Задача 2
В поликлинику на прием к терапевту обратилась молодая женщина 27 лет, с жалобами на слабость, головокружения, сердцебиение при подъеме на 2 этаж (живет на 4 этаже, в доме без лифта), сухость кожи, извращение вкуса - ест уголь, мел. Находится в послеродовом отпуске – ребенку 7 месяцев, кормит грудью. Муж в командировке. Объективно: кожа бледная, сухая. ЧСС – 90 в мин. (при нагрузке), ЧДД – 20 в мин, АД – 100 / 70 мм рт ст (р.д. – 110/70 мм рт ст). Врачебный диагноз: железодефицитная анемия. Назначено: 1.ОАК, 2. Кровь на сывороточное железо, 3. Фенюльс1капс.х 2р/д, 4. янтарная кислота 1т х 3 р/д.
I. Нарушенные потребности.
Движение.
Безопасность.
Социальные потребности.
II. Выявление проблем.
Существующие проблемы:
1.Дефицит самообслуживания из-за слабости, головокружения.
2.Невозможность адекватного ухода за ребенком.
3.Дефицит информации о заболевании.
Потенциальные проблемы:
Риск травматизации пациентки и ребенка из-за выраженной слабости головокружения.
Риск травматизации и инфицирования кожи, вследствие ее сухости и снижения иммунитета.
Риск развития сердечной недостаточности.
Приоритетная проблема:
Дефицит самообслуживания, невозможность адекватного ухода за ребенком.
План ухода
ПЛАНИРОВАНИЕ |
МОТИВАЦИЯ |
научить правильно вставать, по возможности убрать предметы с острыми углами. |
Уменьшить нагрузку на миокард, уменьшить риск травматизации. |
|
Восполнить дефицит железа, получить достаточное количество белка. |
|
Уменьшить сухость кожи, снизить риск травматизации. |
|
Уменьшить риск травматизации ребенка. |
|
Включить в процесс лечения и обеспечить достоверные результаты анализов. |
|
Лечение основного заболевания. |
|
Контроль динамики состояния. |
Задача 3
Пациент В, 51 год,. Медицинский диагноз – В12- дефицитная анемия. Жалобы на резкую слабость, одышку при небольшой физической нагрузке, боли в языке. Объективно: кожа бледно-желтушная, язык ярко красный, трещины в углах рта, пульс 98 в минуту, АД 110/70, ЧДД 22 в минуту, Нb 62 г/л. Пять лет назад прооперирован по поводу рака желудка, за медицинской помощью обращаться боялся, т.к. имеет негативный опыт. Назначено: ФГДС, стернальная пункция; вит. В12 по 500 мкг в/м, полоскание рта 0,25% р-ром новокаина.
Осуществите сестринский процесс.
I. Нарушенные потребности:
Дышать.
В пище.
В движении.
II. Выявленные проблемы:
Существующие:
1. Нарушение дыхания, вследствие недостатка кислорода (связано с дефицитом гемоглобина).
2. Дефицит самообслуживания из-за слабости, одышки.
3. Затруднения при самостоятельном питании из-за болей в языке и трещин в углах рта.
4. Дезадаптация к заболеванию.
5. Не адекватное отношение к своему состоянию.
Потенциальные:
Риск травматизации.
Риск развития острой сердечной недостаточности.
Риск рецидива рака.
Риск присоединения вторичной инфекции.
Риск развития неврологических нарушений.
Приоритетная.
Риск развития ОСН.
III. План ухода.
ПЛАНИРОВАНИЕ |
МОТИВАЦИЯ |
1.Режим – постельный. Размещение в палате - вдали от отопительных приборов. Положение в постели – с приподнятым на 300 изголовьем. Проветривание по 15 мин 5 – 6 раз в день. Оксигенотерапия по назначению врача. Комплексный уход в постели. |
Уменьшить нагрузку на миокард. Предупредить травматизацию, ожоги.
Насыщение тканей кислородом. Обеспечить физиологические потребности. |
2.Диета – стол 1. Питание 6 – 7 раз в день, последний прием – за 2 часа до сна. Объем порции не более 200 мл. Исключить молоко, ограничить легкоусваеваемые углеводы. |
Обеспечить необходимыми питательными веществами, при этом, не перегружая культю желудка. Предупредить проявления осложнений резецированного желудка. |
3.Уход за полостью рта – полоскание раствором анестетика за 15 - 20 мин до еды и раствором антисептика – после еды. Смазывание трещин зеленкой, краской Кастеляни, «Ируксолом». |
Уменьшить боль при еде и предупредить риск инфицирования полости рта.
