Материал: Савельева Акушерство 2000

263

Рис. 7.4. Ручное пособие по Цовья-нову при ножных предлежаниях.

телен, роды ведут в заднем виде. При повороте плода из заднего вида в перед­ний может произойти запрокидывание ручек плода, что обычно вызывает зна­чительные трудности при их выведении. При ножных предлежаниях ослож­нения родов и мертворождения встреча­ются чаще, чем при ягодичных. Возник­новение осложнений связано с тем, что рождающиеся ножки не могут расши­рить родовые пути для беспрепятствен­ного рождения объемистого плечевого пояса и головки. Поэтому при ножных предлежаниях нередко наблюдаются за­прокидывание ручек, разгибание голов­ки и ее ущемление в судорожно сокра­тившейся шейке матки. Эти осложнения можно предотвратить, если к моменту изгнания плечевого пояса шейка матки будет раскрыта полностью.

В настоящее время при ножных предлежаниях плода, особенно при выпадении ножки (или ножек), при неполном открытии маточного зева методом выбора родоразрешения считают кесарево сечение.

Ручное пособие при ножных предлежаниях по методу Цовьянова. До не­давнего времени широко применялось предложенное Н.А.Цовьяновым руч­ное пособие при ножных предлежаниях плода, при котором ножки удержи­вались во влагалище до полного раскрытия маточного зева.

Уточнив путем влагалищного исследования ножное предлежание, сте­рильной пеленкой покрывают наружные половые органы и ладонью, при­ложенной к вульве, препятствуют преждевременному выпадению ножек из влагалища (рис. 7.4). Плод во время потуги как бы садится на корточки и образует смешанное ягодичное предлежание, а затем, продвигаясь по родо­вому каналу, оказывает сильное давление на нервное крестцовое сплетение, усиливая схватки и потуги.

Противодействие рождающимся ножкам следует оказывать до тех пор, пока не наступило полное раскрытие маточного зева, на что указывает сильное выпячивание промежности предлежащей частью плода, зияние зад­непроходного отверстия, частые и энергичные потуги, стояние контракци-онного кольца на 5 поперечных пальцев выше лобка. Когда ягодицы спус­каются до преддверия влагалища, ножки плода, несмотря на оказываемое им противодействие, начинают выступать из-под боковых сторон ладони акушера. Это соответствует полному раскрытию маточного зева. Как только установлено полное раскрытие маточного зева, противодействие ножкам больше не оказывают, и ножки, а вслед за ними ягодицы плода и его туловище рождаются без затруднений.

После рождения туловища до нижних углов лопаток ручное пособие оказывают, как при ягодичном предлежании.

Непременным условием успешного ведения родов указанным методом является внутривенное введение утеротонических средств, систематическое (после каждой потуги) выслушивание сердечных тонов плода стетоскопом,

264

а лучше ультразвуковым датчиком с цифровым обозначением или с помо­щью кардиотокографа, наблюдение за высотой стояния контракционного кольца, за выделениями из половых путей (возможна отслойка плаценты, разрыв шейки матки).

Ручное пособие по Цовьянову не всегда предупреждает выпадение ножек, запрокидывание ручек и затруднения при выведении ручек (плече­вого пояса) и головки плода. В подобных ситуациях прибегают к классичес­кому ручному пособию с целью рождения ручек и головки плода. Классичес­кое ручное пособие оказывается при самопроизвольных родах, после рож­дения туловища до нижнего угла лопаток или при оказании пособия по Цовьянову, если рождение плечевого пояса и головки не совершается в течение 2—3 мин.

При потягивании плода за туловище и несвоевременном его отклонении кпереди может произойти резкое разгибание головки и повреждение позво­ночных артерий, которые проходят в поперечных отростках шейных позвон­ков и кровоснабжают мозг и шейный отдел позвоночника. Важно отметить, что на уровне С]у спинного мозга у плода расположены клетки спинального дыхательного центра. Даже незначительные повреждения стенки позвоноч­ной артерии могут вызвать ее спазм, нарушение вертебробазилярного кро­вотока и привести к молниеносной смерти плода в процесе родов или развитию параличей у новорожденного. Кроме того, грубые манипуляции во время оказания пособия при выведении головки могут привести к травме шейного отдела позвоночника и повреждению спинного мозга.

