Материал: Савельева Акушерство 2000

Если же ПОНРП не выявляется, то из приемного отделения беременнук (роженицу) переводят на каталке в малую операционную, где проводя! дальнейшее обследование (даже если было выполнено УЗИ).

Осмотр наружных половых органов позволяет исключить их травмати­ческое повреждение. После этого производят осмотр шейки матки и стенок влагалища при помощи подогретых зеркал. Использование теплых зеркал необходимо во избежание рефлекторного сокращения матки в ответ на холодовое раздражение влагалища и, как следствие, усиления кровотечения Ввиду возможного усиления кровотечения осмотр следует производить при полной готовности к операции. В случае обнаружения травмы, варикозны> узлов, эрозии, полипа или рака шейки матки проводится соответствующее лечение. В отсутствие названных патологических состояний мягких родовы> путей приступают к следующему этапу обследования — влагалищному ис­следованию. Влагалищное исследование производят только в конце бере­менности и родов и после предварительного УЗИ и постановки диагноза Основная цель влагалищного исследования — определение готовности шейки матки к родам, уточнение тактики ведения пациентки, в том числе для проведения амниотомии. В отсутствие возможности выполнения УЗИ

576

влагалищное исследование проводят и с диагностической целью при полной готовности к операции, а в отдельных случаях непосредственно в разверну­той операционной. Эта предосторожность диктуется тем, что при влагалищ­ном исследовании может начаться сильное кровотечение, когда окажется необходимым выполнение кесарева сечения.

Во время влагалищного исследования, при раскрытии шейки матки, диагностика предлежания плаценты является относительно нетрудной. В случаях полного предлежания весь просвет раскрытого внутреннего зева занят плацентарной тканью. При неполном предлежании в области внут­реннего зева определяются часть плаценты и оболочки плодного пузыря (боковое пре^длежание) или только край плаценты, находящийся у самого края зева, а все пространство занято плодными оболочками (краевое пред-лежание). В случаях низкого прикрепления плаценты (плацента располага­ется в пределах 7 см от внутреннего зева) ее край даже при полном раскры­тии шейки матки не определяется, эта аномалия расположения распознается по плотности и шероховатости оболочек вблизи от края плаценты.

Влагалищное исследование производят только в конце беременности и в родах. При недоношенной беременности и кровотечении от влагалищного исследования нужно отказаться, так как оно может усилить кровотечение и поставить врача перед необходимостью произвести кесарево сечение при глубоконедоношенной беременности. В отсутствие показаний к экстренно­му родоразрешению целесообразно предписать беременной строгий постель­ный режим, установить тщательное наблюдение за ее общим состоянием и характером выделений, назначить мероприятия, направленные на уменьше­ние кровотечения и пролонгирование беременности.

Глава 22

ПАТОЛОГИЯ ПОСЛЕДОВОГО И РАННЕГО ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДОВ

22.1. Патология последового периода

Наиболее часто во время родов нарушается физиологическое течение третье­го, последового, периода. Возможны такие осложнения, как задержка отде­ления плаценты и кровотечение.

22.1.1. Задержка отделения плаценты

Задержка отделения плаценты наблюдается при гипотонии матки, полно\ плотном прикреплении или приращении плаценты, аномалиях строения i расположения плаценты (прикрепление в нижнем маточном сегменте, угла: матки).

При гипотонии матки в связи с недостаточной сократительной способ ностью миометрия плацента не отделяется от плацентарной площадки Снижение сократительной способности миометрия может быть врожденные или приобретенным, обусловленным гормональной дисфункцией, порокам! развития матки, быстрым оперативным опорожнением матки, продолжи тельными родами, чрезмерным перерастяжением мышц матки (многоводие двойня, крупный плод), миомой матки. При гипотонии матки последовьи схватки или слабые, или отсутствуют длительное время после рождение плода. Последовый период характеризуется затяжным течением.

Особую роль в задержке отделения плаценты играют различные видь патологического прикрепления плаценты к стенке матки: плотное прикрепле ние (placenta adhaerens), истинное приращение (врастание) (placenta accre ta/increta, percreta). Приращение плаценты может быть полным (на всеи протяжении плацентарной площадки) или частичным. Полное приращени плаценты встречается крайне редко.

Наиболее частой формой патологического прикрепления плаценты яв ляется ее плотное прикрепление, когда имеется патологическое изменени губчатого слоя децидуальной оболочки, в котором при физиологически родах происходит отделение плаценты от стенки матки (рис. 22.1). В резуль тате воспалительных или различных дистрофических изменений губчатьи слой рубцово перерождается, из-за чего разрыв тканей в нем в третье! периоде родов невозможен и плацента не отделяется.

