Материал: СБОРНИК клинических задач для итоговой государственной аттестации по специальности 0406 «Сестринское дело»

-до потери сознания беспокоили : слабость, сонливость, жажда, потеря аппетита

-кожные покровы сухие

-мышечный тонус снижен

-тахикардия, АД снижено

-запах ацетона в выдыхаемом воздухе

2.Алгоритм действия медицинской сестры

- срочно вызвать врача с целью окончательной постановки диагноза и назначения лечения

-срочно вызвать лаборанта для определения уровня сахара в крови

-собрать мочу для исследования на сахар и ацетон

-приготовить и ввести по назначению врача инсулин, изотонический раствор хлорида натрия с целью уменьшения ацидоза и сахара в крови

-контроль Ps, ДД, температуры тела, визуальный осмотр мочи с целью наблюдения за общим состоянием

-обеспечить уход за кожей и слизистыми, обрабатывая их антисептическими растворами, во избежания присоединения вторичной инфекции

-транспортировка пациента в реанимационное отделение для дальнейшего лечения и коррекции уровня сахара в крови

3. Демонстрация техники выполнения в\в капельного введения лекарственного вещества согласно алгоритма манипуляции.

*Задача 36

Медицинскую сестру срочно пригласила соседка: ее муж 50 лет внезапно потерял сознание. Со слов женщины медсестра выяснила, что мужчина страдает сахарным диабетом и в настоящий момент активно работал в квартире где идет ремонт.

Объективно: кожные пок5ровы влажные, тургор кожи не изменен , Ps-60 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения. Дыхание поверхностное, ЧДД-22 в 1 минуту, зрачки расширены. Слюнотечение.

Задание:

1.Определите и обоснуйте неотложное состояние.

2.Составте алгоритм оказания неотложной помощи с аргументацией каждого этапа

3.Продемонстрируйте технику выполнения в\в инъекции :

40% - 20 мл глюкозы

Эталон ответа

1.В результате неправильного поведения больного (активная чрезмерная физическая нагрузка) развилась потеря сознания, связанная с резким снижением сахара в крови - гипогликемическая кома

Информация, позволяющая медсестре заподозрить неотложное состояние:

-пациент страдает сахарным диабетом

-физическая нагрузка

-кожные покровы влажные

-зрачки расширены

-брадикардия

2.Алгоритм действия медсестры:

-вызвать скорую помощь с целью необходимости транспортировки в стационар

-уложить пациента, повернув голову набок, предотвращая развитие аспирации

-проводить массаж печени, крупных мышц, способствуя выходу гликогена в кровь

-обеспечить ингаляцию кислородом (проветривая комнату) для улучшения оксигенации крови

-обеспечить уход за кожей и слизистыми, (смена нательного и постельного белья) во избежании присоединения вторичной инфекции

-периодически определять Ps, ЧДД, температуру тела, наблюдать за видом до прибытия врача с целью контроля состояния

3. Демонстрация техники выполнения в\в инъекции согласно алгоритма выполнения манипуляции.

*Задача 37

Медсестру, проживающую по соседству, пригласили к пациенту, страдающему мочекаменной болезнью.

Пациент 42 лет вечером за ужином съел большую порцию жаренного мяса. Ночью у него появились резкие боли в поясничной области с иррадиацией в паховую область, частое болезненное мочеиспускание.

Объективно: поведение беспокойное, мечется ( то сядет, то ляжет).

Кожные покровы гиперимированы, влажные, ЧДД-22 в минуту,Ps-100 ударов в минуту, температура тела 37,0 градусов, живот вздут, мягкий, умеренно болезненный при пальпации, симптом Пастернацкого резко положительный справа.

Задания

1. Определите и обоснуйте неотложное состояние.

2.Составте алгоритм оказания неотложной помощи с аргументацией

каждого этапа

3.Продемонстрируйте технику выполнения п\к инъекции: атропин 0,1 % - 1 мл

Эталон ответа

1.В результате несоблюдения диеты у больного развился приступ почечной колики.