Метод Bracht. В Европе при родах в тазовом предлежании используется метод Bracht, при котором плод спонтанно рождается до пупка. Затем тело ребенка удерживают и, не сдавливая, отклоняют в сторону симфиза матери. Применяемая сила при этой процедуре должна быть умеренной. Удержание ребенка в этой позиции усиливает маточные сокращения и умеренного давления ассистента над лобком на головку плода часто достаточно, чтобы завершить роды спонтанно.

В некоторых случаях туловище плода после его выхождения из родовых путей поворачивается спинкой не кпереди, как это бывает при типичном механизме родов, а кзади. Образующийся при этом задний вид осложняет течение родов, так как последующая головка прорезывается в заднем виде прямым своим размером, а не малым косым, как при переднем виде. Возникающие трудности для прохождения головки через родовые пути часто являются причиной гибели плода от внутричерепной травмы, у матери возникают глубокие разрывы промежности.

Задний вид ягодичного предлежания часто самопроизвольно переходит в передний. Если этого не происходит, необходимо оказать соответствую­щую помощь. Как только обнаруживается, что крестец, подколенная ямка, пятки плода обращены кзади, родившуюся голень плода обхватывают через стерильную пеленку и потягивают книзу, одновременно вращая ее в сторону большого пальца стопы с тем, чтобы туловище плода до появления из половой щели нижних углов лопаток установилось в одном из косых раз­меров со спинкой, обращенной кпереди.

Если предотвратить образование заднего вида не удалось, что является серьезным осложнением операции, то предложенные для таких случаев методы извлечения головки очень редко дают благоприятные результаты. И в большинстве таких случаев дети рождаются мертвыми или умирают от

265

тяжелой родовой травмы. Травму получает и роженица. Поэтому после не очень продолжительных и не очень энергичных попыток освободить головку сердцебиение плода обычно не прослушивается. В такой ситуации следует произвести перфорацию головки.

Тяжелым осложнением при родах в чисто ягодичном предлежании яв­ляется вколачивание ягодиц, которое может быть вследствие слабости ро­довых сил, а при крупном плоде как признак клинического несоответствия между тазовым концом плода и тазом матери.

Иногда наблюдается запрокидывание ручек плода за головку различной степени выраженности. Запрокидыванию ручек способствуют несвоевремен­ные попытки к извлечению плода (при недостаточном раскрытии маточного зева, слабости родовых сил, узком тазе и т.д.). Ручки теряют типичное расположение, отходят от грудки вверх к личику. Отходя кверху, ручки располагаются или впереди личика, по бокам головки, или запрокидываются на затылок (I, II, III степени).

Нередко при тазовых предлежаниях плода возникает необходимость досрочного родовозбуждения (иммуноконфликт, ОПГ-гестоз, хроническая гипоксия плода и др.), как при наличии плодного пузыря, так и при его отсутствии. Для родовозбуждения используют капельное внутривенное вве­дение окситоцина, простагландина или их сочетание. При отсутствии го­товности родовых путей к родам, особенно при преждевременном излитии околоплодных вод, недоношенной беременности производят кесарево сече­ние.

Во время кесарева сечения у женщин с тазовым предлежанием плода ребенка необходимо извлекать за ножку или паховые сгибы.

Для оказания новорожденному первой помощи в родильном зале необ­ходимо присутствие неонатолога. При осмотре ребенка не только оценива­ется его состояние по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни, определя­ется КОС пуповинной крови, но и обращается внимание на выявление признаков внутричерепной травмы, нарушения мозгового кровообращения. Довольно часто (до 20—22 %) у новорожденных, рожденных в тазовом предлежании, выявляется дисплазия тазобедренных суставов, требующая корригирующей терапии с первых дней жизни. Детей, рожденных в тазовом предлежании, следует относить к группе высокого риска.

Течение и ведение третьего периода родов не отличается от такового при головном предлежании.

Послеродовой период у большинства родильниц протекает нормально. Однако послеродовые заболевания наблюдаются чаще, чем при головных предлежаниях. Это связано с более частым повреждением мягких родовых путей, что обусловлено более частым применением пособий и хирургических вмешательств в связи с возникновением осложнений.

Прогноз для плода менее благоприятен, чем при головных предлежаниях в плане ближайших и отдаленных последствий.