В некоторых случаях изменение децидуальной оболочки выражено на столько значительно, что компактный слой неразвит, губчатый и базальны; слои атрофируются, слой Нитабух (зона фибриноидной дегенерации) отсут ствует. В этих условиях один или более кателидонов плаценты непосредст венно прилежат к мышечному слою матки или иногда проникают в ег толщу (рис. 22.2). При этом речь идет об истинном приращении. В зависи мости от степени врастания ворсин в мышечную оболочку матки различаю placenta increta, когда она прорастает мышечный слой, и placenta percreta -

578

Рис. 22.1. Последовый период. Полное плотное прикрепление плаценты.

Рис. 22.2. Последовый период. Истин­ное приращение плаценты (ворсины проникают в глубь миометрия).

прорастание ворсинами всей толщи мышцы и серозного слоя матки. Placenta percreta встречается очень редко: по данным различных авторов, от 5 до 7 случаев на 70 тыс. родов.

Причинами развития дистрофических процессов в слизистом слое матки, способствующих плотному прикреплению или приращению плацен­ты, являются перенесенные ранее септические послеродовые и послеаборт-ные процессы (атрофический эндометрит), специфические поражения эн­дометрия (гонорея, туберкулез), чрезмерные выскабливания, наличие после­операционных рубцов, например, после консервативных миомэктомий, ке­сарева сечения. Вероятность приращения плаценты повышается при распо­ложении ее в области послеоперационного рубца или в местах, мало при­способленных для нидации яйцеклетки, например, в нижнем сегменте матки (placenta praevia), а также при пороках развития матки (перегородка при двурогой матке), новообразованиях матки (подслизистые миоматозные узлы). Приращение плаценты возможно также при снижении ферментатив­ной активности базального слоя слизистой оболочки, препятствующей в норме внедрению ворсин в мышцу матки. Вместе с тем повышение протео-литической активности ворсин хориона способствует прорастанию не толь­ко всех слоев слизистой оболочки матки, но и мышечного слоя.

Распознавание форм патологического прикрепления плаценты возмож­но лишь при ручном исследовании матки с целью отделения плаценты. При наличии placenta adhaerens удается, как правило, рукой удалить все доли плаценты. При плаценте accreta/increta и percreta невозможно отделить плаценту от стенки без нарушения целостности матки. Нередко истинное приращение плаценты устанавливают при патоморфологическом и гистоло-

579

19*

Рис. 22.3. Аномалии строения плаценты.

а — плацента с добавочной долькой; б — двухдолевая плацента; в — удвоение плаценты.

гическом исследовании матки, удаленной в связи с гипотонией ее и мас­сивным кровотечением в послеродовом периоде.

Существует связь нарушения отделения плаценты от плацентарной пло­щадки с особенностями строения и прикрепления ее к стенке матки. Для отделения плаценты имеет значение площадь ее соприкосновения с поверх­ностью матки. При большой площади прикрепления, которая чаще наблю­дается при относительно тонкой или кожистой плаценте (placenta mem-branacia), незначительная толщина ее препятствует физиологическому отде­лению от стенок матки. Такие аномальные плаценты, как лопастные, раздельные, двухдолевые или имеющие добавочные дольки (рис. 22.3), от­деляются от стенок матки с затруднениями, особенно при гипотонии матки

Нарушение отделения и выделения последа может обусловливаться мес­том прикрепления плаценты: в нижнем маточном сегменте (при низко\-расположении и предлежании ее), в углу или на боковых стенках матки на перегородке, где мускулатура менее полноценна, не может развитые достаточная сократительная деятельность, необходимая для отделения пла­центы. Возникают также нарушения при расположении плаценты над мио матозным узлом.

Клиническая картина. Несмотря на различные причины задерж ки отделения плаценты, клиническое течение характеризуется общим!

580

Последовательность мероприятий при задержке отделения плаценты и отсутствии кровяных выделений из половых органов

(Роженица в третьем периоде родов нетранспортабельна. Отде­ление плаценты и выделение последа проводится на том же месте, где произошли роды.)

1. Катетеризация мочевого пузыря, после которой нередко проис­ ходят усиление сокращений матки и отделение плаценты.

2. Введение утеротонических препаратов через 15 мин после изгна­ ния плода (окситоцин, внутривенно капельно 5 ЕД в 500 мл 5 % раствора глюкозы или по 0,5 мл внутримышечно через 15 мин 2 раза) для увеличения сократительной способности матки.

3. Пункция или катетеризация локтевой вены и внутривенное вве­ дение кристаллоидов с целью осуществления адекватной коррек­ ции возможной в последующем кровопотери.

