Задача 8
Пациентка П., 24 г., Диагноз: хр. пиелонефрит, обострение.
Поступила в отделение с жалобами на тупые, постоянные, ноющие боли в поясничной области слева (5 баллов), головную боль (3 балла), озноб, учащенное, болезненное мочеиспускание малыми порциями каждые 2- 3 часа.
Больна в течение 3 лет, с ежегодными обострениями в осенне-зимний период. Настоящее обострение связывает с переохлаждением (была легко одета). Отмечает аллергическую реакцию в виде сыпи на группу пенициллина. Работает секретарем.
Объективно: кожа бледная, веки отечны. Т – 37,80С, АД – 120/80 мм. рт.ст., ЧСС – 88 в мин., ЧДД – 18 в мин.
Назначено: 1. Пр. по Нечипоренко 3. 5 –НОК по 0,1. х 4 раза в день
2. Моча на стерильность. 4. но – шпа по 0,04 х 3 раза в день
Осуществите сестринский процесс.
I. Нарушенные потребности:
Выделять.
Поддерживать температуру тела.
Спать.
II. Выявленные проблемы.
Существующие:
Дефицит самообслуживания, связанный с болями в пояснице, головными болями, ознобом.
Нарушение сна и отдыха, связанное с болевым синдромом и дизурией.
Чувство озноба.
Дезадаптация.
Недооценка своего состояния.
Потенциальные:
Риск присоединения восходящей генитальной инфекции.
Риск развития ХПН.
Риск возникновения осложнений во время беременности.
Приоритетная проблема: Дефицит самообслуживания.
III. План ухода.
Планирование |
Мотивация |
1. Режим постельный, положение в постели, преимущественно лежа на спине или на правом боку, повязать шаль (шарф) на поясницу. |
Создать оптимальные условия для работы почек (улучшение микроциркуляции, оттока), уменьшить болевой синдром. |
2.Диета. Стол № 5. Соль не ограничивать. Количество жидкости увеличить до 2,5 – 3 литров за счет клюквенного, брусничного морсов, отваров мочегонных трав, мин. воды – «Обуховская», «Славяновская». Морковный сок – 100,0/сут, отвар шиповника. Обязательно включить кисломолочные продукты, содержащие живые культуры. |
Полноценное питание, обеспечивающее повышение защитных сил организма. Увеличение пассажа мочи, санация мочевых путей, подкисление мочи. Восстановление почечного эпителия. Борьба с дисбактериозом. |
3. Регулярно проводить гигиенические мероприятия. |
Профилактика урогенитальной инфекции. |
4.Осуществлять уход при ознобе: тепло укрыть, напоить теплым чаем (отваром шиповника), грелки к ногам. |
Уменьшить спазм сосудов кожи, увеличить теплоотдачу. |
5.Объяснить пациентке необходимость соблюдения назначенного режима, диеты и проводимого лечения. |
Адаптировать к условиям стационара, включить в процесс выздоровления. |
6.Объяснить пациентке правила сбора мочи по Нечипоренко и на посев. |
Адаптация пациентки и получение достоверного результата. |
7. Выполнение назначений врача.
|
Лечение основного заболевания.
|
8. Контроль самочувствия, Т, АД, ЧСС, ЧДД, диуреза, стула. |
Контроль динамики состояния. |
Задача 9
На амбулаторный прием обратилась пациентка Д., 54 л., с диагнозом МКБ, оксалатные камни. Жалобы на периодические боли в поясничной области, боли в конце мочеиспускания после употребления в пищу квашеной капусты, клюквы, лимонов, черной смородины. Объективно: рост 165см, вес 90 кг, ЧСС – 80 в мин, АД – 150/100 мм рт ст (р. д – 140/90 мм рт ст), ЧДД – 18 в мин. Последний раз на приеме была год назад, диету не соблюдает, лекарств никаких не принимает.
Назначено: общий анализ мочи, обзорная урография, энап 25 мг х 2 раза в день, но-шпа 0,04 х 3 раза в день. Осуществите сестринский процесс .
I. Нарушенные потребности:
В еде.
Выделять.
II. Выявление проблем.
Существующие проблемы:
Дискомфорт, связанный с дизурией и с болями.
Неадекватное отношение к заболеванию и к состоянию своего здоровья.
