фрагмы и покрыта бульбоспонгиозной (бульбокавернозной) мышцей.

Преддверие влагалища (vestibulum vaginae) расположено между малыми половыми губами, где влагалище открывается в виде вертикальной щели. Раскрытое влагалище (так называемое отверстие) обрамляют узлы фиброзной ткани изменяющихся размеров (гименальные бугорки). Спереди от влагалищного отверстия приблизительно на 2 см ниже головки клитора по средней линии располагается наружное отверстие мочеиспускательного канала в виде небольшой вертикальной щели. Края наружного отверстия уретры обычно приподняты и образуют складки. С каждой стороны наруж­ного отверстия мочеиспускательного канала есть миниатюрные отверстия протоков желез мочеиспускательного канала (ductus paraurethrales). Неболь­шое пространство в преддверии влагалища, находящееся сзади влагалищно­го отверстия, называется ямкой преддверия влагалища. Здесь на обеих сторонах открываются протоки больших желез преддверия, или бартолино-вых желез (glandulae vestibulares majorus). Железы представляют собой не­большие дольковые тела размером с горошину и находятся у заднего края луковицы преддверия. Эти железы наряду с многочисленными малыми предцверными железами также открываются в преддверие влагалища.