Оглавление

Сердечно-сосудистая система 3

Сердце 4

Строение стенки сердца. 7

Границы сердца. 7

Проекция клапанов сердца на переднюю грудную стенку. 8

Проводящая система сердца. 8

Свойства сердечной мышцы. 9

Сердечный цикл. 9

Электрокардиография 11

Основные зубцы и интервалы электрокардиограммы 12

Расчет частоты сердечного ритма 12

Нарушение внутрижелудочкового проведения 12

Блокада правой ножки пучка Гиса 12

Блокада левой ножки пучка Гиса 12

Атриовентрикулярная блокада 13

Инфаркте миокарда 13

Стенокардии 13

Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта 13

Экстрасистолия 13

Трепетание и фибрилляция предсердий 14

Трепетание желудочков 14

Фибрилляция желудочков 14

Асистолия 14

Артефакты ЭКГ 14

Измерение артериального давления 15

Суточное мониторирование АД 15

Фонокардиография 16

Типы шумов 16

Реография. 17

Оксигемометрия. 17

Коронарография. 17

Холтеровское мониторирование. 18

Методы исследования сердечно-сосудистой системы 20

Тропониновый тест. 20

Ортостатическая проба. 21

Электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ) 21

Пробы с дозированной физической нагрузкой 22

Эхокардиография 23

Сцинтиграфия (перфузионная) 24

Гипертоническая болезнь 26

Этиология 26

Патогенез 27

Клиническая картина 28

Диагностика 29

Лечение 31

Ишемическая болезнь сердца 32

Этиология и Патогенез 32

Стабильная стенокардия напряжения 34

Этиология и Патогенез 34

Клиническая картина 34

Диагностика 35

Инструментальные методы 36

Сердечно-сосудистая система

Центральным органом сердечно-сосудистой системы является сердце. Оно выполняет роль насоса, предназначенного для циркуляции крови по сосудам. Сердце способно нагнетать кровь в артерии и присасывать ее из крупных вен.

Сосудистая система состоит из кровеносной системы, в которой циркулирует кровь, лимфатической системы, в которой содержится лимфа, и микроциркуляторного русла. Эти системы функционально связаны между собой.

Кровеносная система выполняет в организме транспортную функцию, которая заключается в доставке питательных веществ, кислорода и гормонов к тканям, а также удалении из них продуктов метаболизма и углекислого газа.

Микроциркуляторное русло состоит из гемомикроциркуляторного русла, в котором течет кровь, и лимфомикроциркуляторного русла. Микроциркуляторное русло служит для обеспечения обменных процессов между тканями и кровью (лимфой).

Лимфатическая система выполняет дренажную функцию — отведение из тканей избытка тканевой жидкости.

Кровеносные сосуды подразделяют на артерии и вены. Артериями называют сосуды, по которым кровь течет от сердца; венами — сосуды, по которым кровь течет к сердцу. Между артериями и венами расположены сосуды гемомикроциркуляторного русла.

Стенка артерий и вен состоит из трех оболочек: внутренней, средней и наружной. Внутреннюю оболочку образуют плоские эндотелиальные клетки. Средняя оболочка состоит из гладкой мышечной ткани и имеет некоторое количество эластических волокон. Мышечная оболочка у артерий более выражена, чем у вен. Наружная оболочка построена из соединительной ткани.

Различают артерии эластического и мышечного типов. Первые содержат относительно большое количество эластических волокон и обладают желтоватым цветом (аорта, сонные артерии и др.). Ко вторым относят более мелкие артерии, которые по своему строению ближе стоят к венам, чем к артериям эластического типа. Артерии мышечного типа способны сокращаться, регулируя тем самым кровоток. Артерии эластического типа обеспечивают непрерывность тока крови в кровеносной системе, несмотря на то что сердце сокращается толчкообразно.

В связи с большим количеством эластических волокон в стенках артерий они более плотные и эластичные, чем вены. На разрезе эти сосуды зияют, т.е. остаются открытыми, в то время как вены на разрезе спадаются.

В отличие от артерий внутренняя оболочка многих вен образует клапаны. По своей форме они напоминают полулунные складки в виде карманов. Благодаря клапанам кровь по венам, в частности по венам конечностей, движется только в одном направлении — к сердцу. Из сердца кровь поступает в большой и малый круги кровообращения. Из них она снова возвращается в сердце.