Уменьшить инфицирование, ускорить заживление. |
4. Выполнение назначений врача. |
Лечение основного заболевания. |
5. Провести беседу о причинах возникновения анемии, принципах ее лечения, питания при его состоянии. |
Адаптировать пациента и включить его в процесс лечения. |
6. Контроль гемодинамики, картины крови. |
Контроль динамики состояния. |
Задача 4
Пациентка Д, 32 года, медицинский диагноз - Ревматоидный артрит, суставная форма, обратилась на прием в поликлинику с жалобами на отечность и боли в мелких суставах кисти и в коленных суставах. Больна в течение 3 лет. Лечится регулярно. Работает бухгалтером. Замужем, имеет 2 детей (4 и 10 лет). Объективно: Т 37,30С, мелкие суставы обеих кистей и коленные суставы гиперемированы, отечны. При пальпации, активных и пассивных движениях резко болезненны. ЧСС – 80 в мин, АД – 120/80 мм рт ст, ЧДД – 18 в мин.
Назначено: 1. ОАМ, 2. кровь на биохимию, 3. Вольтарен 1т. х 3 р/д, никотиновая кислота 1,0 в/м.
Осуществите сестринский процесс.
Нарушенные потребности:
В движении.
В питании.
В сексе.
В прикосновении
В семье.
В самореализации.
Настоящие проблемы:
Нарушение работоспособности.
Нарушение самоухода из-за болей в суставах.
Потенциальные проблемы:
Риск потери работы.
Риск развития конфликтов в семье.
Риск присоединения поражения внутренних органов.
Риск развития осложнений (подвывихи, переломы).
Приоритетная проблема.
Дефицит самоухода.
ПЛАНИРОВАНИЕ |
МОТИВАЦИЯ |
1.Режим – постельный. Положение в постели – с валиками под коленями, подушками под кистями. Полный комплекс ухода в постели.
|
Уменьшение нагрузки на пораженные суставы, придание им физиологического положения, уменьшение болей. Удовлетворение основных потребностей. |
2.Диета – стол 10, соль – 5 – 7 гр, жидкость – по диурезу. |
Обеспечить необходимыми питательными веществами, при этом уменьшить экссудацию за счет уменьшения соли и жидкости. |
3. Выполнение назначений врача. |
Лечение основного заболевания. |
4. Провести беседу с родственниками пациентки о ее заболевании, об отрицательном воздействии стресса на его течение и исход, о необходимости оказания ей психологической и физической помощи и поддержки. |
Включить родственников в процесс лечения и создания психоэмоционального комфорта пациентки. |
Контроль субъективных ощущений, объема движений в пораженных суставах, состояния тканей вокруг них, диуреза, Т и гемодинамики. |
Контроль динамики состояния. |
Задача 5
На стационарное лечение поступил пациент К, 50 лет с медицинским диагнозом Ревматоидный артрит, амилоидоз почек.
Жалобы на слабость, снижение аппетита, боли в тазобедренных суставах при ходьбе, дизурические явления (встает ночью 3 – 4 раза, мочеиспускание безболезненное, малыми порциями), поносы. Объективно: лицо бледное, отеки на глазах, «шаркающая» походка, пульс 68 в минуту, АД 140/90 мм.рт.ст, ЧДД 16 в минуту, в анализах мочи белок 3.0 г/л, на Rg –грамме – асептический некроз головок тазобедренных костей.. Назначено: ОАК, проба Зимницкого, преднизолон 15 мг-10 мг-5 мг, курантил по 1 таб. 3 раза в день.
Осуществите сестринский процесс.
Нарушенные потребности:
В еде.
В движении.
В выделении.
В сексе.
Во сне.
Выявленные проблемы:
Настоящие
Нарушение самообслуживания.
Нарушение питания.
Нарушение сна и отдыха.
Дезадаптация.
Дефицит информации.
Потенциальные
Риск травматизации.
Риск развития ХПН.
Риск поражения других суставов, органов и систем.
План ухода.
ПЛАНИРОВАНИЕ |
МОТИВАЦИЯ |
1.Режим свободный, щадящий, в пределах отделения (передвижения с этажа на этаж – на лифте). Лежать в постели на жестком щите. |
Уменьшить нагрузку на тазобедренные суставы. |
2.Диета – стол № 7. Соль ограничить до 5 гр/сут, жидкость – по диурезу. Подобрать блюда по вкусу пациента в рамках диеты. Включить в рацион питания закрепляющие продукты (черника, черемуха), настои, отвары. |
Уменьшить нагрузку на почки. Улучшить аппетит, обеспечить необходимыми питательными веществами. Нормализовать стул. |
3. Провести беседу о заболевании, о необходимости соблюдать диету, о лечении. |
Адаптировать пациента к заболеванию. |
4. Выполнение назначений врача. |
Лечение основного заболевания. |
5. Контроль гемодинамики, диуреза. |
|
Задача 6
В отделении 2 сутки находится пациентка Н, 45 лет с диагнозом – Диффузно – токсический зоб. Жалобы на раздражительность, мышечную слабость, повышенную потливость, нарушение сна, снижение веса. Объективно: пациентка возбуждена, глаза блестят, экзофтальм, шея увеличена в объеме, кожа влажная, подкожно-жировой слой мало выражен. Рост 170 см, масса тела 49 кг, Т – 37,10С,ЧСС -100 в мин, АД – 130/80 мм рт ст, ЧСС – 100 в мин, ЧДД – 18 в мин.