Глава 8

МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Многоплодной называется беременность двумя или большим количеством плодов. При беременности двумя плодами говорят о двойне, тремя — о тройне и т.д. Дети, родившиеся от многоплодной беременности, называются близнецами.

Многоплодная беременность встречается в 0,7—1,5 % случаев, в насто­ящее время наблюдается тенденция к увеличению частоты ее наступления в связи с гиперстимуляцией овуляции у женщин, страдающих бесплодием, при экстракорпоральном оплодотворении. При этом происходит одновре­менное созревание нескольких фолликулов — 3—4 и более и соответственно при оплодотворении нескольких яйцеклеток может возникать многоплодная беременность. Тройни рождаются в 1 % случаев многоплодных родов.

Перинатальная смертность при многоплодной беременности в 3—4 раза выше, чем при одноплодной. Перинатальные потери находятся в прямой зависимости от массы тела детей, составляя в среднем 10 %. Перинатальная смертность среди монозиготных детей в 2,5 раза выше, чем среди дизигот-ных двоен, и особенно высока при моноамниотических двойнях — редком варианте монозиготной двойни, когда оба плода находятся в одной амнио-тической полости. В связи с этим многоплодную беременность и роды относят к состоянию, пограничному между нормой и патологией.

Этиология и патогенез. В развитии многоплодной беременности определенное значение имеет наследственность. Многоплодная беремен­ность чаще встречается в семьях, где мать или отец, или оба супруга произошли из двойни или большего числа плодов. При этом большее значение имеет генотип матери.

В литературе приведены многочисленные доказательства значимости наследственного фактора. Имеется описание случая, когда за 33 года заму­жества роженица родила 44 ребенка: 13 двоен, 6 троен. У другой семейной пары (женщина из четверни, а муж из двойни) наблюдалось рождение 3 двоен, 6 троен и 2 четверни.

В возникновении многоплодной беременности большую роль играет повышение уровня фолликулостимулирующего гормона, который способст­вует созреванию нескольких яйцеклеток.

Двойни наиболее часто являются результатом оплодотворения двух от­дельных яйцеклеток (рис. 8.1). Это двуяйцевые или дизиготные двойни. Среди всех видов двоен дизиготные наблюдаются в 70 %. Созревание двух и более яйцеклеток может происходить как в одном яичнике (ovulatio uniovariales), так и в двух (ovulatio biovariales). Дизиготные близнецы могут быть как одно-, так и разнополыми, и находиться в той же генетической зависимости, что и родные братья и сестры.

Одна треть двоен развивается из единственно оплодотворенной яйце­клетки, которая впоследствии делится на две сходные структуры, каждая с

267

в озможностью развиваться в отдель­ную индивидуальность (однояйцевые, монозиготные двойни).

Однояйцевые близнецы всегда од­нополые, имеют одну группу крови, одинаковый цвет глаз, волос, кожный рельеф кончиков пальцев, форму и расположение зубов.

При большем числе плодов (трой­ня, четверня и т.д.) близнецы могут быть как монозиготными, так и дизи-готными в различных сочетаниях.

Однозначной гипотезы, объясня­ющей формирование монозиготной двойни, нет. Монозиготные двойни формируются вследствие деления оп­лодотворенной яйцеклетки в различ­ных ранних стадиях ее развития.

Рис. 8.1. Зрелый фолликул с двумя яйцеклетками.

1. При разделении до формирова­ния внутреннего слоя клеток (в ста­дии морулы) и преобразования на­ружного слоя клеток бластоциты в элементы хориона, что имеет место в первые 72 ч после оплодотворения,

развиваются два амниотических мешка и два хориона. В результате образу­ется диамниотическая, дихориальная монозиготная двойня. Могут наблю­даться две морфологически раздельные плаценты или одна плацента, состо­ящая из двух, слившихся воедино.

2. Если разделение происходит между 4-м и 8-м днем после оплодотво­ рения, по окончании формирования внутреннего слоя клеток и закладки хориона из наружного слоя, но до закладки амниотических клеток, сфор­ мируются два эмбриона, каждый в отдельном амниотическом мешке. Два амниотических мешка будут окружены общей хориальной оболочкой, что приведет к развитию диамниотической, монохориальной монозиготной двойни.