Дефицит информации о питании.
Потенциальные проблемы:
Риск развития пиелонефрита и др. гнойных осложнений.
Риск развития почечной колики и ОПН.
Риск развития гидронефроза почки.
Приоритетная проблема:
Неадекватное отношение к состоянию своего здоровья.
III. План ухода.
ПЛАНИРОВАНИЕ |
МОТИВАЦИЯ |
1.Режим – амбулаторный, щадящий. Избегать подъема тяжестей, вибрации, работы в наклон. |
Предупредить возникновение почечной колики. |
2.Диета № 8. Исключить продукты, богатые щавелевой и аскорбиновой кислотой: яблоки, кислую капусту, кислые ягоды и т.д.. Питьевой режим – количество жидкости увеличить до 2 – 2,5 литра в день, но строго следить за АД, при повышении на 10 –15 мм рт ст. от рабочего – жидкость ограничивать по диурезу. |
Ограничить калорийность, снизит массу тела. Уменьшить кристаллурию и риск образования оксалатных камней.
Уменьшить концентрацию мочи, предупредить дальнейшее образование оксалатных камней, но не допустить развития гипертонического криза. |
3.Побеседовать с пациенткой и ее родственниками о необходимости соблюдения режима и диеты. |
Включить в процесс лечения и выздоровления, не допустить развития осложнений. |
4. Выполнение назначений врача. |
Лечение основного заболевания. |
5. Контроль диуреза, Т, АД, ЧСС, ЧДД. |
Контроль динамики состояния. |
Задача 10
В отделении 2 сутки находится пациентка Н., 22 г., с диагнозом инсулинозависимый сахарный диабет, впервые выявленный. Жалобы на слабость, сухость во рту, жажду, учащенное безболезненное мочеиспускание, кожный зуд. Замужем, детей нет. Объективно: кожа сухая, со следами расчесов, отеков нет. Рост – 164 см, масса тела – 58 кг., АД - 120/80 мм рт ст, ЧСС – 78 в мин, ЧДД – 16 в мин, диурез – 3 литра. Назначено: глюкозурический и гликемический профиль, актрапид 4ЕД утром, 8ЕД днем и 4 ЕД вечером, никотиновая кислота – 1,0 в/м. Осуществите сестринский процесс.
Нарушенные потребности:
В пище, жидкости.
В выделении.
В сексе.
Существующие проблемы:
Дискомфорт из-за жажды, кожного зуда, учащенного мочеиспускания.
Нарушение сна из-за учащенного мочеиспускания.
Дезадаптация.
Дефицит информации.
Потенциальные проблемы:
Риск развития гипергликемической комы.
Риск развития гипогликемической комы.
Риск инфицирования из-за повреждения кожи и снижения иммунитета.
Риск развития восходящей урогенитальной инфекции.
Риск развития сосудистых осложнений (потеря зрения, «диабетическая почка», «диабетическая стопа»).
Риск развития парадонтоза, потери зубов.
Риск невозможности иметь детей.
Приоритетная проблема: Дефицит информации.
ПЛАН УХОДА
ПЛАНИРОВАНИЕ |
МОТИВАЦИЯ |
1.Режим палатный, щадящий (избегать физических и психоэмоциональных нагрузок).
|
Предупредить развитие осложнений (комы). |
2.Диета - стол № 9, с полным исключением легкоусваеваемых углеводов. |
Уменьшить риск развития осложнений. |
3. Уход за кожей, промежностью, ногами, полостью рта (исключить использование жестких зубных щеток, полоскать 1% содовым раствором). |
Профилактика присоединения вторичной инфекции. |
4.Провести беседы о заболевании, необходимости соблюдения назначенного режима, диеты, правилах ухода за полостью рта, ногами, ногтями.