Круги кровообращения открыты В. Гарвеем в 1628 г. Большим кругом кровообращения принято называть отдел кровеносной системы, который снабжает кровью все тело. Он начинается аортой в левом желудочке сердца, а заканчивается верхней и нижней полыми венами в его правом предсердии. Малым кругом кровообращения называют отдел кровеносной системы, который проходит через легкие. Он начинается легочным стволом в правом желудочке сердца, а заканчивается легочными венами в его левом предсердии (рис. 1).

В артериях большого круга кровообращения течет так называемая артериальная кровь, обогащенная кислородом, ярко-красного цвета. По венам большого круга кровообращения течет бедная кислородом и насыщенная углекислотой темно-красная венозная кровь.

В малом круге кровообращения в артериях течет венозная кровь, а в венах — артериальная. Таким образом, кровеносные сосуды называются не по составу крови, которая в них содержится, а по тому направлению, в котором она течет. Каждая артерия сопровождается венами, причем крупные артерии — одной, а артерии среднего и мелкого диаметра — двумя венами. Вены принято делить на подкожные, лежащие поверхностно, и глубокие, которые сопровождают артерии.

Сердце

Общее строение. Сердце, cor (греч. cardia), расположено в грудной полости, в переднем средостении. Его большая часть лежит слева, меньшая — справа от серединной линии. Сердце человека имеет конусообразную форму. По своим размерам оно приблизительно равно объему сжатой в кулак кисти. Верхушка сердца смотрит вперед, влево и вниз (рис. 2).

Основание органа обращено назад, вправо и вверх, является местом расположения крупных сосудов.

Своей передней (грудинореберной) поверхностью сердце прилежит к грудной стенке и частично прикрыто легкими. Нижняя (диафрагмальная) поверхность соприкасается с диафрагмой в области ее сердечного вдавления. С боков (легочная поверхность) к сердцу прилежат легкие.

Между предсердиями и желудочками находится венечная борозда. По передней и нижней поверхностям желудочков проходят передняя и задняя межжелудочковые борозды, идущие к верхушке сердца.

Сердце состоит из четырех камер: двух желудочков и двух предсердий.

Правое предсердие собирает венозную кровь со всего тела. В него впадают верхняя и нижняя полые вены. Кроме того, в правое предсердие по венечному синусу течет кровь от стенок сердца. Предсердие имеет выпячивание, которое в связи с его формой называется правым ушком. В проекции правого ушка на внутренней поверхности сердца видны особые выступы, именуемые гребенчатыми мышцами. На межпредсердной перегородке находится овальная ямка, в области которой у плода расположено отверстие, сообщающее правое предсердие с левым и зарастающее после рождения. Кровь из правого предсердия через предсердно-желудочковое отверстие попадает в правый желудочек (рис. 3).

Правый желудочек представляет собой полость, на внутренней поверхности которой имеются многочисленные мышечные перекладины — мясистые трабекулы. В полость желудочка выступают сосочковые мышцы, от которых идут сухожильные нити. Они фиксированы к створкам правого предсердно-желудочкового (трехстворчатого) клапана, закрывающего отверстие между правым предсердием и правым желудочком. Он состоит из трех створок, построенных из эндокарда. Во время расслабления желудочка кровь свободно поступает в него из предсердия, прогибая внутрь створки клапана. При сокращении желудочка кровь под давлением действует на клапан, и он перекрывает предсердно-желудочковое отверстие. Сухожильные нити, прикрепленные к створкам, натягиваются и не дают им прогнуться в полость предсердия. Таким образом, венозная кровь выталкивается из желудочка в легочный ствол, идущий к легким. Отверстие, ведущее в легочный ствол, закрывает клапан легочного ствола, состоящий из трех полулунных заслонок, имеющих вид кармашков. Во время сокращения правого желудочка полулунные клапаны открываются. Во время его расслабления кровь заполняет пространство между заслонками и стенкой легочного ствола, клапан закрывается и препятствует обратному току крови из легочного ствола в правый желудочек.

Левое предсердие заполняется артериальной кровью, притекающей из легких по четырем легочным венам. По строению стенки оно напоминает правое и тоже имеет дополнительное пространство в виде левого ушка. Кровь из левого предсердия через предсердно-желудочковое отверстие поступает в левый желудочек.