Информация, позволяющая медсестре заподозрить неотложное состояние:

-резкие боли в поясничной области с иррадиацией в паховую область

-частое болезненное мочеиспускание

-беспокойное поведение (то сядет, то лежит)

-симптом Пастернацкого резко положительный справа

2.Алгоритм действия медсестры:

-вызвать скорую помощь , с целью необходимости экстренной транспортировки в ЛПУ (вызов скорой помощи возможен с помощью третьего лица)

-применить теплую грелку на поясницу, уменьшающую болевой синдром

-использовать приемы словесного внушения и отвлечения, улучшающие общее самочувствие пациента

-периодически определять Ps, ЧДД, измерять температуру

тела, проводить визуальный осмотр мочи, наблюдать за пациентом до прибытия врача с целью контроля общего состояния

-провести беседу с родственниками об объеме первой доврачебной помощи, в случае возникновения почечной колики

3. Демонстрация техники выполнения п\к инъекции согласно алгоритма выполнения манипуляции.

*Задача 38

В терапевтическое отделение областной больницы поступила пациентка 50 лет с жалобами на сильную головную боль в затылочной области, рвоту, мелькание мушек перед глазами.

Ухудшение состояния связывает со стрессовой ситуацией.

Медсестра отделения при объективном обследовании выявила:

состояние тяжелое, возбуждена, кожные покровы лица гиперемированы, пульс - 100 уд. в мин., ритмичный, напряжен, АД - 220\110 мм рт. ст.

Задание

1.Определите и обоснуйте приоритетную проблему пациента, требующею неотложной помощи

2.Составте алгоритм оказания неотложной помощи с аргументацией каждого этапа

3.Продемонстрируйте технику внутримышечного введения 2% раствора дибазола 2 мл.

Эталон ответа

1.Гипертонический криз

Обоснование

- жалобы на головную боль в затылочной области, рвоту, мелькание мушек перед глазами

-ухудшение состояния в связи со стрессом

-возбуждение, гиперемия кожи, напряженный Ps, повышение АД

2. АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ МЕДСЕСТРЫ

1.Вызов врача с целью оказания зависимого сестринского вмешательства

2.Обеспечить доступ свежего воздуха или оксигенотерапия с целью уменьшения гипоксии

3.Придать положение с приподнятым головным концом с целью оттока крови на периферию

4.Обеспечить прием таблетки клофелина под язык (0,075) для снижения АД

5.Поставить горчичники на икроножные мышцы или обеспечить горячую ножную ванну с целью расширения периферических сосудов

6.По назначению врача приготовить лекарственные препараты: дибазол, лазикс, клофелин в ампулах , дроперидол с целью снижения АД

7.Наблюдать за внешним видом, Рs, АД с целью контроля состояния

3.Техника внутримышечного введения дибазола согласно алгоритму манипуляции.

*Задача 39

В приемное отделение больницы скорой помощи поступил пациент 55 лет у которого после физической нагрузки возникли сильные сжимающие боли за грудиной с иррадиацией по всей грудной клетке, которые длятся 1.5 часа Принимал валидол, корвалол, без эффекта.

Медсестра приемного отделения при объективном обследовании выявила : состояние тяжелое, пациент мечется от боли, возбужден, кожные покровы бледные, покрытые капельками пота, Рs-100 уд. в 1 мин. аритмичный, удовлетворительного наполнения, АД- 110\70 мм рт. ст.

Задание

1.Определите и обоснуйте приоритетную проблему пациента, требующую неотложной помощи

2.Составте алгоритм оказания неотложной помощи с аргументацией каждого этапа

3.Продемонстрируйте технику внутривенного введения 10% раствора лидокаина 2 мл

Эталон ответа

1.Острая боль за грудиной (инфаркт миокарда)

Обоснование

-характерный приступ болей за грудиной

-поведение пациента

-изменение кожных покровов и пульса

2. АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ МЕДСЕСТРЫ

-вызов врача с целью оказания зависимого сестринского вмешательства

-обеспечить доступ свежего воздуха или оксигенотерапия с целью уменьшения гипоксии

-придать пациенту удобное положение лежа на кушетке с целью уменьшения боли

-обеспечить прием нитроглицерина под язык трижды через 5-10 мин. с целью расширения коронарных сосудов

-приготовить по назначению врача лекарственные препараты:

фентанил с дроперидолом для адекватного обезболивания (нейтролептаналгезия)

лидокаин с целью профилактики и лечения аритмии

гепарин с целью профилактики повторных тромбов и улучшения микроциркуляции

-обеспечить снятие ЭКГ, взятие крови на общий и биохимический анализ для подтверждения диагноза

-обеспечить транспортировку пациента в кардиологическое отделение для дальнейшего лечения

3.Техника внутривенного введения лидокаина согласно алгоритму манипуляции.