|
Адаптировать пациентку к болезни и лечению, включить её в процесс выздоровления. |
5.Обучить технике введения инсулина, правилам самоконтроля сахара крови и мочи. |
Адаптировать пациентку к новым условиям, сохранить ее независимость и качество жизни. |
6..Выполнять все назначения врача. |
Лечение основного заболевания. |
7.Контроль состояния кожи, полости рта, ног, уровня сахара крови и мочи, гемодинамики. |
Контроль динамики состояния. |
Задача 11
В стационаре находится пациентка П., 59 л., диагноз – инсулиннезависимый сахарный диабет, ангиопатия нижних конечностей. Жалобы на боли в икроножных мышцах при ходьбе на небольшие расстояния, зябкость стоп, зуд кожи, учащенное мочеиспускание (ночью встает 2 –3 раза). Больна около 10 лет, лечится не регулярно, любит выпечку. Объективно: кожа сухая, со следами расчесов, бледная и холодная на ощупь на стопах. Рост 156 см, масса тела – 73 кг, АД – 140/70 мм рт ст, ЧСС – 76 в мин, ЧДД – 18 в мин, Т – 36,80С, сахар крови – 9,2 ммоль/л. Назначено: ОАМ, реовазография; глюренорм – 1т. х 2 р/д, реополиглюкин 200,0 (на физ. р-ре).
Осуществите сестринский процесс.
I. Нарушенные потребности.
В еде.
В движении.
В прикосновении.
В выделении.
Во сне.
В способности поддерживать температуру тела.
II. Выявленные проблемы.
Существующие:
Дефицит самообслуживания.
Нарушение сна.
Неадекватное отношение к состоянию своего здоровья.
Потенциальные:
Риск развития гипогликемии.
Риск развития гипергликемии.
Риск развития диабетической гангрены.
Риск развития урогенитальной инфекции.
Риск присоединения вторичной инфекции из-за повреждения кожи.
Риск развития (или прогрессирования) ХПН.
Приоритетная.
Неадекватное отношение к состоянию своего здоровья.
III. План ухода.
ПЛАНИРОВАНИЕ |
МОТИВАЦИЯ |
1. Режим – палатный. |
Уменьшение нагрузки на ноги. |
2. Диета – стол № 9 с расчетом калорийности по идеальной массе тела. |
Снижение массы тела, обеспечение необходимыми питательными веществами. |
3. Уход за кожей, полостью рта, стопами (при зябкости грелки не давать – только теплые носки), промежностью. |
Профилактика травматизации, развития гангрены, присоединения инфекции. |
4. Провести беседу о необходимости соблюдения диеты, расчету калорийности питания по идеальной массе и физической нагрузке, расчете углеводов по ХЕ, о важности регулярного лечения и самоконтроля уровня сахара. |
Включить пациентку в процесс лечения. Предупредить развитие и прогрессирование осложнений. |
5. Выполнение назначений врача. |
Лечение основного заболевания. |
6. Контроль состояния кожи, стоп, уровня гликемии, глюкозурии, гемодинамики. |
Контроль динамики состояния. |
Задача 12
Пациентка C, 38 лет обратилась на прием к врачу с жалобами: на слабость, утомляемость и невозможность выполнения обычной работы. Медицинский диагноз – гипотиреоз Анамнез заболевания: прооперирована 6 месяцев назад по поводу узлового зоба с гиперфункцией. Последние 3-4 месяца стала замечать утомляемость, увеличился вес, что совпадает с прекращением приема L-тироксина.
Объективно: отечность лица, пальцев рук. ЧСС=56 в 1 мин. АД=100/70 мм.рт.ст., ЧДД=18 в1 мин. Рs=ЧСС., рост 170 см. вес=72 кг Наклонность к 3-х суточным запорам.
Назначено: общий анализ крови; кровь на тиреоидные гормоны
Лечение: заместительная терапия L-тироксин 100мг. утром, элеутерокок по 10-15кап. утром.
Нарушенные потребности:
В безопасности.
В выделении.
В самореализации.
Выявленные проблемы
Существующие:
Невозможность выполнения привычной работы, вследствие слабости и повышенной утомляемости.
Нарушение самообслуживания, из-за слабости и повышенной утомляемости.
Задержка стула в течение 3-х дней, вследствие нарушения моторной функции кишечника.
Психологический дискомфорт у пациентки, связанный с изменением внешнего вида (отеки, увеличение веса).
Дезадаптация.
Неадекватное отношение к состоянию своего здоровья.
Потенциальные:
Риск развития гипотиреоидной комы, из-за уменьшения гормонов щитовидной железы.
Риск развития атеросклероза, из-за нарушения липидного обмена веществ.
Риск травматизации, из-за слабости, понижения тактильной чувствительности.