Левый желудочек имеет более толстую стенку по сравнению с правым. На ее внутренней поверхности имеются мышечные перекладины и сосочковые мышцы, от которых идут сухожильные нити. Последние прикрепляются к краям створок левого предсердножелудочкового (двустворчатого, митрального) клапана. Несмотря на свое название, иногда этот клапан представлен не двумя, а тремя створками. Механизм его работы такой же, как и у трехстворчатого. Из левого желудочка выходит аорта.

В отверстии, ведущем из левого желудочка в этот сосуд, расположен клапан аорты, состоящий из трех полулунных заслонок. Непосредственно над клапаном находятся два отверстия, ведущие в правую и левую венечные артерии, которые питают сердце. Кровь от стенок сердца оттекает в венечный синус, расположенный в венечной борозде. Из синуса она поступает в правое предсердие.

Строение стенки сердца.

Стенка органа состоит из трех оболочек. Внутренняя оболочка — эндокард, образована плоскими клетками и имеет вид тонкой пленки. Створчатые и полулунные клапаны, а также сухожильные нити состоят из эндокарда. Средняя оболочка — миокард, является наиболее толстым слоем стенки сердца и представлена поперечнополосатой сердечной мышечной тканью.

В желудочках миокард состоит из трех слоев: наружного и внутреннего продольных и среднего — циркулярного.

В предсердиях мышечная оболочка представлена двумя слоями: наружным — циркулярным и внутренним — продольным.

Наружная оболочка сердца — эпикард — это серозная оболочка, фиксированная к миокарду.

Стенка желудочков значительно толще, чем стенка предсердий: толщина предсердий составляет 2 — 3 мм, стенка левого желудочка (около 1 см) значительно толще стенки правого желудочка (5—7 мм).

На уровне крупных кровеносных сосудов эпикард переходит в околосердечную сумку — перикард. Между перикардом и эпикардом находится полость околосердечной сумки (полость перикарда). Она заполнена небольшим количеством серозной жидкости, снижающей трение во время сокращений сердца.

Мягким скелетом сердца являются четыре фиброзных кольца, расположенные в области предсердно-желудочковых отверстий, в устье аорты и легочного ствола, а также прилегающие к ним правый и левый фиброзные треугольники. Фиброзные кольца служат местом прикрепления клапанов и мышечной оболочки.

Границы сердца.

Различают верхнюю, нижнюю, правую и левую границы сердца.

Верхняя граница проецируется на переднюю грудную стенку на уровне верхнего края хрящей III пары ребер.

Правая граница проходит по правой окологрудинной линии от III до V ребра.

Нижняя граница идет поперечно от хряща V правого ребра к проекции верхушки сердца, расположенной в пятом межреберном промежутке на 1 см внутрь от левой среднеключичной линии.

Левая граница проходит от хряща III левого ребра до верхушки сердца.

В клинической практике границы сердца определяются выстукиванием (перкуссией). Примерно у 50 % здоровых людей верхушка сердца соприкасается с передней грудной стенкой в области 5 межреберья. Здесь на 1,0— 1,5 см внутрь от левой среднеключичной линии может пальпироваться верхушечный толчок.

Верхушечный толчок — это ритмичное колебание грудной стенки, обусловленное сокращением сердца.

Проекция клапанов сердца на переднюю грудную стенку.

Проекцию клапанов сердца на переднюю грудную стенку необходимо знать для их изучения при помощи ультразвуковых методик и проведения его аускультации (выслушивания).

Правое предсердно-желудочковое отверстие (трехстворчатый клапан) проецируется за грудиной по косой линии, соединяющей грудинные концы хрящей IV левого и V правого ребер.

Левое предсердно-желудочковое отверстие (двустворчатый клапан) проецируется у левого края грудины в месте прикрепления хряща IV ребра.

Клапан аорты расположен за грудиной справа на уровне III межреберья.

Клапан легочного ствола проецируется у левого края грудины в месте прикрепления хряща III ребра.

Места выслушивания (аускультации) клапанов сердца с помощью фонендоскопа (стетоскопа) несколько отличаются от точек их проекции. Точка выслушивания митрального клапана соответствует проекции верхушки сердца. Вторая точка (клапан аорты) расположена во втором межреберье у правого края грудины. Третья точка (клапан легочного ствола) — во втором межреберье по левому краю грудины. Четвертая точка (трехстворчатый клапан) — у основания мечевидного отростка. Пятая точка также является местом выслушивания митрального клапана. Она расположена в области его анатомической проекции (место прикрепления к грудине хряща IV левого ребра).