4. При появлении признаков отделения плаценты выделение ее по одному из способов удаления отделившегося последа (Абуладзе, Гентеру, Креде—Лазаревичу).

5. В случае отсутствия признаков отделения плаценты в течение 20—30 мин на фоне введения сокращающих средств производятся ручное отделение плаценты и выделение последа под наркозом.

После отделения плаценты и удаления последа из матки тща­тельно обследуются ее внутренние стенки для выявления добавоч­ных долек, остатков плацентарной ткани и оболочек. Одновременно удаляются сгустки крови. После удаления последа матка обычно сокращается, плотно обхватывая руку. Если тонус матки не восста­навливается, то дополнительно вводят утеротонические препараты, производится наружно-внутренний массаж матки на кулаке. После того как матка сократилась, руку выводят из полости матки.

6. При подозрении на истинное приращение плаценты необходимо прекратить попытку отделения ее и произвести удаление матки (ампутация, экстирпация матки). Последствиями чрезмерного усердия при попытках удалить ручным способом плаценту могут быть массивное кровотечение и прободение матки.

симптомами — отсутствием признаков отделения плаценты и кровотечения. Матка при этом пальпируется в виде большого круглого образования рав­номерной твердой консистенции. Общее состояние роженицы не меняется.

22.1.2. Кровотечение в последовом периоде

Наиболее опасным осложнением последового периода является кровотече­ние. Кровопотеря, превышающая 0,5 % от массы тела (250—400 мл), счита­ется патологической, а 1000 мл и более (1 % и более от массы тела) — массивной.

581

Рис. 22.4. Частичное плотное прикреп­ление плаценты.

Рис. 22.5. Ущемление плаценты в правом трубном углу.

Причинами кровотечения в третьем периоде родов являются:

• нарушение отделения плаценты и выделения последа из матки (ги­ потония матки, частичное плотное прикрепление или приращение плаценты, аномалии строения и расположения плаценты, ущемление отделившегося последа в матке);

• травмы мягких тканей родовых путей;

• наследственные и приобретенные нарушения гемостаза (см. Наруше­ ние системы гемостаза у беременных).

Нарушение отделения плаценты при ее частичном отделении от плацен­тарной площадки независимо от этиологического фактора (гипотония, плотное прикрепление или приращение) является причиной кровотечения, если доля плаценты отделилась, а остальная часть еще прикреплена к стенке матки (рис. 22.4).

При частичном отделении плаценты и задержке последа не наступав! полного сокращения маточной мускулатуры. Разорванные маточно-плацен-тарные сосуды плацентарной площадки в области отделившейся части пла­центы остаются открытыми, вследствие чего начинается кровотечение. Ве­личина кровопотери зависит от степени сокращения маточных стенок v площади отделившейся плаценты.

Причиной кровотечения может быть не только нарушение отделена плаценты, но и нарушение выделения последа, которое наблюдается npt дискоординации сокращений различных отделов матки. При этом возможна задержка уже отделившейся плаценты в матке за счет ущемления ее в одно\ из маточных углов или в нижнем сегменте из-за их сокращения и спазм;

582

(рис. 22.5). Матка нередко приобретает форму "песочных часов", что за­трудняет выделение последа. Как правило, указанная патология наблюдается при неправильном ведении последового периода. Несвоевременные, ненуж­ные манипуляции, грубое захватывание матки или грубый контроль за отделением плаценты, массаж матки, попытки выжимания последа по Креде—Лазаревичу при отсутствии признаков отделения плаценты, влечение за пуповину, введение больших доз утеротонических препаратов нарушают физиологическое течение третьего периода родов, правильную последова­тельность сокращений различных отделов матки. При преждевременном сдавлении матки рукой выжимается ретроплацентарная гематома, которая в норме способствует отделению плаценты.

Клиническая картина. При нарушении отделения плаценты и выделения последа появляется кровотечение из родовых путей. Кровь жид­кая, с примесью сгустков различной величины, вытекает не непрерывной струей, а как бы толчками, временно приостанавливаясь, чтобы через ми­нуту-другую возобновиться с новой силой. Иногда первоначально кровь скап­ливается в полости матки и во влагалище, а затем выделяется сгустками, усиливаясь при применении наружных методов определения отделения пла­центы. Задержка крови в матке и во влагалище нередко создает ложное представление об отсутствии кровотечения, вследствие чего мероприятия, направленные на его диагностику и остановку запаздывают. При наружном исследовании матки признаки отделения последа отсутствуют. Дно матки находится на уровне пупка или выше, отклоняясь при этом вправо. Общее состояние роженицы определяется степенью кровопотери и может быстро меняться. При отсутствии своевременной помощи развивается геморраги­ческий шок.