Приоритетные:
Невозможность выполнения привычной работы вследствие слабости и повышенной утомляемости.
План ухода
ПЛАНИРОВАНИЕ |
|
8. Выполнение назначений врача. Контроль за самочувствием пациентки, гемодинамикой, стулом, мочеиспусканием, отеками. |
Уменьшить риск травматизации. Уменьшить риск ожогов из-за сниженной тактильной чувствительности. Восстановление физических сил организма. Включить в процесс выздоровления.
Нормализация обмена веществ, уменьшение отеков, уменьшение риска развития атеросклероза Нормализация стула
Включение в процесс лечения пациентки и ее родственников. Увеличение моторики кишечника, нормализация стула. Адаптация пациентки, получение достоверного результата.
Лечение основного заболевания. Контроль динамки состояния.
|
|
|
Задача 13
В отделение поступила пациентка Р., 47 лет, медицинский диагноз – крапивница. Работает учителем музыки. Жалобы на высыпания на коже ног, ягодиц и живота, на лице. Зуд кожи, озноб. Сыпь появилась после того, как пациентка поела клубничный торт. Объективно: Т - 37,60 ,на коже высыпания ярко-красного цвета размером от булавочной головки до пятирублевой монеты, выступающие над поверхностью кожи и заполненные прозрачной жидкостью, коросты. АД – 120/80 мм рт ст, ЧСС – 82 в мин, ЧДД – 20 в мин. Назначено: ОАК, ОАМ; Тавегил 1 т. х 3 р/д, преднизолон 30 мг в/м.
Осуществите сестринский процесс.
I.Нарушенные потребности.
В прикосновении.
В еде.
В самореализации, самоуважении.
Во сне.
В движении.
II. Выявленные проблемы.
Существующие:
Нарушение самообслуживания.
Нарушение сна и отдыха.
Дезадаптация.
Дефицит информации.
Потенциальные:
Риск инфицирования
Приоритетная:
Дефицит самообслуживания.
III. План ухода.
ПЛАНИРОВАНИЕ |
МОТИВАЦИЯ |
1.Режим – палатный. Постель и белье должны быть мягкими, стерильными (или ежедневная смена с проглаживанием). |
Уменьшить риск инфицирования. |
2.Диета – гипоаллергенная. |
Исключить поступление аллергенов с пищей. |
3. Уход за кожей – примочки с ментолом, 2% содовым раствором по назначению врача. |
Уменьшить зуд, предотвратить инфицирование. |
4. Провести беседу о причинах заболевания, его осложнениях, обследованиях (пищевой дневник, аллергопробы), лечении. |
Адаптировать к заболеванию, включить в процесс лечения, получить достоверные результаты. |
5. Выполнение назначений врача. |
Лечение основного заболевания. |
6. Контроль за состоянием кожи, температурой, диурезом и гемодинамикой. |
Контроль состояния. |
Задача 14
Пациентка Д, 42 лет, страдающая Гипертонической болезнью 11 степени, обратилась в приемное отделение стационара с жалобами на головные боли в затылочной области, давление на глаза, тошноту, озноб. Ухудшение состояния началось после стрессовой ситуации (неприятности на работе), приняла папазол без эффекта. Объективно: лицо гиперемировано, пульс напряженный, 98 в минуту, АД 170/100 мм.рт.столба (рабочее давление 130/90), ЧДД 18 в минуту. О каком состоянии идет речь? Окажите неотложную доврачебную помощь.
Это адреналовый гипертонический криз.
Неотложная доврачебная помощь:
1/ уложить с приподнятым изголовьем и опущенными ногами (или усадить) 2/ создать спокойную обстановку
3/ освободить от стесняющей одежды
4/ дать доступ свежего воздуха
5/ наложить горчичники на икроножные мышцы
6/ через третье лицо вызвать врача
7/ снять ЭКГ
Приготовить к приходу врача: лекарственные препараты: седуксен (реланиум), аминазин, ГОМК 1 – 2 амп., пентамин 1% - 1,0, дибазол 1% - 5,0 обзидан 40, дроперидол 0,25% 2,0мл, эуфиллин 2,4% - 10,0 , раствор глюкозы 5% - 20 мл.
Контроль за состоянием пациента (через 30 мин):
1/ сознание - возбуждена, (возможно, спутанное при осложнениях криза)