Проводящая система сердца.

Внутри сердца имеется совокупность структур, способных самостоятельно формировать нервные импульсы, проводить их и передавать от одного отдела органа к другому на сердечную мышцу. Это проводящая система, которая состоит из узлов и пучков, представленных атипичными кардиомиоцитами Синусно-предсердный узел (синусный узел, узел Киса—-Флека) лежит в области правого ушка. Он является основным генератором импульса, поэтому его еще называют водителем ритма (пейсмейке ром). Частота генерируемых им импульсов составляет 60— 80 в минуту. Этот узел передает возбуждение на предсердия. Кроме того, от него по пучку Бахмана импульс направляется в предсердно-желудочковый узел (атриовентрикулярный узел, узел Ашоффа—Тавары), который находится в верхней части межжелудочковой перегородки. Он также способен автоматически воспроизводить импульс с часто той около 40 в минуту. От предсердно-желудочкового узла отходит предсердно-желудочковый пучок (пучок Гиса). Он идет в межжелудочковой перегородке и разделяется на левую и правую ножки предсердно-желудочкового пучка (ножки пучка Гиса), которые в миокарде желудочков заканчиваются в виде тонких волокон (волокна Пуркинье). Проводящая система сердца позволяет ему функционировать относительно автономно. Нервные и гуморальные влияния на орган лишь координируют работу проводящей системы. В случае повреждения узлов и пучков проводящей системы возникают аритмии.

Свойства сердечной мышцы.

Сердечная мышца обладает рядом свойств. Основными из них являются: возбудимость, автоматизм, проводимость и сократимость.

Возбудимость — способность под действием раздражений (заполнение предсердий кровью) приходить в состояние возбуждения, при котором изменяется электрическая активность сердца.

Автоматизм — способность узлов проводящей системы сердца самостоятельно приходить в состояние возбуждения (генерировать импульс) через строго определенные промежутки времени.

Проводимость — способность проводящей системы сердца проводить возникший импульс ко всем участкам миокарда.

Сократимость — способность сердечной мышцы отвечать сокращением на пришедший импульс.

Первые три свойства обусловлены наличием в миокарде атипичных кардиомиоцитов, образующих проводящую систему. Сократимость обеспечивается типичными кардиомиоцитами.

Сердечный цикл.

Сердце человека работает непрерывно в течение всей жизни. В нем постоянно наблюдаются ритмичные последовательные сокращения (систола) и расслабления (диастола) предсердий и желудочков. Это обеспечивает постоянную циркуляцию крови в организме. Однотипная последовательность систолы и диастолы камер сердца называется сердечным циклом. Учитывая, что частота сердечных сокращений составляет в среднем 60—80 в минуту, на один сердечный цикл приходится 0,8 —1,0 с. Для четкого представления о работе сердца необходимо последовательно рассмотреть отдельные его фазы.

Первая фаза называется систолой предсердий и диастолой желудочков. При сокращении предсердий открываются трехстворчатый и двустворчатый клапаны, и кровь нагнетается в желудочки, находящиеся в расслабленном состоянии. Эта фаза занимает около0,1 с.

Вторая фаза — систола желудочков и диастола предсердий. В этот период миокард желудочков сокращается, что приводит к значительному повышению давления в полости желудочков. Под его воздействием захлопываются трехстворчатый и двустворчатый клапаны. В дальнейшем открываются полулунные клапаны, кровь из левого желудочка выталкивается в аорту, а из правого — в легочный ствол. В это время предсердия вступают в фазу диастолы: расслабляются и начинают заполняться кровью. Продолжительность фазы — 0,3 с.

Третья фаза — общая диастола. После изгнания крови из желудочков миокард расслабляется, полулунные клапаны аорты и легочного ствола закрываются, в предсердия поступает кровь: в левое — из легочных вен, в правое — из верхней и нижней полых вен. Возникает общая для миокарда всех камер сердца пауза — диастола. В это время кровь наполняет не только предсердия, но и желудочки: под действием силы тяжести крови открываются предсердно-желудочковые клапаны и она перемещается из предсердий в желудочки. Затем весь цикл повторяется. Продолжительность фазы общей диастолы0,4- 0,6 с.