Назначено: 1. Кровь на тиреоидные гормоны, 2. ОАК, 3. Мерказолил 1 т. х 3 р/д, Анаприллин 20 мг х 4р/д.
Осуществите сестринский процесс.
I. Нарушенные потребности:
Во сне.
В поддержании постоянства внутренней среды.
В движении.
В общении.
II. Выявление проблем.
Настоящие проблемы:
Дефицит самоухода из-за мышечной слабости.
Нарушение сна и отдыха.
Нарушение общения из-за раздражительности, возбуждения.
Дефицит знаний о заболевании и его лечении.
Потенциальные проблемы:
Риск травматизации.
Риск развития ОСН.
Риск инфицирования.
Риск истощения.
Приоритетная проблема:
Риск развития ОСН.
III. План ухода.
ПЛАНИРОВАНИЕ |
МОТИВАЦИЯ |
1. Режим – палатный, исключить резкие раздражители (яркий свет, громкие звуки). Размещение в одноместной палате. |
Уменьшить нагрузку на миокард, риск травматизации, создание психоэмоционального покоя. |
2. Диета – стол 5, с ограничением соли и увеличением продуктов, богатых калием. |
Восполнение дефицита белка, предупреждение ОСН. |
3. Ухо за кожей – ежедневный душ, под наблюдением м/с. |
Профилактика инфицирования, травматизации. |
4. Выполнение назначений врача. |
Лечение основного заболевания. |
5. Провести беседу с пациенткой о заболевании, обследованиях, лечении. |
Включить в процесс лечения и получить достоверные результаты обследования. |
6. Контроль гемодинамики, массы тела, Т0 тела. |
Контроль динамики состояния. |
Задача 7
Пациентка Н, 27 лет. Диагноз: острый гломерулонефрит.
Поступила в стационар с жалобами на одышку, головные боли 4 балла, отеки на лице.
10 дней назад перенесла ангину, работает реализатором товаров на Кировском рынке.
Объективно: температура 38,2°, лицо отечное, ЧЧД = 22 в 1 минуту, пульс = 98 в 1мин., напряженный, АД = 160/110 мм рт столба.(p.д. = 120/80). Вес 68 кг, рост = 163 см, диурез = 1 литр.
Назначено:
ОАК, ОАМ. 2. Кровь на биохимию
Преднизолон по схеме 15 мг + 10 мг + 5мг.
Фуросемид 20 мг в/м.
Осуществите сестринский процесс.
I. Нарушенные потребности:
Дышать.
Выделять.
Поддерживать температуру.
Спать.
В сексе.
II. Выявленные проблемы:
Настоящие проблемы:
Нарушение дыхания вследствие интерстициального отека легких.
Нарушение самообслуживания вследствие головной боли, одышки.
Нарушение отдыха (сна) вследствие головной боли, одышки.
Психологический дискомфорт, связанный с изменением внешности (отеки на лице).
5. Дезадаптация.
Потенциальные проблемы:
Риск развития отека легких.
Риск развития эклампсии.
Риск развития ОПН.
Риск перехода заболевания в хроническую форму.
Риск осложнения от лечения преднизолоном.
Риск травматизации кожи из-за отеков.
Приоритетная проблема:
Нарушение дыхания вследствие интерстициального отека легких (одышка – 22 в мин)
III. План ухода
Вмешательство |
Мотивация |
|
Уменьшить нагрузку на миокард. Создать оптимальные условия для работы почек и легких.
Улучшение оксигенации – уменьшение одышки, профилактика переохлаждения. Уменьшить риск инфицирования из–за снижения иммунитета. Уменьшить риск травматизации кожи, особенно в месте вероятных отеков (поясничная область – вследствие положения больного в постели).
Уменьшить образование шлаков, что уменьшает интоксикацию и отек легких. Уменьшить объем циркулирующей крови – уменьшить отек легких.
Адаптировать пациентку, включить в процесс лечения, избежать развития осложнений. |
ОАК – по стандарту, ОАМ – подготовку проводим сами, помогаем собрать мочу. кровь на биохимию берем в положении лежа из локтевой вены левой руки. 7. Выполнение назначений врача |
Адаптация пациентки, получение достоверного результата.
Включение в процесс лечения родственников пациента
Избежать риска травматизации, не допустить осложнений заболевания из-за повышения нагрузки
кожа не изменена, вена хорошо контурирована
Лечение основного заболевания. |
8.Контроль самочувствия, Т, АД, ЧСС, ЧДД, диуреза, стула, отеков, веса |
Контроль динамики состояния. |