3. Если к моменту разделения закладка амниона уже произошла, что имеет место к 8-му дню после оплодотворения, то разделение приведет к формированию двух эмбрионов в общем амниотическом мешке, т.е. моно- амниотической, монохориальной монозиготной двойне.

4. При разделении яйцеклетки в более поздние сроки (после формиро­ вания эмбрионального диска) разделение будет неполным, что приведет к развитию сросшихся близнецов.

При многоплодной беременности каждая оплодотворенная яйцеклетка, внедряясь в отпадающую оболочку, образует свои водную и ворсинчатую оболочки, из которых впоследствии развивается своя плацента. Различие возможно в зависимости от того, как далеко или близко друг от друга внедрились яйцеклетки в отпадающую оболочку (рис. 8.2). Если близко, то края обеих плацент соприкасаются, и это создает впечатление единого образования. В действительности такое слияние плацент кажущееся, по­скольку каждая плацента имеет свою сосудистую сеть, каждый плодный

268

а б в

Рис. 8.2. Схематическое изображение плодных оболочек и плаценты при двойне, а —две плаценты, два амниона, два хориона; б — одна плацента, два амниона, два хориона (варианты, представленные на а и б, могут быть как при одно-, так и при двуяйцевой двойне); в — одна плацента, два амниона, один хорион (однояйцевая двойня).

мешок имеет свою водную и ворсинчатую оболочки. Перегородка между двумя плодными мешками состоит из четырех оболочек: двух водных и двух ворсинчатых, а отпадающая оболочка общая (двухориальные близнецы). Если же оплодотворенные яйцеклетки внедрились на значительном рассто­янии, то плаценты развиваются отдельными образованиями, а каждое яйцо имеет свою отдельную отпадающую оболочку. При двуяйцевой двойне близ­нецы могут быть как однополыми, так и разнополыми, группа крови как одинаковой, так и различной.

Однояйцевая двойня возникает в тех случаях, когда при полном разде­лении яйца оба зачатка располагаются на расстоянии друг от друга. Каждый из развивающихся зародышей имеет отдельный амнион и, таким образом, они оказываются обособленными или биамниотическими двойнями. Если оба амниотическта. меижа. чмшот cfouwvv xopwm, а перегородка для них состоит из двух амнионов, в этом случае двойни называют монохориальны-ми, они имеют общую плаценту. Иногда зачатки располагаются так близко, что образуется общая для обоих зародышей амниотическая полость — раз­вивается моноамниотическая двойня. Простым способом определить при­надлежности родившихся близнецов к однояйцевой или двуяйцевой двойне является осмотр последа — при однояйцевой двойне перегородка между амниональными полостями состоит из двух оболочек — двух амнионов, а при двуяйцевой — из 4 оболочек: двух амнионов и двух хорионов (рис. 8.3). В монохориальных плацентах часто можно обнаружить сосудистый анастомоз — либо артерии с артерией, либо артерии с веной. Наиболее неблагоприятное сосудистое соединение артерии с веной. Артериовенозное соединение осуществляется через капиллярную систему плаценты. Вследст­вие такого анастомоза кровь оттекает от артерии к вене от одного плода к другому, т.е. в плацентарных сосудах происходит смещение крови обоих близнецов. В бихориальных плацентах артериовенозный анастомоз развива­ется значительно реже. Последствия артериовенозного анастомоза могут быть весьма серьезными. Если в сосудистой системе плаценты кровяное давление симметрично, оба близнеца развиваются в одинаковых условиях питания и развития. Однако при однояйцевых двойнях это равновесие может быть нарушено вследствие асимметричного плацентарного кровооб-

269

Рис. 8.3. Послед при двуяйцевой двойне: четыре оболочки — два амниона и два хориона, составляющие перегородку между амниотическими полостями.

ращения, и тогда один из близнецов получает больше крови, чем другой. Последний не получает достаточного питания и оказывается в худших условиях для своего развития. При резком нарушении равновесия в системе плацентарного кровообращения один из близнецов принимает на себя осу­ществление собственного кровообращения и кровообращения близнеца. Сердце последнего становится бездеятельным, а близнец превращается в "бессердечного" урода (acardiakus). В других же случаях при этих же усло­виях один из близнецов постепенно истощается, умирает и мумифицирует­ся, превращается в бумажный плод (fetus papyraceus), который рождается после живого в виде придатка к нему.