*Задача 40

В приемное отделение доставлена пациентка с жалобами на возникшую после употребления жареной пищи сильную боль в правом подреберье, иррадиирующую в правое плечо, периодическую рвоту желчью, сухость и горечь во рту.

Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 36,6 С, в легких дыхание везикулярное, тоны сердца звучные, ритмичные, ЧДД 16 в мин., пульс 90 в мин. удовлетворительных качеств, АД 130/80 мм рт. ст., живот мягкий, резко болезненный в правом подреберье, симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Задание:

1. Определите и обоснуйте неотложное состояние.

2. Спланируйте доврачебную помощь, аргументировав каждое сестринское вмешательство.

3. Продемонстрируйте на муляже в/м инъекцию 5 мл баралгина.

Эталон.

1. Желчная колика.

Информация, позволяющая м/с распознать неотложное состояние:

• сильная боль в правом подреберье, иррадиирующая в правое плечо

• периодическая рвота желчью и горечь во рту

• появление данных жалоб после употребления жирной жареной пищи

• живот мягкий, резко болезненный в правом подреберье

2. Алгоритм действий медсестры:

1). Вызвать врача для оказания неотложной помощи.

2). Пациентку уложить набок или на спину, повернув голову набок, для предупреждения аспирации рвотных масс.

3). Применить словесное внушение для снижения интенсивности боли

4). Наблюдать за пациенткой до прихода врача с целью контроля состояния.

5). Приготовить препараты для купирования желчной колики:

• набрать в шприц 5 мл баралгина для в/м инъекции;

• набрать в шприц 1 мл 0,2% раствора платифаллина для п/к инъекции

3. Демонстрация техники выполнения в/м инъекции демонстрируется на муляже согласно с алгоритмом данной манипуляции.

Составители: преподаватели «Сестринского дела в терапии» Екатеринбургского медицинского колледжа Шитухина н.В., Демидова и.А. Задача 1

В стационаре 2 сутки находится пациентка М., 30 л., врачебный диагноз - о. лейкоз. Жалобы на выраженную слабость (не может встать с кровати), ознобы, проливные поты, боли во рту и в горле при глотании. Объективно: кожа бледная, влажная, с обильной геморрагической сыпью. На слизистой полости рта и небных миндалинах – гнойно-некротические изменения. Т – 39,2⁰, пульс – 98 в 1 минуту, АД 110/60, ЧДД – 22 в мин., в крови Hb 90 г/л, лейкоциты – 26 х 10⁹, СОЭ – 40 мм/час. У пациентки - подключичный катетер справа. Назначено: стернальная пункция, ОАМ; преднизолон 120мг в/в струйно, циклофосфан 200 мг в/в капельно.

Осуществите сестринский процесс.

Эталон ответа.

I.Нарушенные потребности:

1. В пище.

2. В воде.

3. В постоянстве внутренней среды.

4. В движении.

5. В прикосновении.

II. Выявление проблем.

Настоящие проблемы:

1. Дефицит самоухода, вследствие резкой слабости, лихорадки.

2. Невозможность самостоятельного питания, вследствие болей во рту и горле.

3. Дезадаптация.

4. Дефицит общения, из-за резкой слабости, болей в горле.

5. Дефицит информации о заболевании, обследованиях и лечении.

Потенциальные проблемы:

1. Риск травматизации.

2. Риск развития острой сердечной недостаточности.

3. Риск развития температурного кризиса.

4. Риск присоединения вторичной инфекции.

5. Риск развития пролежней.

6. Риск развития застойной пневмонии.

7. Риск развития массивных кровотечений и кровоизлияний.

8. Риск тромбоза п/ключичного катетера.

Приоритетные проблемы:

1. Риск развития острой сердечной недостаточности.

2. Риск присоединения вторичной инфекции.