Кровотечение, обусловленное травмой мягких тканей родовых путей. Кро­вотечение, появившееся к окончанию второго периода родов, чаще всего зависит от разрывов шейки матки. Небольшие травмы шейки матки не сопровождаются кровотечением, за исключением разрывов при предлежа-нии плаценты. В этой ситуации выраженная васкуляризация шейки матки приводит к массивным кровотечениям даже при небольших травмах. Чаще кровотечение наблюдается при разрывах или расслоении тканей шейки матки, когда в них попадают веточки шеечной артерии. Кровотечение при этом начинается сразу после рождения ребенка. Кровотечение из разрыва шейки матки иногда может быть массивным, способствуя развитию гемор­рагического шока и гибели роженицы, если своевременно его не распознать.

Разрывы в области клитора, где имеется большая сеть венозных сосудов, также сопровождаются сильным кровотечением. При этом источник крово­течения обнаруживается без затруднений.

Возможно также кровотечение из поврежденных расширенных вен вла­галища. Поскольку их повреждения могут быть множественными, остано­вить кровотечение из варикозных узлов бывает трудно. При наложении швов на разрыхленную стенку влагалища они легко прорезаются, что может приводить к новому травмированию вен и усилению кровотечения.

Разрывы промежности или неизмененных стенок влагалища редко вы­зывают массивное кровотечение, если при этом не повреждаются крупные сосуды (ветви a.vaginalis или a.pudenda). Исключение составляют высокие разрывы влагалища, проникающие в своды. При этом могут обнажаться

583

Последовательность пособий при кровотечении в III периоде родов

1. Катетеризация мочевого пузыря. Пункция или катетеризация локтевой вены с подключением внутривенных инфузий.

2. Определение признаков отделения плаценты (Шредера, Кюст- нера—Чукалова, Альфельда).

3. При положительных признаках отделения плаценты выделяют послед по Креде—Лазаревичу, соблюдая следующий порядок: расположение матки по средней линии, легкий наружный мас­ саж матки, правильное обхватывание матки (рис. 22.6), собст­ венно выжимание. При отделении последа правильное выжима­ ние с применением указанного метода обычно бывает успеш­ ным. Послед рождается вместе с потоком крови и сгустками.

4. При отсутствии признаков полного отделения последа следует все же применить прием Креде—Лазаревича, первоначально без наркоза, а при отсутствии эффекта — с применением наркоза, так как нельзя исключить ущемление последа в области нижнего сегмента или в одном из маточных углов. При использовании наркоза устраняется спазм циркулярной мускулатуры и создается возможность выделить отделившийся послед.

5. При отсутствии эффекта от применения наружных методов вы­ деления последа необходимо произвести ручное отделение пла­ центы и выделение последа. В послеоперационном периоде не­ обходимо ввести утеротонические препараты и время от времени производить наружный массаж матки и выжимание из нее сгуст­ ков по Креде—Лазаревичу.

6. Кровотечение, зависящее от разрывов шейки матки, клитора, промежности и влагалища, останавливается путем немедленного их зашивания и восстановления целостности тканей. На разрывы мягких родовых путей швы могут быть наложены только после выделения последа. Исключение составляют разрывы клитора, когда возможно восстановление его целостности сразу после рождения ребенка. Видимое кровотечение из сосудов раны про­ межности после эпизиотомии на первом этапе останавливают путем наложения зажимов, а после удаления последа из матки — ушиванием.

основания широких маточных связок с массивным кровотечением при по вреждении сосудов (маточные, влагалищные артерии и вены). Высоки! разрывы влагалища чаще наблюдаются в сочетании с разрывом шейи матки. Такие разрывы встречаются, как правило, при оперативном родораз решении, в частности при наложении акушерских щипцов.

Диагностика. В третьем периоде родов кровотечение, обусловлен ное задержкой плаценты в матке, следует дифференцировать от кровотече ния из разрывов мягких тканей.

584

Рис. 22.6. Выделение последа по Креде—Лазаревичу.

Клинически кровотечение при раз­рыве мягких тканей родовых путей харак­теризуется следующими признаками:

• кровотечение возникает сразу пос­ ле рождения ребенка;

• несмотря на кровотечение, матка плотная, хорошо сократившаяся;

• кровь не успевает свернуться и вы­ текает из половых путей жидкой струйкой яркого цвета.

При наличии врожденных или наслед­ственных дефектов гемостаза в крови, вытекающей из матки, длительное время не образуются сгустки.

Лечение. При наличии кровотече­ния в третьем периоде родов лечебные мероприятия должны быть четкими и быст­рыми, направленными на отделение пла­центы и выделение последа (см. с. 584), поскольку только при этих условиях мышцы матки сокращаются, приводя к остановке кровотечения.